病理学教学课件：08消化系统疾病.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,第八章,消化系统疾病,Chapter 8 Diseases of Digestive System,吕世军教授简介,吕世军，男，,1961,年,11,月生，教授，医学博士，,硕士研究生导师，病理学研究室副主任，山东省临床重点专科病理学学科带头人，潍坊市医疗事故鉴定专家库成员。,1983,年毕业于昌潍医学院，获学士学位，留校到病理学教研室任教，,1991,年毕业于天津医科大学，获硕士学位。,2006,年毕业于华中科技大学，获博士学位。,2001,年在上海外国语大学培训英语半年。,2002,年由教育部选派，国家留学基金委资助赴加拿大留学,1,年。,1995,年被评为院级、省级中青年学术骨干学科带头人培养对象，,2004,年被评为院级拔尖人才。,主要从事管理及病理学教学、科研、临床病理诊断会诊等工作。讲授硕士研究生,肿瘤病理学,、,病理学实验技术,，本科、专科生,病理学,，留学生,Basic Pathology,课程。,联系方式：,sjlu,概述,(Introduction),口腔,消化管：咽、食管、胃、小肠、大肠,消化腺：唾液腺、胰腺,肝与胆道（胆囊与胆管）,消化系统的组成,疾 病 分 类,炎症性疾病,自身消化性疾病,肿瘤,其他,Anatomy of the stomach,Corpus,胃体,Cardia,贲门,Antrum,胃窦,Pylorus,幽门,Fundus,胃底,Histology of the stomach,muscularis,mucosae,粘膜肌层,serosa,浆膜,muscularis,肌层,submucosa,粘膜下层,mucosa,粘膜层,诊断手段及分类基础,内窥镜（纤维胃镜）：,活体组织检查,血液学：,自身免疫指标、胃泌素等检查,胃液分析：,胃酸分泌功能等,X,线检查,:,钡餐透视,第一节 食管的炎症、狭窄与扩张,一、食管的炎症,（一）急性食管炎,1,、单纯性卡他性炎,2,、化脓性炎,3,、坏死性食管炎,（二）慢性食管炎,单纯性、反流性、,Barrett,食管,二、食管狭窄、扩张,（一）食管狭窄,原因：化学药品腐蚀、肿瘤阻塞或压迫,（二）食管扩张,1,、原发性 （,1,）先天性广泛性,（,2,）限局性扩张 憩室,2,、继发性,（三）贲门迟缓不能 狭窄,神经节细胞病变,第二节 胃 炎,Section 2 Gastritis,急性胃炎,Acute gastritis,急性刺激性胃炎（单纯性胃炎）,急性出血性胃炎,腐蚀性胃炎,急性感染性胃炎,慢性胃炎,Chronic gastritis,慢性浅表性胃炎,慢性萎缩性胃炎,慢性肥厚性胃炎,疣状胃炎,Gastritis,胃粘膜的急性炎症，起病急剧,病因清楚,：暴饮暴食、酗酒、吸烟,化学药品,(,水杨酸、皮质激素,),腐蚀性化学剂（强酸、强碱）,系统性感染（败血症、脓毒血症）,一 急性胃炎,Acute gastritis,Gastritis,acute gastritis,病 理 变 化,胃粘膜红肿、糜烂、局灶出血、黏液附着,胃粘膜表面上皮和小凹上皮局部坏死,中性粒细胞,浸润为主,acute gastritis,由于胃粘膜的慢性炎症导致胃粘膜上皮和腺体,变性,、,坏死,、,萎缩,及,上皮化生,。,慢性浅表性胃炎,慢性萎缩性胃炎,慢性肥厚性胃炎,疣状胃炎,二 慢性胃炎,chronic gastritis,Gastritis,多种有害因子作用于胃粘膜的结果，病因未明。,1,幽门螺杆菌感染,(Helicobacter pylori,Hp),2,长期慢性刺激：暴饮暴食、酗酒、抽烟、化学药品,(,水杨酸类等,),3,十二指肠液反流对胃黏膜屏障的破坏,4,自身免疫性损伤：慢性胃炎的,10%,自身抗体：,PCA(,胃壁细胞微粒体抗体,),IFA(,壁细胞内的内因子抗体,),（一）病因和发病机制,chronic gastritis,（二）类型及病理变化,1,、慢性浅表性胃炎,2,慢性萎缩性胃炎,3,慢性肥厚性胃炎,4,疣状胃炎,chronic gastritis,1,慢性浅表性胃炎,chronic superficial gastritis,肉眼观察：,黏膜充血、水肿、淡红色，点状出血和浅表糜烂,镜下变化：,病变位于黏膜浅层，淋巴 细胞、浆细胞浸润，粘膜充血、水肿。,结局：,大多痊愈,中度慢性浅表性胃炎,chronic gastritis,病因复杂，根据发病是否,与自身免疫有关伴恶性贫血分二型,A,型，,病变位于胃体和胃底，与自身免疫有关伴恶性贫血，血抗壁细胞抗体和内因子抗体阳性,B,型，,病变位于胃窦部，我国主要,B,型,肉眼观察：,黏膜灰、薄、皱襞消失,镜下观察：,(1),胃粘膜变薄，腺体萎缩；,(2),固有膜炎细胞浸润，淋巴滤泡形成；,(3),胃粘膜可见纤维组织增生,(4),腺体或上皮的化生。,chronic gastritis,2,慢性萎缩性胃炎,chronic atrophic gastritis,胃粘膜萎缩，腺体减少甚至消失：,胃体腺主要是,壁细胞,(,胃酸,),和,主细胞,(,胃蛋白酶,),的丧失,胃窦腺主要是,粘液腺,(,中性粘液和胃泌素,),的,丧失。,轻度,：萎缩腺体的数目不超过原有腺体的,1/3,中度,：萎缩腺体不超过原有腺体的,2/3,粘膜结构紊乱,重度,：萎缩腺体占,2/3,以上，甚至完全消失,。,chronic gastritis,上皮化生,：来源于粘膜浅层的,腺颈,部,未分化,细胞,肠上皮化生,(intestinal metaplasia):,由吸收细胞、杯状细胞、潘氏细胞增生,取代,了胃粘膜上皮,肠上皮化生,完全化生,:,吸收细胞、杯状细胞、潘氏细胞增生,不完全化生,:,杯状细胞,大肠型不完全化生：氧乙酰化唾液酸阳性,与肠型胃癌有关,小肠型不完全化生,;,氧乙酰化唾液酸阴性,假幽门腺化生,：由粘液分泌细胞,取代,了胃体腺,腺体增生,：甚至异型增生（与癌发生关系密切）,chronic gastritis,中度萎缩性胃炎伴肠上皮化生,chronic gastritis,chronic gastritis,慢性萎缩性胃炎,，,AB/PAS,染色：,胃腺上皮,-,紫红色,肠上皮化生,-,蓝色,chronic gastritis,Chronic atrophic gastritis is associated with autoantibodies that block or bind intrinsic factor.Another type of autoantibody demonstrated here is anti-parietal cell antibody.,临床病理联系：,消化不良，食欲不佳，上腹不适，出现 异常增生，可能导致癌变。,A,型，易发生恶性贫血。,3,慢性肥厚性胃炎,chronic hypertrophic gastritis,位于胃底及胃体，粘膜增厚 皱襞肥大，呈脑回状。腺体肥大，粘液分泌细胞数量增加；炎细胞浸润,4,疣状胃炎,gastritis verrucosa,位于胃窦部胃粘膜表面有多结节、痘疹状突起的一种慢性胃炎。结节直径,0.5-1.0cm,，中心凹陷，有糜烂及炎细胞浸润，或伴有不典型增生。,第三节 消化性溃疡病,概述：,消化性溃疡病,peptic ulcer Disease,是以胃或十二指肠黏膜形成慢性溃疡为特征,发病率,5%,左右，,20,50,岁多见，男：女为,2-4:1,周期性反复发作，可自愈。,临床表现为周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等,Section 3 Peptic ulcer disease,(,一）病因和发病机制,1.,幽门螺旋杆菌感染；,2.,黏膜屏障破坏，黏膜抗消化能力减低；,3.,胃夜消化作用；,4.,神经内分泌功能失调；,5.,遗传因素。,peptic ulcer disease,HP,特征,：,G(-),杆菌，,S,形，长,2.5-4,m,宽,0.5-1.0,m,2-6,条鞭毛,微需氧菌，,37,pH7.0,7.2,流行病学,：粪,口，或口,口传播。,自然人群中的感染率,随年龄增长而上升,HP,感染,自愈率,接近零。,HP,幽门螺杆菌,HP,幽门螺杆菌,W-S,染色,HP,在各种胃病中的检出率,慢性胃炎,53%,95%,胃溃疡病,60%,100%,，平均,84%,十二指肠溃疡,90%,100%,，平均,95%,胃癌,43%,78%,胃淋巴瘤（尤其是,MALT,）,90%,以上,HP,诺贝尔奖委员会在授奖词中说，由于巴里,马歇尔和罗宾,沃伦,1982,年的发现，使得原本慢性的、经常无药可救的胃溃疡变成了只需抗生素和一些其他药物短期就可治愈的疾病。,HP,致 病 机 理,定植,(colonization),于胃粘膜上皮表面和胃粘液的底层,HP,损害胃粘膜屏障,：,H,反向弥散,细胞毒素,：空泡毒素,(Vac)A,、,空泡形成相关蛋白,(Cag)A,尿素酶,：氨降低粘蛋白含量，毒性作用,胃泌素,关联假说：促进,G,细胞增生，增加胃泌素释放，使胃酸分泌和胃蛋白酶活性增加。,HP,炎症反应,：直接刺激免疫细胞，直接,刺激胃粘膜上皮产生细胞因子。,诊 断 方 法,尿素酶实验,:(,酚红,+,尿素,)+HP=,粉红颜色,组织学,(Warthin-Starry,银染色,),、,细菌培养、,PCR,14C-,尿素,(,或,15N-,尿素,),呼吸试验,血清学检查,HP,2,胃酸的,自我消化,作用：胃液中的胃酸和胃蛋白酶消化自身组织，是溃疡形成的直接原因。,3,黏膜的抗消化能力降低,正常屏障：被覆上皮，粘液层,(0.25,0.5mm),，,HCO,3,-,屏障破坏,：,胃粘膜糜烂，胃酸的逆向扩散,peptic ulcer disease,HCl,H,+,H,+,粘液层,HCO,3,-,HCO,3,-,pH2,pH7,500,m,胃粘液,-,碳酸氢盐屏障模式图,4,神 经 内 分 泌 失 调,精神因素,（紧张、忧虑、激动等）引起皮层功能紊乱,皮层下中枢功能紊乱,迷走神经功能失调 下丘垂体肾上腺轴功能失调,兴奋性增高 兴奋性降低 皮质激素分泌增加,神经支,血管,胃蠕动,食物 促进,配作用,痉挛,减慢 滞留,胃泌素 缺血、胃泌素 胃蛋白酶,分泌增加 抵抗力下降 分泌增加,HCl,增加,（脑相）（胃相）,十二指肠溃疡 胃溃疡,peptic ulcer disease,5,遗传因素：,家族,高发趋势,患者,20%,50%,有家族史，其子女发病 率为一般人群的,2,3,倍。,O,型血者发病率为其他血型者,1.5,2,倍。,peptic ulcer disease,肉眼观：,部位：,胃小弯侧窦部，十二指肠球部。,大小：,胃溃疡直径小于,2cm,，十二指肠溃疡小于,1cm,。,特征：,边缘整齐，状如刀切，单个溃疡，底部平坦。边缘粘膜绕溃疡呈放射状，深浅不一。,（二）病 理 变 化,peptic ulcer disease,peptic ulcer disease,光镜,：溃疡底部由,四层结构,组成：,炎性渗出,：白细胞、纤维素等,坏死组织,肉芽组织,瘢痕组织,：增殖性小动脉炎,神经纤维小球状增生,溃疡边粘膜炎症,peptic ulcer disease,peptic ulcer disease,胃溃疡病,（三）结局和合并症,愈合,：肉芽组织填充，周围黏膜上皮覆盖。,出血,：,hemorrhage,约,1/3,，大便潜血或呕血、黑便,穿孔,：,perforation,约,5%,，多见于十二指肠前壁溃疡,引起急性弥漫性腹膜炎或慢性局限性腹膜炎,幽门狭窄,：,pyloric stenosis,约,3%,。,水肿、痉挛、瘢痕收缩使幽门狭窄。,癌变,：,1%,以下，见于胃溃疡病。,peptic ulcer disease,（四）,临床病理联系：,(,1),上腹部疼痛；,(2),疼痛时间；,(3),嗳气等其它症状；,(4)X,光钡餐可见钡的龛影。,病例：,男性患者，,26,岁。,主诉：,上腹部剧烈疼痛,2,小时入院，以往有上腹痛病史,5,年余。,查体：,痛苦面容，板状腹，压痛、反跳痛明显，,X,光腹透，见膈下有透光区。,诊断：,-,。,1.,溃疡病有哪些病理变化？,2.,临床表现及并发症？,3.,什么原因引起溃疡病？,思考题,胃与十二指肠溃疡病的病变及并发症有哪些,?,为什么慢性溃疡病不易愈合,?,appendicitis,第四节 阑 尾 炎,阑尾腔,阻塞,：粪石、异物、寄生虫、痉挛等,引起，导致分泌物潴留和血管,受压、阻塞、缺血，粘膜损伤,脱落甚至管壁坏死。,细 菌,感 染,：大肠杆菌、肠球菌、链球菌等,病因和发病机制,appendicitis,病理改变及分型,appendicitis,急性阑尾炎,急性单纯性阑尾炎,急性蜂窝织炎性阑尾炎,急性坏疽性阑尾炎,慢性阑尾炎,光镜,：阑尾壁,各层,皆有大量,中性白细胞,浸润，浆膜及 系膜有中性白细胞、纤维素渗出,-,阑尾周围炎,及,局限性腹膜炎,化脓性栓塞性小血管炎,肉眼,：阑尾显著肿胀，重度充血，表面脓性分泌物,覆盖，腔内脓汁或出血,临床,：定位较明确的右下腹痛，毒血症,急性蜂窝织炎性阑尾炎,acute phlegmonous appendicitis,acute appendicitis,急性蜂窝织炎性阑尾炎,acute appendicitis,急性蜂窝织炎性阑尾炎：化脓性栓塞性小血管炎,acute appendicitis,病变过程,：阑尾壁坏死继发腐败菌感染。,肉眼,：坏疽的阑尾呈黑色或暗红色，,常合并穿孔。,急性坏疽性阑尾炎,acute gangrenous appendicitis,acute appendicitis,结局及合并症,穿孔：急性弥漫性,腹膜炎,或,阑尾周围脓肿,肝脓肿,粘液囊肿（,mucocele,）：,近端阻塞，远端由于分泌物潴留而形成,acute appendicitis,第五节 非特异性肠炎,(,一,)Crohn,病,主要累及消化道的全身疾病，以回肠末端为主，其次为结肠、近端回肠、空肠。,临床表现：,腹痛、腹泻、腹部包块、肠溃疡穿孔、肠瘘、肠梗阻等。,病理变化：,肉眼观：,1,、肠管节段性狭窄，病变肠管壁厚，粘膜水肿，呈铺路石样,2,、裂隙状溃疡 穿孔或肠瘘,3,、肠粘连形成腹块。,镜下观：,1,、溃疡表面坏死及渗出物；,2,、肠壁全层慢性炎，粘膜下高度水肿；,3,、肉芽肿形成。,病因及发病机制：,免疫异常，血中有抗结肠抗体等。,Crohn disesase,Theintestinalwallis,rubberyandthick,Cobblestone appearance,A deep fissure extending into the muscle wall,a second,shallow ulcer(up right).,At high magnification the granulomatous nature of the inflammation of Crohns disease is demonstrated here with epithelioid cells,giant cells,and many lymphocytes.Special stains for organisms are negative.,(,二,),慢性溃疡性结肠炎,侵犯结肠各段，偶见于回肠。,病理变化：,早期：,粘膜隐窝有小脓肿 渐扩大 坏死脱落形成溃疡,中期：,溃疡扩大，融合 大溃疡，溃疡边缘粘膜假息肉样。,晚期：,溃疡穿孔，腹膜炎、粘连。,镜下：,溃疡，炎症，假息肉，上皮不典型增生，纤维化,Ulcerativecolitis,Microscopically,the inflammation of ulcerative colitis is confined primarily to the mucosa.Here,the mucosa is eroded by an ulcer that undermines surrounding mucosa.,第六节 病毒性肝炎,Section 6 viral hepatitis,由肝炎病毒引起以肝实质细胞变性，坏死为主要病变常见传染病,病原体和传播途径：,肝炎病毒,(,hepatitis virus,),目前已发现至少六种病毒,（一）病因和发病机制,viral hepatitis,肝 炎 病毒 命名 传染 常见 肝硬 肝 及病毒 核酸 时间 方式 病型 变 癌,甲型肝炎,HAV RNA 1973,消化道,2,7,周 急性肝炎 无 无,乙型肝炎,HBV DNA 1963,非消化道,8,26,周 急、慢,5%,10%,有,丙型肝炎,HCV RNA 1989,非消化道,7,8,周 急、慢 ,50%,有,丁型肝炎,HDV RNA 1986,非消化道,4,7,周 急、慢 ,5%,，,80%,有,戊型肝炎,HEV RNA 1990,消化道,2,9,周 急 无 无,HAV:,粪口传播，自限性肝炎，短期内即恢复正常。,HBV:,经血传播为主，经口传播为次，生活中的密切接触是重要的传播方式，,患者血液、唾液、胆汁、乳汁、尿、精液内均含有病毒。,HCV,：经血传播，多隐匿起病，转变为肝纤维化及肝癌的机会多。,HDV,：,D,是缺陷病毒，常与,B,型病毒共同感染引起急性和亚急性肝坏死，主要经,血传播，乙型肝炎病毒携带者为易感人群。,HEV,：粪口传播（水污染）。,viral hepatitis,潜伏期,发 病 机 制,肝细胞损伤机制,(HBV,为例,),Dane,颗粒：直径,42mm,HBsAg:D20mm,有抗原性，无感染性,HBcAg:D28mm,，有抗原性，有感染性,HBeAg,：活动性的标志。,T,细胞介导的细胞免疫反应是引起肝细胞损伤的,主要因素，,靶抗原主要是,HBsAg,、,HBcAg,和肝细胞膜脂蛋白。,viral hepatitis,发 病 机 制,HBV,通过细胞免疫引起病变。,HBV-,肝细胞,DNA,复制,血液,致敏,TC,释放淋巴因子,-,攻击有抗原的肝细胞。,1,）免疫功能正常,2,）免疫功能过强,3,）免疫功能不足,4,）免疫功能耐受或缺陷,viral hepatitis,（二）基本病理变化,肝细胞的,变性 坏死,为主,不同程度的,炎症细胞,浸润,肝细胞,再生,和纤维组织,增生,viral hepatitis,（,1,）,肝细胞变性,A,细胞水肿：肿大、胞浆疏松呈网状,气球样变,(ballooning degeneration),：,进一步肿大呈圆形，胞浆几乎透明,电镜,：,ER,扩张、囊泡化、核蛋白体，,MC,肿胀，嵴断裂,B,嗜酸性变,:,胞浆水分脱失、浓缩，嗜酸性增强,(2),肝细胞坏死,A,溶解坏死,(lytic necrosis),：,由气球样变发展而来。,B,嗜酸性坏死：胞浆皱缩，核消失，呈均一浓染的圆形小体。,1,、,肝细胞变性坏死,viral hepatitis,A,点状坏死,(spotty necrosis):,1,几个肝细胞坏死，伴炎细胞浸润,B,碎片状坏死,(piecemeal necrosis):,肝小叶周边界板处的肝细胞呈灶状坏死。,C,桥接坏死,(bridging necrosis),：,肝小叶中央静脉与汇管区之间或两个中央静脉之间出现的带状肝细胞坏死。,D,大片坏死,(massive necrosis),：,几乎全小叶肝细胞均发生坏死，仅有小叶周边少量肝细胞残存。,(3),肝细胞坏死的程度和范围,viral hepatitis,点灶状坏死,Viral hepatitis leads to liver cell destruction.A mononuclear inflammatory cell infiltrate extends from portal areas and disrupts the limiting plate of hepatocytes which are undergoing necrosis,the so-called,piecemeal necrosis of chronic active hepatitis.,界板的坏死和桥接坏死,viral hepatitis,Bridging necrosis,CAH,2,炎 症 细 胞 浸 润,汇管区,及,小叶内,程度不等的炎细胞浸润，,淋巴、单核细胞为主,，少量中性、浆细胞。,viral hepatitis,炎细胞浸润,3,肝细胞再生,再生肝细胞体积大，核大深染双核、胞浆嗜碱性。,4,间质增生和小胆管增生,间质增生：,（,1,）,Kupffer,细胞增生：,肝内单核吞噬细胞系统的反应。,(2),间叶细胞及成纤维胞的增生；,汇管区及坏死区内。,viral hepatitis,（三）临床病理类型,病原学：感染病毒类型,病理学：肝细胞,变性坏死,的程度，,纤维组织,增生,的程度，,网状支架及界板,破坏,的程度,临 床：发病缓急和病情轻重,viral hepatitis,普通型病毒肝炎,1,急性普通型肝炎,病理变化：,肉眼：肝脏肿大，质软，表面光滑,镜下：,(1),以弥漫性肝细胞气球样变为主,+,单个肝细 胞嗜酸性变及嗜酸小体,+,肝细胞点状坏死；,(2),小叶内及汇管区炎细胞浸润；,(3),枯氏细胞增生和肝细胞的再生。,(4),淤胆,viral hepatitis,急性普通型肝炎,viral hepatitis,The yellowish-green accumulations of pigment seen here are bile.Most often this is due to extrahepatic biliary tract obstruction.However,bile may also accumulate in liver(called cholestasis)when there is hepatocyte injury.,临床病理联系：,(1),发病早期可有发热；,(2),肝脏体积增大，肝区疼痛；,(3),转氨酶升高；,(4),黄疸。,结局：,多数预后良好,viral hepatitis,2,慢性普通型肝炎,(1),轻度慢性肝炎：,点状坏死；,轻度碎片状坏死；,汇管区炎细胞浸润，纤维组织增生；,肝小叶结构完整,viral hepatitis,(2),中度慢性肝炎：,A,、碎片样坏死及桥接坏死；,B,、,肝小叶结构大部分保存，汇管区扩大，纤维组织和小胆管增生，有较多的淋巴细胞和浆细胞浸润，汇管区境界不清。,C,、,枯氏细胞增生，肝细胞呈结节状或腺泡样增生。,viral hepatitis,(3),重度慢性肝炎：,重度碎片状坏死及大范围桥接坏死；纤维间隔及肝细胞再生结节。,viral hepatitis,毛玻璃样肝细胞,(ground glass hepatocytes):HbsAg,viral hepatitis,viral hepatitis,viral hepatitis,重型病毒性肝炎,1,急性重型肝炎,Acute fulminant hepatitis,又称,暴发型肝炎,。起病急，病变发展迅猛、剧烈，病死率高。,viral hepatitis,病理变化,;,肉眼,：,急性黄色,(,红色,),肝萎缩：体积显著缩小，重,量减轻仅,600,800g,质地软，表面皱缩；切,面呈黄褐色，充血出血。,镜下,：,肝细胞大片坏死，仅小叶周围残存少量变性,肝细胞，,Kupffer,细胞增生活跃，淋巴细胞、,巨噬细胞为主的炎细胞浸润，小叶网状,支架,数日后塌陷，增生及再生均不明显。,acute fulminant hepatitis,急性重型肝炎,临床病理联系：,严重,肝功能障碍,：,GPT800,1100,黄疸,出血倾向，肝性肾病，肝性脑病，,DIC,结局,：,多在两周内死亡（肝昏迷、肾功能衰,竭、消化道出血）,转变成,亚急性重型肝炎,或,慢性肝炎,acute fulminant hepatitis,2,亚急性重型肝炎,Subacute fulminant hepatitis,病程,1,数月，由急性重型迁延,而来或从开始即为亚急性过程，也可,由急性普通型、慢性恶化而来。,viral hepatitis,病理变化,;,肉眼,：,肝脏体积缩小，表面不平，结节状，切,面呈黄绿色，质地略硬。,镜下,：,肝细胞的亚大片坏死，网状支架塌陷，病变新旧不等,;,肝细胞结节状再生,;,纤维组织的增生，小胆管增生，炎细胞浸润。,subacute fulminant hepatitis,subacute fulminant hepatitis,subacute fulminant hepatitis,临床病理联系：,持续不退的,GPT,增高、黄疸,及时治疗可停止进展,肝纤维化,肝功衰竭、肾衰死亡,转变成,坏死后性肝硬变,subacute fulminant hepatitis,思考题,名词解释：碎片状坏死 桥接坏死 毛玻璃样肝细胞,急性慢性普通型肝炎的病理变化？,第八节 肝 硬 化,Section 8 liver cirrhosis,概述：,各种原因引起的肝细胞弥漫性变性、坏死，肝细胞结节状再生和纤维组织增生，三种病变反复交错进行，导致肝小叶结构和血液循环途径改建，使肝脏变形、变硬而形成肝硬化。,liver cirrhosis,RamziS.C.et al(1999),统计西方国家引起肝硬化的病因,酒精性肝病,60%,70%,病毒性肝炎,10%,胆道疾病,5%,10%,原发性血色素沉着症,5%,原因不明性,10%,15%,Wilson,病 罕见,-,抗胰蛋白酶缺乏 罕见,RamziS.C.et al:Robbins Pathologic Basis of Disease,6th.1999,liver cirrhosis,类 型,病因分类：,病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性,形态分类：大结节型、小结节型、,大小结节混合型、不全分割型,综合分类（,我国常用的分类,）：,门脉性肝硬化,(,小结节,),坏死后性肝硬化,(,大结节、大小结节混合,),胆汁性肝硬化,寄生虫性肝硬化,淤血性肝硬化 色素性肝硬化,liver cirrhosis,又叫雷奈克,(Laennec),肝硬化，相当于小结节性肝硬化，最常见。,一 门脉性肝硬化,portal cirrrhosis,（一）病 因,1,病毒性肝炎：,70%,80%,，,HBV,HCV,2,慢性酒精中毒：,3,营养不良：蛋氨酸、胆碱等,4,有毒物质损伤,中毒：砷、黄磷、四氯化碳等,liver cirrhosis,（二）发 病 机 制,肝细胞变性坏死,:,坏死后残存的肝细胞排列、分布不规则,肝细胞再生,:,形成腺样或结节样不能沿原有支架排列,纤维结缔组织增生：,其一,A,纤维母细胞、肝储脂细胞网状支架塌陷，网状纤维融合形成 胶原纤维，称为,“,无细胞硬化,”,B,肝星状细胞转变为肌成纤维细胞样细胞产生胶原纤维,其二 汇管区成纤维细胞增生产生胶原纤维,由肝纤维化发展到肝硬化,血管网减少和异常吻合支形成,liver cirrhosis,三种病理过程,血管网减少和异常吻合支形成,血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网减少,纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异常吻合，使流经小叶内的血液减少,血窦毛细血管化：血窦壁连续型基底膜形成,liver cirrhosis,（三）,病理变化：,肉眼,：肝脏体积缩小，重量减轻至,1000g,硬度增加，表面小结节状,(1cm),切面呈结节状，大小一致，其间,为增生的纤维条索薄而较均匀，整个肝脏弥漫受累。,镜下,：,假小叶形成,。,portal cirrhosis,假小叶：,正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将原来的肝小叶分割包绕成为大小不等的，圆形或椭圆形肝细胞团，称假小叶。,1,假小叶中央静脉数目和位置异常，可以缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。,2,肝细胞索排列紊乱，肝细胞可有变性、坏死、增生。,3,假小叶周围有宽窄不一的纤维间隔，小胆管增生，淋巴单核细胞浸润,liver cirrhosis,Microscopically with cirrhosis,the regenerative nodules of hepatocytes are surrounded by fibrous connective tissue that bridges between portal tracts.,Microscopically with cirrhosis,the regenerative nodules of hepatocytes are surrounded by fibrous connective tissue that bridges between portal tracts.,门脉性肝硬化,portal cirrhosis,（四）临床病理联系,门脉高压症,肝功能障碍,portal cirrhosis,正常门静脉回流：,肝,A,小叶间,A,门,V,小叶间,V,肝窦,中央,V,小叶下,V,肝,V,下腔,V,门脉高压症的原因,（,1,）肝内纤维组织增生，肝窦闭塞（窦性阻塞,),（,2,）假小叶压迫小叶下,V,（窦后性阻塞）,（,3,）肝,A,门,V,吻合（窦前性阻塞）,portal cirrhosis,门静脉循环,portal cirrhosis,门脉高压症的症状和体征,1,淤血脾肿大,(,splenomegaly),:70%-85%,可出现,500-1000g,脾功能亢进,：贫血、白细胞和血小板减少,2,腹水,：,门脉高压，肠系膜血管回流受阻；白蛋白合成减少；肝灭活作用降低，抗利尿激素、醛固酮升高；,漏出液,3,侧支循环,：,食管静脉丛、胃冠状静脉曲张,呕血,直肠静脉丛曲张,痔形成，便血,脐周浅静脉曲张,“,海蛇头,caput medusae”,，,4,胃肠道淤血、水肿,：食欲不振、消化不良、腹泻等,portal cirrhosis,肝功能障碍,症状和体征,1,蛋白质合成障碍：血浆白蛋白减少，球蛋白增多,2,出血倾向：肝脏合成凝血酶原、凝血因子,、,纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血,小板破坏增多。,3,胆色素代谢障碍：,主要为肝细胞性黄疸,4,激素灭活作用减弱：男性乳腺发育，睾丸萎缩，,蜘蛛痣，肝掌。,portal cirrhosis,5,肝性脑病,(,肝昏迷,),：晚期肝功能衰竭引起的精神,神经综合症,原因,：氨中毒假性递质其它因素,表现,：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱，扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷,相当于,大结节,或,大小结节混合型,肝硬化。,病因,：亚急性重型肝炎，坏死严重的慢性,活动性肝炎，严重的药物中毒。,二 坏死后性肝硬化,postnecrotic cirrhosis,肉眼,：体积小，重量轻,硬度增加，表面有大小不等,的结节状,(,1cm),切面呈结节状，纤维间隔较,厚而厚薄不均,镜下,：假小叶大小、形态不等，纤维间隔宽而宽窄不,一，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管增生更显,著，肝细胞继续变性坏死，增生，异型增生,预后,：病程短，肝功障碍明显，,癌变率高,(13%,73%),Postnecrotic cirrhosis,Ongoing liver damage with liver cell necrosis followed by fibrosis and hepatocyte regeneration results in cirrhosis.This produces a nodular,firm liver.The nodules seen here are larger than 3 mm and,hence,this is an example of macronodular cirrhosis.,肝脏体积轻度缩小，表面细颗粒状呈深绿色,肝细胞内胆色素沉积，肝细胞变性坏死，,肝细胞肿大、网状，称肝细胞,“,羽毛状坏死,”,毛细胆管、小胆管胆汁淤积，胆汁外溢，形,成胆汁湖。,汇管区纤维组织及小胆管增生，向小叶间伸,展。,三 胆汁性肝硬化（原发性与继发性）,Postnecrotic cirrhosis,消化系统常见肿瘤,食道癌,胃 癌,大肠癌,原发性肝癌,一 食道癌,食道癌（,carcinoma of esophagus,）,是由食道粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤。发,病年龄多在,40,岁以上，尤以,60,70,岁以上者,多见，男性多于女性。,病因,1,饮食习惯,饮烈性酒、吸烟及长期进食过热、过硬或粗,糙食物与本病有关；高发区居民有嗜好食用自,制的酸菜习惯，酸菜含有亚硝酸盐，是一种强,致癌化合物。,2,环境因素,高发区的土壤中的微量元素与维生素缺乏，,如钼、锌、铜等化学元素缺乏，缺钼可使农作,物的硝酸盐含量增多。,3,遗传因素,食道癌患者中有家庭成员连续三代以上患此,病的。高发区的移民发病率也比当地人高，说,明与遗传有一定关系。,病理变化,食道癌以食道中段狭窄部多见，下段狭窄部次之，上,段狭窄部最少。分为早期癌与中晚期癌。,1,早期癌 肉眼观，局部异常不明显，癌变处色泽较正常粘膜稍红，或轻度糜烂，或表面粘膜略粗糙，稍呈颗粒状。钡餐检查，食道粘膜基本正常或管壁轻度局限性僵硬。组织学多为原位癌或粘膜内癌。及时手术，,5,年生存率,90,以上，可以食道拉网确诊。,2,中晚期癌 此期有明显临床症状，大体形态分为：,（,1,）髓质型：癌组织在食道管壁内浸润生长，管壁均匀增厚，,管腔变窄，切面灰白色、质软，似脑髓组织。,癌组织在食道壁浸润性生长，管壁均匀增厚，管腔变窄，癌组织切面呈灰白色，质软,（,3,）溃疡型：癌组织,表面形成外形不整、边,缘隆起，底部凹凸不平,的溃疡，底部深达肌层。,（,4,）缩窄型：癌组织,累及食道全周，形成,环状狭窄。,（,2,）蕈伞型：癌组织如蕈伞状，向管腔内隆起，底部仅,波及肌层表浅部。,癌组织表面形成外形不整，边缘隆起，底部凹凸不平的溃疡，深达肌层,以上四型，组织学上鳞状细胞癌占食道癌总数的,90,，,腺癌次之，偶见未分化癌报道。,见大小不等的癌巢，其中央有红染同心圆状角化珠,扩散,1,直接蔓延 癌组织穿透管壁可侵犯邻近器官，上段侵,犯气管、喉；中段侵犯支气管、肺、胸导,管、下段侵犯贲门、心房、膈等处。,2,淋巴道转移 经食道淋巴引流方向转移，上段转移到,颈部及上纵隔淋巴结；中段转移到食道,旁及肺门淋巴结，下段转移到食道旁、,贲门与腹腔上部淋巴结，淋巴道转移多,见。,3,血道转移 见于晚期，以转移至肝、肺为多见，也,可转移至肾、骨或肾上腺等处。,二 胃 癌,胃癌（,carcinoma of stomach,）是由胃粘膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤。是消化道常见的恶性肿瘤。好发年龄,40,60,岁，男多于女。,病因,与饮食习惯（食无定食，饮食过热，高盐腌制的鱼、肉,类食品等）、土壤性质（缺乏某种元素）、慢性胃炎、慢性,胃溃疡、遗传因素、吸烟和细菌感染等有关。,病理变化,好发于胃窦部，以胃小弯多见。分早期与进展期（中晚期）两类。,1,早期胃癌 癌组织浸润限于粘膜层及粘膜下层。大体观分隆起型、浅表型、凹陷型三种。镜下以原位癌或高分化管状腺癌多见，未分化癌少见。,2,进展期胃癌（中晚期胃癌）：癌组织浸润到粘膜下层达 肌层或胃壁全层。,（,1,）息肉型或蕈伞型：向胃粘膜表面呈息肉状、蕈伞状或菜花状突出。,（,2,）溃疡型：形成边缘隆起火山口样的深陷溃疡。钡餐显影如龛影。,胃溃疡与溃疡型胃癌形态鉴别,胃溃疡 溃疡型胃癌,外形 圆形或椭圆形 溃疡不整形，皿状或火山口状,大小 溃疡直径一般小于,2cm,溃疡直径一般大于,2cm,边缘 整齐，不隆起 不整齐，隆起,深度