胸腔穿刺术讲课教案.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸腔穿刺术,（,thoracentesis,）,适应症,1,禁忌症,2,物品准备,3,操作流程,4,注意事项,5,适应症,:,明确胸腔积液性质，协助诊断,缓解大量积液或积气所致的肺压迫症状,引流脓液治疗脓胸，避免胸膜粘连增厚，影响肺功能,向胸腔内注入药物,禁忌证：,不合作的病人,。,未纠正的凝血疾病,对麻醉药过敏,病情危重（心肺功能不全等）,穿刺部位皮肤感染,相对禁忌证：机械通气和肺大疱患者,.,物品准备：,胸腔穿刺包、穿刺针、镊子、止血钳、洞巾、纱布,无菌手套、口罩,注射器：,5ml,、,60ml,局麻药：,2%,利多卡因,5ml,碘酒、酒精、胶布、试管,操作步骤与方法,：,至病人床前术者进行手消毒,向病人解释穿刺的目的及步骤，签署知情同意书,围上屏风，遮挡病人,协助病人采取舒适正确的姿势,病人一般取坐位，面向椅背，枕头置于椅背上，病人双手臂平直于椅背上缘，头伏于前臂,确定穿刺部位,：,胸腔积液,穿刺部位：通常取胸部叩诊实音处，一般在,肩胛下角线第,7-9,肋间,，或腋中线第,5-6,肋间穿刺。,包裹性,积液，宜根据,X,线或,超声检查定 位,决定穿刺部位,气胸,穿刺部位：一般选取患侧,锁骨中线第,2,肋间,液气胸,穿刺部位：患侧,腋中线第,4-5,肋间,术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规进行消毒、铺巾，沿下一肋骨上缘皮肤进针，逐层浸润麻醉至壁层胸膜，（一般可抽出胸腔积液）,检查穿刺针是否通畅，协助医生于适当部位插入穿刺针，确定插入胸腔内，有液体流出时，即可进行抽吸,如果引流液多可接上三通，便于抽吸，且可防止空气人胸腔,抽吸结束后，用纱布、胶布固定,收集引流液做细菌培养、细胞学等检查,协助病人穿衣，并采取舒适体位,整理用物,记录引流液颜色、量、病人情况等,注意事项：,保证穿刺体位的正确；穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管,应避免在,第,9,肋间以下,穿刺，以免损伤腹腔脏器,操作过程中密切观察病人的面色、脉搏和呼吸：如发现病人面色苍白、出汗、自诉头晕、胸闷等情况，应及早告诉医师，立即停止抽液，并让病人平卧，吸氧。必要时，皮下注射,0.1,肾上腺素,0.3-0.5ml,注意抽气、抽液的速度，抽液量第一次不超过,600ml,，以后每次,1000ml,左右，预防复张性肺水肿的发生,胸腔穿刺并发症,1.,气胸：通过穿刺针气体逸漏或穿刺针刺破肺产生；,2.,出血：穿刺针损伤肋下血管；,3.,胸膜反应：血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥；,4.,快速排液,1L,所致的复张性肺水肿；,5.,感染；,6.,进针过低或过深导致的脾或肝刺伤；,7.,空气栓塞,(,罕见,但灾难性,).,胸穿穿刺液结果判定,漏出液：非炎性积液（慢性心衰、肝硬化、肾病综合征、丝虫病、肿瘤、重度营养不良）,渗出液：炎性积液（细菌感染、外伤、肿瘤）,胸腔穿刺液结果判定,一般性状：外观、透明度、比重、凝固性,细胞计数：漏出液,500u/l,。,生化检查：,（,1,）粘蛋白定性（,Rivalta,试验）：渗出液为阳性。,（,2,）蛋白定量，胸水蛋白,/,血清蛋白：渗出液,30g/l,，比值,0.5,。,（,3,）葡萄糖测定：渗出液常低于血糖。,酶及分子标记物：,（,1,）乳酸脱氢酶（,LDH,），胸水,LDH/,血清,LDH:LDH,升高明显，比值,0.6,。,（,2,）腺苷脱氨酶,(ADA):,结核性胸膜炎,45U/l,。,（,3,）淀粉酶：肺腺癌，胰腺炎，食管破裂,（,4,）癌胚抗原,(CEA),：恶性胸水,（,5,）铁蛋白：恶性胸水可能,PH,值：（,1,）,正常,胸水,PH,接近,7.6,。,（,2,）,PH,降低,可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。,结核性,7.3;,脓胸,及,食管破裂,7.0,。,细菌学检查：涂片染色、细菌培养。,细胞学检查：胸液中找到癌细胞是诊断恶性胸液的金标准,区别漏出液和渗出液,漏出液,渗出液,外观,清澈透时、不凝固,透明或混浊或血性，可自行凝固,比重,1.018,1.018,蛋白质,30g/L,30g/L,细胞数,50010,6,/L,50010,6,/L,胸腔积液,/,血清蛋白,0.5,0.5,胸腔积液,/,血清,LDH,0.6,0.6,LDH,200U/L,或小于血清正常值,200U/L,或大于血清正常值,高限的,2/3,高限的,2/3,腹腔穿刺术,腹腔穿刺术是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。,适应证及禁忌症,1,、,明确腹腔积液的性质。,2,、放腹水，以缓解症状。,3,、向腹膜腔内注入药物。,禁忌证：疑巨大卵巢囊肿、包虫病及肝性脑病 早期。,穿刺部位,应以叩诊呈实音处为准，穿刺点可选择以下三处：,（,1,）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方,l cm(,或连线的中去段,),偏左或有,1,2cm,，此处无重要器官，穿刺较安全。,(2),左下腹部穿刺点,脐与左髂前上棘连线的中、外,1/3,段交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。,(3),侧卧位穿刺点,脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。,如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在,B,超定位后或,B,超指示下穿刺。,注意事项,严格遵守无菌技术操作规程,防止感染。,定位要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。,穿刺点应视病情及需要而定，急腹症时穿刺点最好选择在压痛点及肌紧张最明显的部位。,勿在腹部手术瘢痕部位或肠袢明显处穿刺。,少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧,3,5,分钟。对腹水量多者，进行腹腔穿刺时，应先将其腹壁皮肤向下向外牵拉，然后穿刺，,放腹水量：不宜过多过快，一次量,3000ml,注意事项,对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。,进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，进针深度视病人具体情况而定。,腹水为血性者，取得标本后应停止抽吸或放液。腹带不宜过紧，以免造成呼吸困难。,术后穿刺处如有腹水外溢，可用火棉胶涂抹，及时更换敷料，防止伤口感染。,谢 谢,谢 谢,