儿科学教学课件：小儿体液平衡的特点和液体疗法.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿体液平衡的特点和液体疗法,年 龄,总 量,细胞外液,细胞内液,血 浆,间质液,足月新生儿,78,6,37,35,1,岁,70,5,25,40,2-14,岁,65,5,20,40,成人,55-60,5,10-15,40-45,不同年龄的体液分布（占体重的）,（一）体液总量与分布,小儿特点：,“多”：,按体重计算，小儿体液量相对较成人,多。,年龄愈小，体液总量愈多！,“大”：,在体液组成上，间质液随年龄变化大。,年龄愈大，间质液愈少！,K,Na,+,、,Mg,+,HPO,4,Na,+,K,+,Cl,-,HCO3,-,体液的组成,间,质,液,细胞内液 细胞外液,血 浆,（二）体液的组成,除新生儿外，小儿体液组分与成人相似（,图,）,细胞内液,K,+,、,Na,+,、,Mg,+,、蛋白、,Cl,-,、,HCO,3,和,HPO,4,=,细胞外液,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,、,Mg,2+,、,Cl,-,、,HCO,3,和蛋白,新生儿出生,3,4,天内：,血钾、氯、磷、乳酸根偏高；,K,5 7 mmol/L,Cl,-,104112mmol/L,血钙、,HCO,3,偏低,（一）脱 水,指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是,细胞外液量,的减少，除丧失水分外，尚有电解质的丢失。,脱水程度,：轻度脱水,中度脱水,重度脱水,脱 水 程 度,轻度,中度,重度,失水量体重,5,（,50ml/kg,）,5,10,（,50,100ml/kg,）,10,（,100,120ml/kg,）,精神状态,稍差,萎靡、烦躁不安,极度萎靡、表情淡漠、昏睡,前囟和眼窝,稍凹陷,明显凹陷,深凹陷、两眼凝视,皮肤,稍干燥，弹性可,苍白干燥弹性差,发灰有花纹、干燥弹性极差,口唇粘膜,稍干,干燥,极干燥,眼泪,哭时有泪,哭时减少,哭时无泪,尿量,稍减少,明显减少,极少或无尿,循环情况,正常,四肢稍凉,休克症状，脉细速血压下降,8,脱水表现：精神萎靡，眼眶凹陷,皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。,皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。,皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。,性质：钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，故常用,血钠来判定脱水性质,。,等渗性脱水,常见,低渗性脱水,高渗性脱水,少见,（一）脱 水,等渗性脱水体液变化（图）,返回,低渗性脱水体液变化（图）,返回,高渗性脱水体液变化（图）,返回,脱 水 性 质,低渗,等渗,高渗,发生率,20,50,40,80,2,12,血钠,mmol/l,130,130,150,150,细胞外液量,极度减少,明显减少,减少,细胞内液量,细胞内水肿,无明显改变,细胞内脱水,精神状态,极度萎靡可昏迷,萎靡,烦渴烦躁不安,脱水症状,严重,程度不同,较轻,循环障碍,易休克,中度以上脱水,较轻,例 题,1,岁小儿，腹泻两天，水样便,10,余次每天，尿量明显下降，眼窝凹陷，皮肤干燥，弹性差，哭时泪少，血钠,132mmol/l,，属于什么脱水？,今年秋季流行性腹泻中，一个六个月小儿吐泻,20,余次每天，精神萎靡，表情淡漠，皮肤干燥，弹性极差，哭时无泪，血压,75/40mmHg,，体温,36.5,，血钠,128mmol/l,，什么脱水？,例 题,(,二,),低钾血症,定义,：,血清钾低于,3.5 mmol/L.,原因,：,钾摄入不足,钾丢失过多：,消化道失钾过多；,肾脏排钾过多；,其他：烧伤、透析,钾异常分布：,碱中毒、周期性麻痹等。,(,二,),低钾血症,治疗：,1.,去除病因,2.,见尿补钾,3.,补充钾盐量：轻度,3-4mmol/kg,重度,4-6mmol/kg,4.,浓度,27mmol/L,（,0.2%,）,不超过,40mmol/L,（,0.3%,）,5.,时间应均匀分配全日静滴，不少于,8,小时,6.,持续,4-6,天,（三）代谢性酸中毒,原因：,碱性物质丢失过多：,腹泻、肠瘻、肾小管酸中毒等。,酸性物质产生过多或排出障碍：,酮症酸中毒、乳酸血症、肾功能衰竭。,酸性物质摄入过多：,长期服用氯化钙、水杨酸中毒。,分度：,根据血浆,HCO3,-,分为,3,度：,轻度：,1813mmol/L,中度：,13 9mmol/L,重度：小于,9mmol/L,临床表现：,轻度酸中毒,：,症状不明显。仅呼吸稍快。,中重度酸中毒：,呼吸深大、精神萎靡、烦躁、嗜睡、口唇樱红色、恶心呕吐等；,须注意：,新生儿及小婴儿仅有拒奶、苍白、萎靡等不典型症状。,（三）代谢性酸中毒,治 疗：,1,，去除病因,2,，补充碱性物质：,PH7.3,1,）（,22-,测得的,CO,2,-CP,值）,mmol/L0.6,体重（,kg)=,所需碱 性液,mmol,数。,碱性液,mmol,数,=,（,-BE,）,0.3,体重（,kg),2,),无条件检测血气，可暂按提高血浆,HCO,3,-,5mmol/L,计算,（,1.4%NaHCO,3,或,1.87%,乳酸钠,3ml/kg,或,5%NaHCO,3,1ml/kg,可提高约,HCO,3,-,1mmol/L),，,必要时,24,小时可重复。,3,）首次补给,1/2,4,）补钾补钙,注：,5%,碳酸氢钠,1ml=0.6mmol,（三）代谢性酸中毒,三、液体疗法时常用溶液,（一）非电解质液,（二）电解质液,（三）混合溶液,（四）口服补液盐溶液,渗透压,：,与溶液单位体积中所含,溶质的颗粒多少,有关。将,1mmol,电解,/,非电解质分子所产生的渗透压称为,1,毫渗透分子。正常：,280,320 Osm/L,。,张力,：,溶液中,不能渗透细胞膜的颗粒产生的渗透压,。,张力其实就是有效渗透压就是每升液体中有效溶质的分子数。,等张溶液可以使红细胞的体积和形态保持正常。,若溶液的渗透压与血浆渗透压相等，即称该溶液为等张液（,1,张液）,因此，,等张溶液一定是等渗溶液，但反之等渗溶液并不一定是等张溶液,。例如，葡萄糖、尿素。,什么是渗透压？什么是张力？,溶液张力计算,溶液渗透压,=,（百分比浓度,101000,每个分子所能离解的离子数）,/,分子量。如,0.9%,溶液渗透压,=,（,0.91010002,）,/58.5=308,/,（,794.2,）该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为,1,，故该溶液张力为,1,张。,（一）非电解质液,1,，,5%GS,2,，,10%GS,GS,CO2 +H2O +,能量,故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体,“,水,”,（,二）电解质液,1,，,生理盐水（,0.9%,氯化钠,NS,）,其中：,Na,+,154mmol/L,Cl,-,154mmol/L,缺点：,Na,+,与血浆浓度近似，而,Cl,-,则高出血浆浓度（,102mmol/L,）约1/3；故单纯用,NS,补液，易发生高氯酸中毒。,生理盐水不,“,生理,”,2,，复方氯化钠溶液（林格氏溶液）：,为在,NS,中加入生理浓度的,K+,、,Ca,。缺点同,NS,。,3,，碱性溶液,：,（,1,）,碳酸氢钠（小苏打，,SB,）,5%,SB 3.5,张(稀释3.5倍）,1.4%,SB 1,张(等张液）,（2）,乳酸钠：,小儿少用。,缺氧、休克、肝功不全、新生儿慎用！,11.2%乳酸钠 (稀释6倍）,1.87%,乳酸钠 1张（等张液）,（,二）电解质液,4,，氯化钾溶液：,10,氯化钾,8.9,张,1.12%,氯化钾,1,张（等张液）,一般补钾浓度小于,0.3%,氯化钾。,含钾液切忌直接静脉推注！,（,二）电解质液,（三）混合溶液,把各种等张液按不同比例配制成混合液，可避免各自缺点，适合不同的液体疗法需要。,等张液以任何比例混合后仍然是等张液,混合溶液的张力计算,1,1=,2,2,。,10%,（,10,）,+10%,（,90,），请问该组溶液张力。根据,1,1=,2,2,列出算式：,1010=,100,=1,张,液体疗法时常用的溶液,91ml,9ml,100ml,NS,5,碳酸氢钠,10,氯化钠,72ml,28ml,10%GS,10%GS,100ml,1.4%SB,Fluid Therapy,常用混合溶液：,NS,10%GS,1.4%SB,1:1,含钠液,1,1,0,1:2,含钠液,1,2,0,1:4,含钠液,1,4,0,2:1,含钠液,2,0,1,2:6:1,含钠液,2,6,1,2:3:1,含钠液,2,3,1,4:3:2,含钠液,4,3,2,Fluid Therapy,因血液中,Na,+,:,Cl,142:10332,，在,11,，,12,，,14,含钠液中,Cl,浓度偏高，故临床上常用,2,份,NS,和,1,份,1.4,SB,与葡萄糖液配制成溶液，因而比较生理，且有纠酸作用。,因此我们常用混合液是,NS:SB=2:1,，这就弥补了生理盐水不生理的缺点。,（三）混合溶液,混合溶液,张力,溶液分子数总和（含钠液）,总液体量,(A:B:C),A,张,Va+B,张,Vb+C,张,Vc,Va+Vb+Vc,常用混合溶液：,溶液中电解质所具有的渗透压,Fluid Therapy,2:3:1,液,张力,NS,张力,2,GS,张力,3,1.4,SB,张力,1,总液体量,12,03,11,2,3,1,1,2,常用混合溶液：,Fluid Therapy,张,NS,10%GS,1.4%SB,张力,1:1,含钠液,1,1,0,1/2,1:2,含钠液,1,2,0,1/3,1:4,含钠液,1,4,0,1/5,2:1,含钠液,2,0,1,等张,2:6:1,含钠液,2,6,1,1/3,2:3:1,含钠液,2,3,1,1/2,4:3:2,含钠液,4,3,2,2/3,常用混合溶液：,Fluid Therapy,第二篇,常见液体及配制,计算得,NS=500,2/,（,2,3,1,）,167ml 10%GS,500,3,（,2,3,1,）,250ml 1.4%SB=500,1/(2+3+1)=83ml,临床上多用,10,氯化钠和,5,碳酸氢钠配制溶液,配制,2:3:1,含钠液,500ml,需要,NS,，,10,GS,，,1.4,SB,各多少,ml,？,5,碳酸氢钠,83,3.524ml,10%,氯化钠,167/1115ml,混合液配制练习,Fluid Therapy,2:1,等张含钠液,160ml,需,5,碳酸氢钠,(160,1/3),3.515ml,10%,氯化钠,=(160,2/3),1110ml,10,葡萄糖,=160-10-15=135ml,或者,5,碳酸氢钠,15ml,生理盐水,=(160,2/3)107ml,10,葡萄糖,=160-15-107=38ml,Fluid Therapy,（四）口服补液盐溶液（,ORS,）,ORS (Oral Rehydration Salts),WHO,配方：,氯化钠,3.5g,碳酸氢钠,2.5g,氯化钾,1.5g,（枸橼酸钾）,葡萄糖,20g,加水至,1000ml (2/3,张）,口服补液盐溶液配方和成分,配 方 成 分,药 物 克 数 成 分 含量,(mmol/L),渗透压,(mOsm/L),氯化钠,3.5 Na 90,碳酸氢钠,2.5 Cl 80,氯化钾,1.5 K 20,葡萄糖,20 HCO3-30 220(,不含,GS),水 加至,1000ml GS 111*330(,含,GS,）,1,、将该配方粉剂溶于,1000ml,水中。,2,、在,4-6,小时将液体少量多次服完。,4-6,小时后开始喂奶。牛奶喂养的小儿可先给稀释的牛奶。,3,、进行口服补液无需禁食。,4,、呕吐不是本疗法的禁忌症，在口服葡萄糖,-,电解质液后，呕吐一般会逐渐停止。如果呕吐严重而持续，可考虑用鼻饲法补液。,口服补液盐常用方法,婴幼儿腹泻的 液体疗法,1,，正确分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的性质和程度,病史、体检、实验室检查等。,2,，,充分估计机体的调节功能。心、肾、肺等,3,，制定简便、有效的补液方案,“三段补液”（累积损失、继续损失、生理需要）,“三定”（定量、定性、定速度）,4,，,补液一般原则：,先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、,见尿补钾、酌情补钙、宁少勿多,5,，,密切观察补液效果及反应，及时调整，修正偏差,液体疗法的基本原则,婴幼儿腹泻的液体疗法,（一）口服补液：,（二）静脉补液：,累积损失、继续损失、生理需要,定量、定性、定速度,纠酸、补钾、补钙与鎂,（一）口服补液,原理,：,肠道,Na-GS,偶联转运,机制,葡萄糖在小肠内主动吸收时，需同,Na,一起与小肠微绒毛上皮细胞膜上的,Na-GS,共同载体结合，才能被吸收入血。,Na,则以主动吸收方式入血，同时伴随,Cl,和水的被动吸收。,配方,：,(WHO),氯 化 钠,3.5g,碳酸氢钠,2.5g,氯 化 钾,1.5g,葡 萄 糖,20g,加水至,1000ml (2/3,张）,（一）口服补液,适应症,：,1,、腹泻时预防脱水。,2,、轻中度脱水无明显周围循环障碍。,禁忌症,：,1,、明显腹泻呕吐心肾功能不全休克等。,2,、口服补液过程中呕吐频繁，出现脱水加重者。,3,、新生儿,。,补液方法,：,1,）累积损失：,轻度：,50,80,ml/kg,中度：,80100ml/kg,分次服用，一般812小时内服完。,2）继续损失：,视情况补充。ORS稀释一倍 或2：1 轮替。,（一）口服补液,（二）静脉补液,第一个,24,小时补液方案：,1,累计损失：,定量,定性,定速度,纠酸,补钾,/,补钙,2,继续损失：,3,生理需要：,适应症：中重度脱水，吐泻严重者。,1,、,第一天补液,（,1,）总量,累积损失量继续损失量生理需要量,（,2,）,脱水性质,（,3,）速度,（二）静脉补液,（二）静脉补液,总量：,累积损失量继续损失量生理需要量,轻度：,90,120ml/kg,中度：,120,150ml/kg,重度：,150,180ml/kg,（二）静脉补液,性质：,等渗性脱水,1,2,张含钠液,低渗性脱水,2,3,张含钠液,高渗液脱水,1,3,张含钠液,临床判断脱水性质有困难时，先按等渗性脱水处理。,速度：,a.,扩容阶段：,重度脱水或中度脱水伴明显周围循环障碍者。,量：,20ml/kg,（总量,300ml,）,性质：,2,：,1,等张含钠液,速度：,30,60,分钟内输完,（二）静脉补液,（二）静脉补液,b.,累积损失,：,量：,1,2,总量扩容量,性质：根据脱水性质确定,速度：,8,12,小时内均匀输入（约,8,10ml/kg.h,）,（二）静脉补液,c.,维持补液：,量：,总量扩容量累积损失量,1,2,总量,性质：,前,6,8,小时补液性质同上，后,6,8,小时一般用,1,4,1,5,张溶液补入，若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。,速度：,12,16,小时内（约,5ml/kg.h,）均匀输入,（二）静脉补液,纠酸：,轻中度酸中毒：无需纠正,原因：输注混合液中含有一部分碱性溶液，且输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正。,重度酸中毒：根据二氧化碳结合率（,CO2CP,）,重度酸中毒、碱性溶液提高,HCO,3,-,5mmol/L,重度脱水伴重度酸中毒,有循环衰竭时可用,1.4%SB,代替,2:1,等张含钠液,（二）静脉补液,补钾原则：,不宜过早,见尿补钾,不宜过浓,浓度,0.3,即,500ml,液体中,10,KCl15ml,不宜过快,每日总钾输注时间,8,小时,不宜过久,能进食半量正常饮食,绝对不能静脉推注,补钙、补镁：,补液过程中出现惊厥时,补钙,10%,葡萄糖酸钙,5,10ml,稀释一倍后，缓慢静脉注射,补镁,补钙无效时，应考虑低镁,25,硫酸镁,0.1,0.2ml/Kg.,次,深部肌肉注射,（二）静脉补液,一般可口服补液，腹泻仍很频繁或口服不足继续静脉补液,（,1,）生理需要量：,每日,60,80ml/kg,1,5,张含钠液,12,24,小时内均匀输入,。,（,2,）异常继续损失量：,丢多少补多少,1,2,1,3,张含钠液,12,24,小时内均匀输入,（,3,）补钾、钙、镁。,第二天及以后的补液：,补液原则：,先快后慢,先浓后淡,先盐后糖,见尿补钾,风惊补钙,宁酸勿碱,例题,1,岁婴儿,体重,10kg,重度等渗性脱水,请设计第一天静脉补液方案。,第一天补液,总量：,150,180ml/kg,（重度脱水）,即：,1500,1800ml,（,10Kg,），以,1500ml,计算,补液性质和速度：,扩容量：,200ml,等张含钠液,（半小时内补入）,累积损失量：,550ml,1/2,张含钠液,（,8,小时内补入）,继续补液量：,750ml,1/3,张含钠液,（,16,小时内补入）,Fluid Therapy,病 情 变 化（一）,入院第二天：患儿出现两次抽搐，表现为意识丧失，双目凝视，牙关紧闭，四肢强直，无发热，无大小便失禁，每次持续约,1,2,分钟。,考虑什么原因？,怎么处理？,Fluid Therapy,低钙惊厥,低钙惊厥,处理：,10,葡萄糖酸钙,1,2ml/Kg.,次,或,5,10ml/,次，,加同量,5,10,GS,稀释后,缓慢,静脉推注，每日,1,3,次。,注意：,心率低于,80,次,/,分，停用！,不要漏到血管外！,与洋地黄间隔使用！,不能皮下或肌肉注射！,Fluid Therapy,低镁,补钙后抽搐无好转，考虑低镁。,处理：,25,硫酸镁,0.1ml/Kg,次,，深部肌肉注射,2.5,硫酸镁,2,4ml/,次,，静脉滴注,6,8,小时一次,Fluid Therapy,病 情 变 化（二）,入院第二天患儿脱水症状明显改善，但出现乏力，腹胀情况。,考虑什么原因？,怎么处理？,Fluid Therapy,病 因 及 处 理,低钾血症,轻度低钾血症,：,200300mg/,（,kg,d,）,23ml/,（,kg,d,）,10%KCl,严重低钾血症：,300450mg/,（,kg,d,）,34.5ml/kg.d,10%KCl,轻症患者可口服补钾,需补钾量（,mmol,）,=(4-,测得血钾,)*,体重（,kg,）*,0.6,1mmol,钾,0.8ml,的,10,KCL,Fluid Therapy,第四篇,知识应用,作业,患儿，男，,1,岁，发育正常，诊断秋季腹泻。,PE,：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量等,指标判断：重度低渗性脱水,。,1,岁发育正常估计体重,10kg,。,请列出,24,小时输液计划。,