病理学课件：7 心血管 1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,心血管系统疾病,E-mail:Kong00,DISEASE OF THE,CARDIOVASCULAR SYSTEM,2,左心房,左心室,右心房,右心室,体循环,体循环,肺循环,3,第一节 动脉粥样硬化,(atherosclerosis,，,AS),AS,的概念,:,是一种与血脂异常及,血管壁成分改变有关的动脉疾病。,4,动脉硬化,(arteriosclerosis):,指动脉管壁增厚、失去弹性。,包括：动脉粥样硬化（俗称动脉硬化）,细小动脉硬化：见于高血压病,动脉中层钙化,最常见，,最具危害性。,少见，,主要见于老年人。,常与高血压病和糖尿病有关,5,2,、基本病变：大中动脉内膜脂质沉积内膜灶状,纤维化、粥样斑块形成动脉壁增厚、变硬、,管腔狭窄。,3,、发病年龄：中、老年人，,40,50,岁,。,大、中动脉,AS,概述：,1,、累及部位：,4,、并发症：包括缺血性心脏病，心肌梗死，中风，,四肢坏疽等,甘油三脂（,TG,）,160mg/dl,（,1.81mmol/L,）,6,一、病因和发病机制,（一）危险因素,1,、高脂血症：,总胆固醇（,TC,）,260mg/dl,（,6.76mmol/L,）,血脂,7,脂蛋白：,乳糜微粒,（,CM,chylomicron,）,极低密度脂蛋白（,VLDL,）,:LDL,低密度脂蛋白（,LDL,）：,OX-LDL,被巨噬细胞的清道夫,受体识别、摄取,AS,、,CHD,的,最佳判断指标,中等密度脂蛋白,高密度脂蛋白（,HDL,）：抗,LDL,8,高密度脂蛋白（,HDL,）：抗,LDL,*,逆向转运清除胆固醇，防止,AS,发生,*,抗,LDL,氧化，阻止,LDL,氧化，通过竞争性抑制,LDL,与,内皮细胞受体的结合减少其摄取,.,运动、适量饮酒可提高,HDL,水平,;,肥胖、吸烟降低,HDL,9,（,3,）高脂血症原因：摄入过多：动物脂肪。内源性合成过多：糖尿病、甲低、肾病综合症、家族性高胆固醇血症。,10,2.,高血压,:,血流的机械性压力和冲击作用,内皮损伤内膜对脂质的通透性,增加,脂蛋白渗入内膜,单核细,胞、,SMC,迁入内膜,1,）高血压治疗降低了,CHD,的发生率,2,）降压药物在降压的同时，降低了心血管,病的发生,3,）高血压病患者,AS,的发病早且重。,11,3.,吸烟：,*损伤血管内皮的舒张功能；,*,CO,内皮缺氧损伤；,*大量吸烟,LDL,易于氧化,;,*所含糖蛋白激活,VIII,及某些,致突变物,SMC,增生,12,4.,致继发性高脂血症的疾病,糖尿病、高胰岛素血症、甲状腺功能减退症,糖尿病：糖尿病患者血中,TG,和,VLDL,水平明显升高，,而,HDL,水平降低,与,AS,和,CHD,关系极为密切。,高血糖可致,LDL,氧化，有利于,LDL,促进血中,单核细胞迁入内膜而转为泡沫细胞。,高胰岛素血症,：促进动脉壁平滑肌增生，而且血中胰,岛素水平越高，而冠心病发病率和死亡率越高。,甲状腺功能减退和肾病综合症：引起高胆固醇血症，,使血中,LDL,明显增高。,13,5.,遗传因素,：,家族性高胆固醇血症,LDL,受体的基,因突变血浆,LDL,极度升高严重的动脉粥,样硬化，,20,岁前即可出现心肌梗死。,7.,代谢综合征,合并高血压以及葡萄糖和脂类代谢异常的综合征。,伴有,LDL,升高及,HDL,降低,6.,性别与年龄,（,1,）年龄：随年龄而增加,（,2,）性别：雌激素能改善血管内皮、降低胆固醇水平,14,（二）发病机制,1,、脂质渗入学说,胆固醇,/apoB,的比值,大、轻,LDL,中间密度,LDL,小、致密,LDL,易穿透动脉内膜，与动脉壁基质中的硫酸软骨,素蛋白多糖的亲和力强；易于被巨噬细胞清除；,抗氧化作用弱,致粥样硬化作用明显,15,3.,动脉,SMC,增殖或平滑肌致突变学说,类似于冠状动脉的肌性动脉较传导血管的弹性动脉含有更多的平滑肌，,中膜,SMC,的迁移和增生是,AS,的原因之一，所以平滑肌成分越多，则血管对粥样硬化性损伤的反应越活跃。,苯并芘等诱导剂可以诱导,SMC,迁移，增加脂质在病灶内的积聚，加速,AS,的发展,。,16,4.,慢性炎症学说,1,）炎症学说基本观点,AS,斑块病变性质符合慢性炎症病变。,AS,发病过程具有变质、渗出和增殖特点。,危险因素长时间反复作用于血管壁，通过炎性介质的分泌，炎性细胞的活化，促使动脉粥样硬化病变形成。,C-,反应蛋白是一个炎症介质，可刺激内皮细胞表达粘连分子；抑制内皮细胞产生,NO,；刺激巨噬细胞吞噬,LDL,；,增加内皮细胞产生血浆酶原激活剂抑制剂（,PAI-1,）；,激活血管紧张素,-1,受体，促进血管平滑肌增殖。,17,5.,单核巨噬细胞作用学说,高胆固醇血症增加单核细胞对动脉内皮细胞的粘附力，促进其迁移；,迁入后，单核细胞转化为有清道夫样作用巨噬细胞,泡沫细胞,；,分泌氧化代谢产物，如,ox-LDL,；,分泌生长调节因子，刺激,SMC,的迁移与增殖。,单核细胞,巨噬细胞,巨噬细胞源性泡沫细胞,18,19,20,正常动脉壁,内皮细胞,血管平滑肌细胞,2.,内皮损伤学说：,21,动脉粥样硬化形成,脂质,脂质聚积在内,膜,间隙与内皮细胞受损或功能异常有关,机械性危害、,LDL,高胆固醇血症、,吸烟,毒素、病毒,22,脂质,损伤,的内皮细胞,分泌生长因子，,吸引单核细胞,聚集、粘附内皮，并迁入内皮下间隙，摄入脂质。,动脉粥样硬化形成,单核细胞趋化蛋白,1,血小板源性生长因子,转化生长因子,23,脂质,单核细胞移入内膜变成巨噬细胞，摄取脂质,形成泡沫细胞,动脉粥样硬化形成,24,由活化的巨噬细胞产生的细胞因子和生长因子促使平滑肌细胞移入内膜,。,动脉粥样硬化形成,移行的平滑肌细胞由,收缩型变为修复型,产生,ECM,-,胶原蛋白,25,纤维帽,(,平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞,(,修复型),中层平滑肌细胞,(,收缩型),平滑肌增生迁移形成纤维帽,。,ox-LDL,等的细胞毒作用,泡沫细胞坏死、崩解,脂质池及胆固醇等,形成粥样斑块。,动脉粥样硬化形成,26,二,.,病理变化：,大、中,A(,主,A,、冠状,A,、脑,A,、肾,A,、四肢,A),基本病变,脂纹,-,(Fatty Streak),纤维斑块,-(Fibrous plaque),粥样斑块,-(Atheromatous plaque),复合性病变,-(Complicated lesions),27,1.,脂纹,(fatty Streak),：,最早病变,（,1,）大体：黄色点状、条纹状，,1,2mm,，平坦或微隆起。多见于主动脉后壁和动脉分支开口部位。,青春期前的脂质条纹大多能逆转消退。,28,动脉粥样硬化形成模式图（引自,Robbins Basic Pathology,2003,）,Foam cells,29,（,2,）光镜下：,泡沫细胞：大，圆或椭圆，胞浆内多量小空泡,30,2.,纤维斑块,(fibrous plaque),：,（,1,）大体：浅黄灰黄色瓷白色斑块蜡滴状，,0.3-1.5CM;,（,2,）镜下：,表层,-,纤维帽（,SMC,、胶原纤维、蛋白多糖），,玻璃样变,深部,-,数量不等的泡沫细胞、,SMC,、细胞外基质,和淋巴细胞,31,32,纤维斑块早期,33,纤维斑块,3.,粥样斑块,(atheromatous plaque);,亦称粥瘤,(atheroma),（,1,）大体：,灰黄色斑块，隆起,表面：瓷白（纤维帽）,深部：黄色粥糜样物,36,粥样斑块,或,粥肿,37,动脉粥样硬化之粥样斑块,38,（,2,）镜下,:,内膜：,表面,玻璃样变的胶原纤维,(,纤维帽）；,深部,无定形坏死物质细胞外脂质（胆固醇结晶,等）、钙化、肉芽组织、外周少许泡沫细胞、,淋巴细胞。,中膜：,SMC,萎缩,+,斑块压迫,+,弹力纤维破坏变薄,外膜：,新生,Cap,不同程度,CT,浸润。,39,40,41,4.,复合性病变,-(Complicated lesions),：,（,1,）斑块内出血,（,2,）斑块破裂,（,3,）血栓形成,（,4,）钙化,（,5,）动脉瘤形成,（,6,）血管腔狭窄,42,冠状动脉粥样硬化伴出血,(,Hemorrhage),43,44,冠状动脉粥样硬化,45,冠状动脉血栓形成后再通,可以看到两个狭窄的通道,.,46,严重的冠状动脉粥样硬化,右下蓝色污斑即为钙化灶,47,48,囊状 梭形 蜿蜒状 舟状 夹层 假性,夹层动脉瘤横断面（,Prof.Orr,提供）,动脉瘤的类型,49,动脉分支的上方有个大动脉粥样硬化形成的动脉瘤。,当这种动脉瘤达到,6-7cm,时就很容易破裂。体格检查可在腹部查到搏动的肿块。,继发病变,成因,后果,斑块内出血,斑块内新生血管破裂,动脉管腔阻塞程度加重,甚至急性供血中断,斑块破裂,斑块表面纤维帽破裂,形成粥瘤溃疡；,胆固醇栓子引起栓塞,血栓形成,斑块表面纤维帽破裂，,暴露内皮下胶原,阻塞血管管腔，引起,梗死；脱落形成栓塞,钙化,钙盐沉积于坏死物中,动脉壁变硬、变脆,动脉瘤形成,中膜萎缩,弹性下降,在管内,压力作用下发生病理性膨出,破裂造成致命大出血,血管腔狭窄,中等动脉因斑块阻塞而致,狭窄,供血区域血量下降，相应,器官发生缺血性病变,51,（二）主要动脉的病变,1.,主动脉粥样硬化：,*,主动脉瘤形成,破裂,大出血致命,（,1,）后壁和分支开口处,（,2,）,腹主,胸主主弓升主动脉,（,3,）管径大、血流急不易发生血流障碍及血栓,（,4,）溃疡、瘤,52,主动脉动脉粥样硬化,53,胸主动脉附壁血栓,54,3.,颈动脉、脑动脉粥样硬化：,40,岁以上出现,（,1,）常见部位：颈内动脉起始部、基底动脉、,大脑中动脉、,Willis,环,（,2,）继发改变,脑萎缩,脑梗死（软化）,小瘤：,Willis,环多见，,P,突然升高时 脑出血,脑梗死以秒计算预后,脑出血以分钟计算预后,55,脑动脉硬化致脑萎缩,56,脑 软 化,57,脑 出 血,58,Willis,环已被切开，可以,看见,3,个颅底小动脉瘤。,59,4.,肾粥样硬化,肾开口处或主干近侧端,管腔狭窄，肾组织缺血,合并血栓，造成梗死,梗死机化，遗留大瘢痕,动脉粥样硬,化性固缩肾,60,5.,四肢动脉粥样硬化：,下肢上肢；,动脉狭窄，供血不足,致间歇性跛行，,甚至发生坏疽,6.,肠系膜动脉粥样硬化,61,2.,冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病,62,好发年龄及性别：,35-55,岁发展快，男女，,60,岁后男女无明显差异。,发生机理,：,因冠状动脉靠近心壁，承受最大收缩压,撞击，血管树受血管形状影响，有多次,方向改变，承受较大剪应力，易于发生,AS.,（,1,）,冠状粥样硬化症,（,coronary atherosclerosis),63,好发部位：,以左冠状动脉前降支最多，,其余依次为,右主干，左主干或左旋支、后降支。,病变特点：,近侧段，分支开口处,心壁侧，偏心位，,半月形，易并发血栓。,64,65,动脉粥样硬化之粥样斑块,66,冠状动脉粥样硬化,67,四级狭窄,(,级,),：,I,级,25%,以下,II,级,26-50%,III,级,51-75%,IV,级,76%,以上,正常,68,血管造影后多层螺旋,CT,显示冠状面的冠状动脉主干。绿色线条为左冠状动脉前降支,表现出不规则的狭窄，是由冠状动脉粥样硬化所导致的。可考虑冠脉搭桥术。,69,严重冠状动脉狭窄者需进行择期搭桥手术,-coronary artery bypass grafting,（,CABG,）,；,70,冠状动脉疾病介入治疗,71,经皮冠状动脉腔内成形术,（,PTCA/Stent,）,支架,支架的操作 开伞,72,球囊扩张支架植入,术后狭窄消失,左冠状动脉前降支,近端,95,狭窄,73,（,2,）冠状动脉粥样硬化性心脏病,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD,74,概念,：,指冠状动脉狭窄所致心肌缺血而引起的心脏病,（缺血性心脏病）,-,冠状动脉性心脏病,广义,(coronary heart disease,CHD,),由于冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血、缺氧的,机能性和（或）器质性病变称为冠心病,狭义,(Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD,),75,CHD,时心肌缺血缺氧的原因：,1,、冠状动脉供血不足。,2,、心肌耗氧量剧增而冠状动脉相对供血不足。,76,1,、概念：心肌急剧的暂时性缺血、缺氧而引起的,临床综合征。,（一）,心绞痛,（,angina pectoris),CHD,的主要临床表现,77,2,、,原因：,(1),情绪激动、过度劳累等心机耗氧量骤增供给,(2),寒冷刺激等冠状动脉痉挛,(3),心动过速冠状动脉灌注不足,(4),饱食后血液重新分配,78,3.,表现：,阵发性的胸骨后疼痛或压迫感，疼痛可放射至心前区及左臂等处，每次发作持续数分钟，休息或用硝酸甘油可缓解。,79,4,、,机制：,缺,2,性代谢产物 刺激心局部的交感神经,未梢 胸,1-5,交感节及脊髓 大脑。,80,5,、类型：,（,1,）稳定性心绞痛,（,stable angina pectoris),：,轻型心绞痛，仅在重体力活动时发作。,（,2,）不稳定性心绞痛,（,instable angina pectoris),：,可在负荷或休息时发作，,发作强度和频度逐渐增加。粥样斑块破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛,（,3,）变异型心绞痛,（,variant angina pectoris,）：,多无明显诱因，休息或梦醒时发作。,81,82,稳定型心绞痛发作时,ECG,V,4,、,V,5,、,V,6,和,、,、,aVF,导联,ST,段呈水平型,下移,0.1mV,83,运动负荷心电图,禁忌症：,不稳定型心绞,急性心肌梗死,明显心力衰竭,严重心律失常,血压控制不佳者,急性疾病者,.,84,运动负荷心电图结果,85,ST,段抬高的不稳定型心绞痛,V4,、,V5,、,V6,和,、,、,aVF,导联,ST,段弓背向上抬高,86,动态心电图,Holter,监测,1,、记录系统：导联线，记录器,2,、回放分析系统：计算机系统，心电分析软件,87,4,、,心绞痛严重度的分级,(,加拿大心血管病学会分类法,),一级：一般体力活动,(,如步行和登楼,),不受限，仅在强、,快、长时间劳力时发生心绞痛,二级：一般体力活动轻度受限，快速、饭后、寒冷或,刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼，,步行两个街区以上，登楼一层以上和爬山。均,引起心绞痛。,三级：一般体力活动明显受限。步行,1-2,个街区，登楼,一层引起心绞痛。,四级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。,88,掌握动脉粥样硬化的概念、基本病变；掌握主动脉、冠状动脉粥样硬化的病变特点；掌握冠心病及心绞痛的概念；,2.,理解动脉粥样硬化的发病机制；,3.,了解动脉粥样硬化危险因素。,课后思考题,动脉粥样硬化各期的主要病理变化？,小 结,89,Thanks Thanks Thanks Thanks,Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks,Thanks,Thanks!,