外科学总论课件：12创伤概论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,*,Trauma,北医三院,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,创 伤,TRAUMA,创伤,一、定义及特点,二、类型及程度,三、病理及生理,四、并发症,五、创伤诊治,一、定义,定义,2.特点,3.原因,4.发生过程,创伤概念,机械性致伤因子作用于人体后造成的组织结构破坏和功能障碍,创伤,特点,突发、急骤、无法预测,多发创伤、复合伤的发生率高,病情复杂严重，治疗上涉及到多个科室,严重创伤的死亡率和致残率很高,创伤原因,交通工具：汽车、火车、飞机、等,坠落,机器伤：切割、挤压、碾挫,运动伤、生活伤,火器伤、刀伤,战争、自然灾害,创伤,发生过程,致伤因子：机械性外力,机理：动力性作用,结果：组织连续性破坏和功能障碍,创伤,一、定义及特点,二、,类型及程度,三、病理及生理,四、并发症,五、创伤诊治,二、创伤的分类,按致伤原因：锐器伤、钝性伤、切线动力伤,火器伤、冲击伤等,按部位：颅脑外伤、胸部外伤、,腹部外伤、四肢外伤等,。,按伤后皮肤粘膜完整性：,开放损伤、闭合损伤。,按伤情轻重：轻伤、重伤。造成呼吸 循环 意识 等重要功能障碍为重伤,（胸内、颅内、腹内）,创伤类型,依据部位及治疗特点,颅脑,-,神外,胸部,-,胸外,腹部,-,普外,盆腔,-,泌外,体表,-,烧伤,四肢,-,骨科,骨盆,-,骨科,脊柱,-,骨科,依据皮肤完整性,开放性损伤,皮肤破裂,Open injury,闭合性损伤,皮肤完整,Closed injury,创伤类型,依据严重程度,轻伤：,组织受损轻，局部影响为主,重伤：,胸、腹部损伤或颅内损伤；大面积 皮肤剥脱伤；脊柱骨折合并脊髓及神 经损伤；多发骨折；骨筋膜室综合征等,重度损伤除对局部组织及器官造成严重损毁外，常可伴随呼吸、循环及意识方面的障碍,创伤严重程度的判断及评价方法,判断依据：,创伤对组织、器官的损毁程度及对全身影响的大小,评价方法：,各种具针对性的分级及评分系统,GCS,AIS-ISS,ASIA,分级及评分意义：,a.,判断预后,b.,评估治疗方法,创伤,一、定义及特点,二、类型及程度,三、,病理及生理,四、并发症,五、创伤诊治,三、病 理 及 生 理,(,一,),、局部病理变化,:,创伤直接造成的组织破坏、功能障碍和创伤性炎症、细胞增生和组织修复过程。,(,二,),、全身反应：,是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激反应。,创伤性炎症,表现：,红、肿、热、痛；全身发热,原因：,细胞损伤、坏死，出血；充血、,血管通透性增加,渗出（血浆、,中性粒细胞、单核巨噬细胞）,机理：,损伤产物或细菌毒素,炎症介,质、细胞因子,缓激肽、补体 （,C3aC5a),、组织胺、,IL,时间：,3-5,天,创伤性炎症的意义,适度炎症反应有利于创伤修复,过度炎症反应阻碍修复,肿胀,血循环障碍,出血过多,血容量减少,神经内分泌变化,下丘脑,垂体前叶,肾上腺皮质,ACTH/ADH/GH,疼痛、紧张、,失血、失液,交感神经,肾上腺髓质,儿茶酚胺,失血,肾素,血管紧张素,醛固酮,创伤,胰高血糖素、甲状腺素,HR,心肌收缩力,心脑肺保持血供，,其余器官血供,肾小管回,吸收水分,尿,量,保,钠,排,钾,维,持,血,容,量,代谢变化,供能,AA,脂肪酸,消,耗,分,解,代,谢,儿茶酚胺,皮质激素,胰高血糖素,TNF,IL,免疫功能变化,严重创伤致免疫功能低下,中性粒细胞,巨噬细胞,儿茶,酚胺,淋巴,细胞,PGE,2,免疫,功能,感,染,皮质,激素,创伤修复,创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质充填、连接或替代缺损组织。理想的创伤修复是组织缺损由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。然而，人体各组织细胞固有的增生能力不同。因此，各种组织器官创伤后修复情况不一。若某些组织创伤后不能靠原来的细胞修复，则由其它性质的细胞来代替，常是成纤维细胞所排泌的细胞外基质代替。,组织修复过程：,纤维蛋白充填期受伤后伤口和组织裂隙先为血凝块充填，而后发生创伤性炎症时血管通透性增加，有纤维蛋白渗出附加其间。有人亦称此阶段为炎症反应期。,细胞增生期,创伤性炎症不久，即有新生的细胞在局部出现。组织受伤后，出血和凝血过程可释放血小板衍化生长因子（,PDGF,）、成纤维细胞生长因子（,FGF,）、转化生长因子（,TGF,）等在内的多种生长因子（,GF,）。它们趋化和刺激成纤维细胞、血管内皮细胞分裂、增殖。据研究发现，伤后6小时有成纤维细胞增生。伤后24-48小时有血管内皮细胞的增生,组织塑形期,新生组织并不一定都能适合于机体生理功能的需要，故自身要对其进行塑形，以适应其功能的需求。,影响伤口愈合的因素,1,全身因素,年龄因素,低血容量性休克和严重贫血。,全身疾患,a.糖尿病b.动脉粥样硬化。,细胞毒性药物和放射治疗。,类固醇抗炎药物。,2,局部因素,异物存留 首要因素。,伤口内坏死、失活组织和血凝块。,局部感染。,局部血液供应障碍。,局部固定不良。,伤口愈合的类型,1,.一期愈合（原发愈合）,(healing by first intention),是指组织缺损由原来性质的细胞来修复，以恢复原有的结构和功能。如上皮细胞修复皮肤粘膜、内皮细胞修复血管、成骨细胞修复骨骼，被修复组织处仅有少量纤维组织，愈合后功能良好。这是创伤后组织愈合的理想结果。,2.,二期愈合（瘢痕愈合）,(healing by second intention),指某些组织创伤不能靠原来性质的细胞修复，而由其它性质的细胞，即通过纤维组织增生来代替，故又称为“瘢痕愈合”。这类型的愈合虽然能够修复创伤，但形态和功能都不能完全复员，而且可能有瘢痕挛缩或增生，引起畸形。二期愈合常发生在切口对合不良、创面组织缺损、脓肿切开或感染的创口。,外科医师的作用就是尽量争取一期愈合，避免二期愈合。,创伤,一、定义及特点,二、类型及程度,三、病理及生理,四、,并发症,五、创伤诊治,四、并发症（,Complication,）,感染,破伤风,休克,失血性休克，感染性休克，神经源性休克,脂肪栓塞综合征,脂肪颗粒进入血流,肺、脑等栓塞 常见于长管状骨骨折,4.挤压综合征,持续压力肌肉组织缺血坏死,急性肾衰,(acute renal failure,ARF),脂肪栓塞综合征,暴风雪样改变,创伤,一、定义及特点,二、类型及程度,三、病理及生理,四、并发症,五、,创伤诊治,五、创伤诊治,诊断,病史,体格检查,辅助检查,治疗,院前急救,ATLS,病情评估,病史,伤因及伤情,：如交通事故、塌方、坠落、,刀枪伤等,受伤部位,：如足跟着地坠落伤,跟骨骨折,脊柱骨折,颅底骨折,既往史,高血压,心脏病,糖尿病,肝硬化,尿毒症,血液病,骨质疏松,肿瘤,强直性脊柱炎,用药史,皮质激素,细胞毒药物,体格检查,意识，呼吸，颈动脉搏动，血压,体格检查,头部,眼睛的检查：瞳孔、视力、结膜或眼底出血、穿通伤、晶体、眼球凹陷,颌面部骨折：影响气道时紧急处理,头颅,意识,(GCS),瞳孔,其它神经功能,鼻腔、外耳道,头皮,颈部与颈椎,头、面部创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。,颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折,颈部血管的损伤（超声、造影）,急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查,一侧上肢瘫痪可能是颈,N,根或臂丛,N,损伤,胸部,视：开放性气胸与连枷胸、血肿,触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折,听诊：肺，气胸，血胸。,注意心包填塞与张力性气胸的表现,X,线检查,注意：老年患者心、肺代偿功能差。儿童可能在没有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤,腹部,具体的诊断通常是困难的，关键是判断手术指征,腹部的体征随时间变化,诊断：诊断性穿刺，循环稳定时,CT,骨盆骨折可以合并大量的失血,腹膜后器官的损伤：十二指肠、胰腺、肾脏与输尿管等,腹部,腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）,移动性浊音,肝浊音界,肠鸣音,会阴、直肠、阴道,会阴区检查：挫伤、裂伤、血肿、尿道出血,直肠检查：出血、前列腺、直肠壁的完整性、扩约肌张力,阴道检查：出血、裂伤,注意：骨盆骨折、骑跨伤也可以导致女性病人的尿道损伤。,注意：,HCG,检查,骨骼、肌肉,四肢：畸形、触痛、运动功能,骨盆：髂骨、耻骨、会阴、阴囊淤斑提示骨盆骨折，体检要轻,肌腱、韧带损伤导致运动功能障碍,血管、神经的损伤,肢端血运差可能是筋膜综合征所致,注意：不检查患者的背部，不是完整的检查,伤口检查,形状,深度,出血情况,污染情况,有无异物,辅助检查,实验室检查,穿刺和导管检查,影像学检查,创伤检查注意事项,抢救第一，检查第二,爱伤观念,简捷,重点突出,注意隐匿损伤,动态观察,创伤治疗,一般处理：制动及体位：半卧位-呼吸、抬 高患肢-消肿、制动-减少疼痛、预防及治疗感染：TAT、抗菌素镇痛、镇静和心理治疗,闭合伤处理：,小范围软组织损伤处理：早期冷敷,骨折及脱位的处理腹腔及胸腔脏器损伤的 处理：多数需急诊手术,头部外伤的处理：脑震荡，脑挫伤-脱水,开放损伤的处理：,污染伤口的处理,感染伤口的处理 异物存留的处理：尽量取出；深部多者，保留观察,功能锻炼：早期功能练习，减少肌肉萎缩等。,伤口愈合分类：,甲级愈合：边缘对合良好，按期拆线。,乙级愈合：伤口渗出、液化、裂开，疤痕愈合。,丙级愈合：伤口感染、化脓，处理后愈合。,重症患者院前急救的内容,维持气道通常,抗休克与止血,简单包扎固定,迅速转运,记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情，止血带时间,ATLS,处理原则,抢救第一，检查其次,优先处理最危急患者生命的情况,不必因诊断不明确而延误有效的治疗,病史在首次评估与诊治中不是必需的,重大事故优先处理原则,在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理病情危重、多发创伤的患者,在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理耗时短、所需医疗人力与设备少的患者,特殊人群优先处理原则与成人相同,儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大,孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变,老人：生理功能的储备减少。存在,DM,，,CHF,，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史,危重症患者救治首次评估及治疗,A,：,jaw thrust,chin lift,清醒病人：鼻咽气道,昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开,B,：,治疗张力性气胸，给氧，监测,SaO,2,C,：,止血，建立静脉通路：,2,条,Ivs,化验：血型、配血、,HCG,治疗：,23L Ringer iv,无效则输血。同型血,vs O,型血。,一般不用血管活性药、激素、,NaHCO,3,、或持续晶体，必要时手术治疗。,首次评估中的辅助检查,ECG,：,心脏损伤时出现,HR,增快、房颤、室早、,ST,改变，,HR,减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致。,尿管：,监测肾脏灌注,胃管：,排空胃腔，避免误吸，观察出血。,首次评估中的辅助检查,监测：,RR,，,HR,，,BP,，,ABG,，,SaO,2,，尿量,X,线检查：,胸,AP,，骨盆,AP,，颈椎侧位，腰椎侧位。不应因妊娠回避必要的,X,线检查,损伤控制（,DCO,）,死亡三联症,：低体温（,T35,）,酸中毒,(PH7.12),凝血功能障碍,小结：,一、定义,二、创伤的原因及分类,多发伤、复合伤,三、创伤病理生理,四、并发症,:,感染、休克、脂肪栓塞综合征、挤压综合征,五、创伤的诊断、急救、治疗原则,