溃疡性结肠炎7.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,溃疡性结肠炎,Ulcerative Colitis,一、概述,非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病,病变限于大肠黏膜与黏膜下层,临床表现：腹泻、黏液脓血便、腹痛,可发生在任何年龄，多见于,20-40,岁,我国少见，且病情一般较轻,二、病因和发病机制,感染因素：某些大肠杆菌释放损伤肠黏膜的物质,遗传因素,免疫因素,环境因素,病变位于大肠，呈,连续性非节段,分布。直肠（,archo,）乙状结肠（,sigmoid,）降结肠（,descending colon,）横结肠（,transverse colon,）,多数,扩展,二、病理,早期粘膜弥漫性炎症，水肿、充血与灶性出血，粘膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆，触之易出血。,粘膜与粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞侵润。,二、病理,肠腺隐窝底部聚集大量中性粒细胞，形成小的隐窝脓肿。,隐窝脓肿破溃融合形成浅小溃疡，并逐渐融合形成大的不规则溃疡。,二、病理,结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织,granulation,增生,proliferation,，出现炎性息肉,inflammatory polyp,。,二、病理,由于溃疡愈合而瘢痕形成，结肠变形缩短、结肠袋,colonic haustra,消失，肠腔变窄。,少数患者有结肠癌变。,二、病理,女，,42,岁。循腔进镜至结肠,脾曲，可见直肠、乙状结肠、,降结肠弥漫性充血水肿，糜,烂溃疡。表面覆白苔脓液病,理结果：,1.,溃疡性结肠炎；,2.,腺瘤型息肉，伴慢性炎,女，,48,岁。直肠和横结肠粘膜,分别可见弥漫性充血水肿、点、,片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性,分泌物，渗血，脆性增加。,女，,39,岁。,反复脓血便,2,年。,肠镜下见直肠粘膜弥漫性,充血水肿、点、片状糜烂,溃疡，覆污苔和大量片状,白黄色脓性分泌物，粘膜,脆性增加。,女，,45,岁。,从直肠至横结肠的左半段，可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加，其中从距肛门,25,至,40cm,处可见大小不等、数目较多的圆形或卵圆形隆起，并见粘膜桥形成。,病理检查诊断：溃疡性结,肠炎，部分腺体增生。,充血、水肿、点状出血,隐窝脓肿（小凹陷，腺口）复发,浅溃疡 愈合,大片坏死 增生性肉芽肿（假息肉）,穿孔 畸形 癌变,病理特点,三、临床表现,clinical situation,多数起病缓慢,少数急性,偶见急性暴发病程呈慢性经过,多表现为发作期与缓解期交替,少数症状持续并逐渐加重发作间歇期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱发发作或加重临床表现与病变范围、病型及病期等有关,*,*,*,*,三、临床表现,消化系统,(,digestive system),表现,全身表现,肠外表现,一、消化系统,digestive system,表现,腹泻,便秘,腹痛,其它消化道症状,三、临床表现,(,一,),腹泻：粘液血便是本病活动期的重要表现,。,1,、原因（,1,）炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍。（,2,）结肠运动功能失常。（,3,）粪便中的粘液脓血则为炎症渗出和粘膜糜烂及溃疡所致。,三、临床表现,2,、特点（,1,）大便次数及便血的程度反映病情轻重（,2,）粪质亦与病情轻重有关（,3,）病变局限在直肠者,鲜血附于粪便表面；病变扩展至直肠以上者,血混于粪便之中。,三、临床表现,(,一,),腹泻：,（二）便秘（,constipation,）,病变直肠排空功能障碍所致。,三、临床表现,1,、轻型或在缓解期 无腹痛或仅有腹部不适。,2,、活动期 轻度至中度腹痛,3,、有疼痛 便意 便后缓解的规律,4,、中毒性结肠扩张 持续性剧烈腹痛。,(,三,),腹痛,abdominal pain,三、临床表现,(,四,),其他症状：,腹胀，食欲不振、恶心、呕吐。,(,五,),体征,physical sign,轻、中型 左下腹轻压痛 痉挛的降结肠或乙状结肠重型和暴发型 明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张 腹肌紧张、反跳痛 肠穿孔 肠鸣音减弱,三、临床表现,（二）、全身症状,*,一般出现在中、重型患者,*,发热：活动期 低度至中度发热 急性暴发型或合并症 高热,*,重症或病情持续活动 衰弱、消瘦、贫血 低蛋白血症、水与 电解质平衡紊乱等,三、临床表现,（三）、肠外表现,1.,外周关节炎、结节性红斑,erythema nodosum,、坏疽性脓皮病,proderma gangrenosum,、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等,*,在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复,。,2.,骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性等,*,与溃疡性结肠炎共存,但与溃荡性结肠炎病情变化无关,三、临床表现,（四）、临床分型,按病程、程度、范围及病期进行综合分型。,三、临床表现,(,一,),根据病程经过分型,初发型 指无既往史的首次发作慢性复发型 最多见,发作期与缓解期交替慢性持续型 症状持续,间以加重的急性发作急性暴发型 起病急,病情重,毒血症明显,可伴 中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血 症等。,三、临床表现,(,二,),根据病情程度分型,轻型 腹泻每日,4,次以下,便血轻或无,无发热 脉快,贫血无或轻,血沉正常,;,中型 轻型与重型之间,腹泻每日在,4,次及以上 仅有轻微全身表现重型 腹泻每日,6,次以上,有明显粘液血便,体温,37.7,持续,2,天以上 脉搏,90,次,/,分；血红蛋白,75g/L,血沉,30mm/h,；血清白蛋白,30g/L,体重短期内明显减轻。,(,三,),根据病变范围分型,直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 结肠脾曲以下 广泛性结肠炎 扩展至结肠脾曲以上全结肠炎 全结肠。,三、临床表现,(,四,),根据病期,活动期 缓解期,三、临床表现,临床分型标准,按病程分型,:,按病情程度分型,按病变范围分型,按病期,初发型,慢性复发,型,慢性持续,型,急性暴发,型,轻型,中型,重型,直肠炎,直肠乙状结肠炎,左半结肠炎,广泛性或全结,肠炎,区域性结肠炎,活动期,缓解期,完整诊断须综合以上四种分型,（一）、中毒性结肠扩张,：,1.,病因：,结肠病变广泛而严重,累及肌层与肠肌神经丛,肠壁张力减退,结肠蠕动消失,肠内容物与气体大量积集,引起急性结肠扩张,一般以横结肠为最严重。,2.,诱因：,常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药或鸦片町而诱发。,四、并发症,3.,表现：,（,1,）病情急剧恶化,毒血症,toxemia,明显,有脱水与电解质平衡紊乱。（,2,）出现鼓肠、腹部压痛,肠鸣音消失。（,3,）血常规白细胞计数显著升高。（,4,）,X,线腹部平片可见结肠扩大,结肠袋形消失。（,5,）预后很差,易引起急性肠穿孔。,四、并发症,（一）、中毒性结肠扩张,：,（二）、直肠结肠癌变：,5%10%,发生,国内报道发生率较低。多见于全结肠炎、幼年起病而病程漫长者。,（三）、其他并发症：,肠出血、肠穿孔、肠梗阻,intestinal obstruction,、肛门直肠周围病变。,四、并发症,（一）,、血液检查,blood test,：,1.,血红蛋白在轻型多正常或轻度下降,中、重型病例有轻或中度下降,甚至重度下降。,2.,白细胞计数在活动期可有增高,3.,血沉,erythrocyte sedimentation,和,C,反应蛋白增高是活动期,active phase,的标志。,4.,严重或病情持续可有血清白蛋白下降、电解质平衡紊乱、凝血酶原时间延长。,五、实验室和其他检查,（二）粪便检查：,1.,显微镜检：粘液脓血便,pus and blood stool,见红细胞和脓细胞,急性发作期可见巨噬细胞,2.,病原学检查：目的是要排除感染性结肠炎,是本病诊断的一个重要步骤,需反复多次进行,(,至少连续,3,次,),检查内容包括细菌，阿米巴及血吸虫。,五、实验室和其他检查,常规致病菌培养,排除病疾杆菌和沙门菌等感染,根据情况选择特殊细菌培养以排除空肠弯曲菌、艰难梭状芽胞杆菌、耶尔森菌、真菌等感染,;,溶组织阿米巴滋养体及包囊,;,粪便集卵和孵化以排除血吸虫病。,五、实验室和其他检查,三、自身抗体检测,P-ANCA UC,相对特异性抗体,ASCA CD,相对特异性抗体,粘膜上有多发性浅溃疡,其大小及形态不一,散在分布,亦可融合,附有脓血性分泌物,粘膜弥漫性充血、水肿,;,粘膜粗糙呈细颗粒状,粘膜血管模糊,质脆易出血,可附有脓血性分泌物,;,五、实验室和其他检查,（三）、结肠镜检查,colonoscopy,：,（三）、结肠镜检查,colonoscopy,（三）、结肠镜检查,colonoscopy,假息肉,(,炎性息肉,),形成,息肉形态、大小、色泽呈多样性,有时呈桥状增生,结肠袋往往变钝或消失。结肠镜下粘膜活检组织学见炎症性反应,可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。,五、实验室和其他检查,五、实验室和其他检查,（三）、结肠镜检查,colonoscopy,：,（三）、结肠镜检查,colonoscopy,（四）、,X,线钡剂灌肠检查所见：,1.,多发性浅溃疡,-,小龛影或条状存钡区 炎症息肉,-,小的圆或卵圆形充盈缺损,2.,粘膜粗乱或有细颗粒改变,3.,结肠袋消失,肠壁变硬,肠管缩短、变细,可呈铅管状,五、实验室和其他检查,（一）、诊断：,1.,具有持续或反复发作腹泻和粘液血便腹痛,伴有,(,或不伴,),不同程度全身症状者；,2.,在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及,Crohn,、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上；,五、诊断及鉴别诊断,3.,具有上述结肠镜检查特征性改变中至少,1,项及粘膜活检或具有上述,X,线钡剂灌肠检查征象中至少,1,项,可以诊断本病,;4.,临床表现不典型而有典型结肠镜检查表现或典型,X,线钡剂灌肠检查表现者也可诊断本病,;,五、诊断及鉴别诊断,（一）、诊断：,5.,有典型临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或,X,线钡剂灌肠检查无典型改变,应列为“疑诊”随访。,6.,一个完整的诊断应包括其临床病程、病情程度、病变范围及疾病分期。,五、诊断及鉴别诊断,（一）、诊断：,（二）、鉴别诊断,:,1.,慢性细菌性痢疾：,*,常有急性菌痢病史*粪便检查可分离出痢疾杆菌*结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养阳性率较高*抗菌药物治疗有效,五、诊断及鉴别诊断,2.,阿米巴肠炎：,*,病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠。*结肠溃疡较深,边缘潜行,溃疡间的粘膜多属正常。*粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。*抗阿米巴治疗有效。,五、诊断及鉴别诊断,（二）、鉴别诊断,:,3,、血吸虫病：,*,有疫水接触史,*,常有肝脾大,*,粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性*直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒*活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵,五、诊断及鉴别诊断,（二）、鉴别诊断,:,4.Crohn,病：,溃殇性结肠炎需与单纯累及结肠的,Crohn,病鉴别。,五、诊断及鉴别诊断,（二）、鉴别诊断,:,溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别,项目,结肠克罗恩病,溃疡性结肠炎,症状,有腹泻,少脓血便,脓血便多见,病变分布,呈节段性,病变呈连续性分布,直肠受累,少见,绝大多数受累,末段回肠受累,多见,少见,肠腔狭窄,多见,偏心性,少见,中心性,瘘管形成,多见,罕见,内镜表现,纵行或匍行溃疡,周围粘膜正常或鹅卵石样改变,溃疡浅,粘膜弥漫性充血水肿,颗粒状,脆性增加,病理改变,节段性全壁炎,裂隙状溃疡非干酪性肉芽肿,病变主要在粘膜层,有浅溃疡隐窝脓肿,杯状细胞减少,5,、大肠癌：,*多见于中年以后,*,经直肠指检常可触到肿块,*,结肠镜与,X,线锁剂灌肠检查对鉴别诊断有价值,*,需注意和溃疡性结肠炎引起的结肠癌变区别。,五、诊断及鉴别诊断,（二）、鉴别诊断,:,6.,肠易激综合征：,*粪便有粘液但无脓血*显微镜检正常或仅见少许自细胞*结肠镜检查无器质性病变证据,五、诊断及鉴别诊断,（二）、鉴别诊断,:,7.,其他：,其他感染性肠炎,(,如肠结核、沙门菌结肠炎、耶尔森菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、抗菌药物相关性肠炎、真菌性肠炎等,),、缺血性结肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠想室炎等应和本病鉴别。,五、诊断及鉴别诊断,（二）、鉴别诊断,:,目的：控制急性发作,维持缓解,减少复发,防治并发症。,七、治疗：,（一）、一般治疗：,强调休息、饮食和营养。,1,、对活动期患者应有充分休息,以减少精神和体力负担,并予流质饮食,待病情好转后改为富营养少渣饮食。,2,、部分患者发病可能与牛乳过敏或不耐受有关,故宜询问有关病史并限制乳制品摄入。,七、治疗：,3.,重症或暴发型患者应入院治疗,及时纠正水、电解质平衡紊乱,贫血者可输血,低蛋白血症者输注人血清白蛋白。病情严重应禁食,并予完全胃肠外营养治疗。,4.,患者的情绪对病情会有影响,可予心理治疗。,七、治疗：,（一）、一般治疗：,5.,对腹痛、腹泻的对症治疗,要权衡利弊,使用抗胆碱药或止泻药宜慎重,特别是大剂量,在重症患者有诱发中毒性结肠扩张的危险。,6.,抗生素治疗对一般病例并无指征。但对重症有继发感染者,应积极抗菌治疗,给予广谱抗生素,静脉给药,合用甲硝唑对厌氧菌感染有效。,七、治疗：,（一）、一般治疗：,1,、氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶,(,简称,SASP),是治疗本病的常用药物。（,1,）该药口服后大部分到达结肠,经肠菌分解为,5-ASA,与磺胺吡啶,前者是主要有效成分,其滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。,七、治疗：,（二）、药物治疗：,（,2,）作用机制,:*,通过影响花生四烯酸代谢的一个或多个步骤,而抑制前列腺素合成,;*,清除氧自由基而减轻炎症反应,;*,抑制免疫细胞的免疫反应等。,七、治疗：,（二）、药物治疗：,（,3,）适应症：适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。（,4,）用法：,4g/d,分,4,次口服,;,用药,34,周病情缓解后可减量使用,34,周,然后改为维持量,2g/d,分次口服,维持,12,年。,七、治疗：,（二）、药物治疗：,（,5,）副作用*剂量相关副作用如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等。*过敏,有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血。应定期复查血象。,七、治疗：,（二）、药物治疗：,2,、糖皮质激素（,1,）机制：非特异性抗炎和抑制免疫反应。（,2,）适应症：对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及暴发型患者。,七、治疗：,（二）、药物治疗：,（,3,）用法：,氢化可的松,200,300mg/d,或地塞米松,10mg/d,，,7,14,天后改为泼尼松口服,60mg/d,，病情缓解后逐渐减量至停药。病变局限在直肠或乙状结肠患者，可用地塞米松,5mg,加生理盐水,100ml,作保留灌肠，,1,次,/1,日,病情好转后，改为每周,2,3,次，疗程,1,3,个月。,七、治疗：,（二）、药物治疗：,2.,免疫抑制剂：（,1,）适应症：对糖皮质激素疗效不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。（,2,）用法：硫唑嘌呤,2mg/(kg.d),或巯嘌呤,1.5mg/(kg.d),，显效时间约需,3,6,个月，维持用药,1,2,年。,七、治疗：,（二）、药物治疗：,（三）、手术治疗,七、治疗：,手术治疗,紧急,手术指征,:,并发大出血,穿孔,中毒性巨结肠内科治疗无效,择期手术,:,癌变,内科治疗无效,预 后,-,慢性持续活动,-,反复发作,-,一次发作即停,小结,本病主要发生原因：自身免疫与遗传等,本病主要累及部位：直肠乙状结肠粘膜,本病主要症状：结肠性腹泻及痉挛性腹痛,本病主要并发症：中毒性巨结肠、出血、癌变及假性息肉,本病主要诊断的方法：临床表现和检查结果及排除其他疾病,本病主要的治疗：,SASP,、激素及药物灌肠,思考题,1,、,溃疡性结肠炎的临床表现有哪些？,2,、如何诊断溃疡性结肠炎？,3,、溃疡性结肠炎应与哪些疾病相鉴别？,病例分析,杨某，男性，,33,岁，反复左下腹痛、腹泻,5,月，大便一般每天,6-10,次，有时达,20-30,次，伴脓血便，食欲下降。既往体健。体查：,T 36.6 P84,次,/,分,R 18,次,/,分,Bp 120/80mmHg,，消瘦，神清，精神差，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率,84,次,/,分，节律齐，未闻及杂音，腹软，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音,8,次,/,分，移动性浊音阴性。血常规：,Hb 100g/L,，,WBC 9.0109/L,，,N 68%L 32%,。大便常规：粘液血便，红细胞,+/,高倍视野、脓细胞,+/,高倍视野。问题：（,1,）本病最可能的诊断是什么？（,2,）如何进一步检查明确诊断？（,3,）如何治疗？,习题,溃疡性结肠炎治疗首选药物是,A.,甲硝唑,B.,阿莫西林,C.,强的松,D.,柳氮磺胺吡啶,E.,环磷酰胺,溃疡性结肠炎结肠镜检查错误的是,A.,呈大小深浅不同的溃疡,B.,溃疡间黏膜正常,C.,黏膜粗糙轻触易出血,D.,可有炎性息肉,E.,活检呈非特异性炎性病变,溃疡性结肠炎腹痛特点是,A.,腹痛,-,便意,-,便后加剧,B.,腹痛,-,便意,-,便后缓解,C.,腹痛,-,进食,-,缓解,D.,腹痛,-,便意,-,便后无变化,E.,腹痛多遍及全腹,溃疡性结肠炎的主要症状是,A.,发热,B.,便秘,C.,食欲不振,D.,腹胀,E.,腹泻,谢 谢,