晕厥-新-课件(PPT演示).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,晕厥诊治的新进展,首都医科大学附属北京安贞医院心内科,刘兴鹏,主要内容,晕厥的流行病学,流行病学及其危害,晕厥的诊断与分类,定义,鉴别诊断,原因,晕厥的评估,心源性晕厥的相关危险,晕厥治疗,心源性晕厥,神经介导的晕厥(血管迷走性晕厥),晕厥的流行病学,晕厥是一种“流行病”,1/3的美国人在一生中经历,1,次晕厥,每年美国1 百万患者,(ICD-9-CM 780.2;1997),在急诊室就诊病人中比例为3%,在住院病人中比例为1-6%,每年花费30亿美元,National Disease and Therapeutic Index,1997,Day:AJM,1982;Kapoor:Medicine,1990,National Inpatient Sample,2002,70岁,晕厥为常见的临床症状之一,10年间晕厥发生率,男：16%,女：19%,晕厥严重影响病人生活质量,不安/忧虑,严重影响,日常生活,限制驾驶,影响就业,1,Linzer.,J Clin Epidemiol,1991.,2,Linzer.,J Gen Int Med,1994.,晕厥的诊断和分类,晕厥的定义,晕厥,是一种症状,其定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒,晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复,晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的,典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒,前驱期：,部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状,恢复期：,发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状,晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长,晕厥的发作特点,包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失,晕厥,癫痫发作,脑震荡,晕厥是,TLOC,的亚型,TLOC,患者,医生必须判断患者是否发生晕厥,并非所有的,TLOC,都是晕厥,短暂的意识丧失（,TLOC),短暂性意识丧失的分类,Brignole et al:Eur H J,2001,真正的和表观的短暂性意识丧失,神经介导反射性,体位性,原发于心律失常,器质性心脏病或心肺疾病,脑血管病,表现类似晕厥的功能损害或意识丧失,比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等,表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕厥”（躯体异常），猝倒综合征，短暂性脑缺血发作等,晕厥,非晕厥,非晕厥,!,急性中毒(,e.g.,酒精,),癫痫发作,睡眠障碍,机能紊乱,(,精神性假性晕厥,),外伤,/,脑震荡,低血糖,过度换气,Brignole M,et al.,Europace,2004;6:467-537.,晕厥的病因,Framingham,研究(,n=822),心源性,9.5,未知,36.6,卒中或短暂脑缺血发作,4.1,癫痫发作,4.9,血管迷走性,21.2,体位性,9.4,药物,6.8,Other,7.5,Soteriades et al:NEJM,2002,真性晕厥的病因,体位性的,心律失常,结构性心肺病变,1,VVS,CSS,情境性,咳嗽,排尿后,2,药源性,ANS,衰竭,原发性,继发性,3,过缓,SN,功能低下,AV,阻滞,过速,VT,SVT,长,QT,综合征,4,急性心梗,主动脉缩窄,HCM,肺动脉高压,主动脉夹层,神经源性,不能解释的原因,=,约,1/3,DG Benditt,MD.U of M Cardiac Arrhythmia Center,晕厥的评估,晕厥评估的挑战,发作前常没有症状,良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因,因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健康的患者需接受多方面的评估并需经常入院,“亲爱的今晚你会晕吗”,晕厥的初始评估,病史,神经介导性晕厥,无心脏病史,晕厥的病史长,在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生,长时间站立或拥挤，热的地方,晕厥伴恶心、呕吐,进餐时或餐后消化时,转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）,劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,体位性低血压引起晕厥,站立后,餐后,与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关,长时间站立特别是在拥挤，热的地方,具有自主神经疾病或帕金森病,劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,心源性晕厥,严重器质性心脏病的表现,劳力时或平卧时,发作前有心悸或伴有胸痛,猝死的家族史,脑血管性晕厥,在胳膊运动时,两侧上肢血压或脉搏差距明显,提示晕厥特异性原因的临床表现,晕厥评估时医师的观点分歧,神经病学家,心脏病学家,初始评估,病史,体格检查和常规检查,体格检查,测定卧立位血压(餐前和餐后),心脏检查,心律失常,瓣膜病,心功能受损,颈动脉窦听诊,颈动脉窦按摩,初始评估,方法：单侧按压5-10,s,颈动脉窦过敏：,颈动脉窦按摩使血压下降,50,mmHg,或,RR,间期3,s,禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史,TIA,发生率 1/5000,晕厥的检查颈动脉窦按摩,晕厥的评估,:,实验室检查,“常规检查,”,血常规,电解质,血糖,心电图,“可选择的检查”,超声心动图,动态心电图,动态血压监测,动态事件记录器,植入式事件记录器,倾斜试验,电生理检查,神经系统检查,自主神经功能检查,脑电图,眼动脉血流描记,颈动脉超声,经颅多普勒,CT,MRI,内分泌检查,血清儿茶酚胺,尿甲氧基肾上腺素,其他心脏检查,运动试验,冠脉造影,晕厥时心电图表现,心肌缺血,肺栓塞表现,不应用负性变频作用药物：窦率3s,高度房室传导阻滞,交替性左、右束支阻滞,快速性室上性心动过速，室速,起搏器工作异常,离子通道病（,LQTS，Brugada),标准12导心电图,动态心电图检测,常规,Holter,常规 事件,记录仪,电话远程监测术,(MCOT),植入式回路记录仪,(ILRs),未来,结合,ECG/,血流动力学监测器,晕厥的常规检查心电图,长,QT,综合征,(LQTS),Brugada,综合征,心电事件记录仪,信息传递,患者激发,监测中心,有经验的监护器技师,医生全面阅读,适用的紧急医生联系法则,传真给医生,先进的,ECG,检测系统,电话远程监测术,(MCOT),植入式心电记录仪,(ILR),症状,-,心律相关性,ECG,检测手段的选择,ILR,Event Recorders,(non-lead and loop,),Holter,12-Lead ECG,2 Days,7-30 Days,Up to 14 Months,10 Seconds,选择,时间,(,月,),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Brignole M,et al.,Europace,2004;6:467-537.,晕厥的检查,:,神经科检查,并非诊断晕厥推荐的检查,有助于诊断癫痫,脑电图,一些仍在使用的不当检查,ECG,血生化,胸部,X,线,Holter/Ecg,检测,CT/MRI,扫描,超声心动图,颈动脉窦按摩,EEG,颈动脉超声多普勒,Tilt,检查,腹部检查,EP,研究,冠造,运动试验,总共,680,名患者,7%,6%,95%,77%,13%,13%,18%,22%,20%,11%,27%,2%,1%,1%,ESC,指南认为有用,ESC,指南认为无用,晕厥的评估,心源性晕厥的高危因素,电生理检查,晕厥的评估,电生理检查,窦房结功能,房室传导,诱发室上性心律失常,诱发室性心律失常,晕厥的评估,(cont),心源性晕厥的高危因素,电生理检查,考虑应用事件记录器,诊断未明,晕厥的评估,倾斜试验,动态血压/心电图监测,神经系统评估,内分泌的评估,心源性晕厥的低危因素,明确晕厥原因所需检查,初始评估,1项检查,2项检查,=3项检查,未确诊,晕厥的风险评估,“经常发生严重晕厥的人常常会猝死,”,-,Hippocrates,1000 BC,晕厥的危险性评估,危险性由四项因素决定,-年龄45 -心力衰竭病史 -室性心律失常病史 -心电图异常,一年內心律失常或死亡的几率,-无任何危险因素:4-7%-=3个危险因素:58-80%,晕厥的危险性评估,确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗,与心源性晕厥相关的高危因素,病史和体格检查,冠心病,既往心肌梗死病史,充血性心衰,老年,突然发生;劳累时发生;平卧时发生,严重外伤,心血管检查异常,实验室检查,心电图异常,Q,波,束支阻滞,/,缺血性心血管病,窦缓,QT,间期异常,器质性心脏病,左室功能障碍,评估晕厥有无生命危险,晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高,应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心脏病、心肌缺血、预激、,LQTS、Brugada、,儿茶酚胺敏感多形室速,不明原因晕厥的危险分层,高危,与急性冠脉综合征一致的胸痛,充血性心衰的表现,中/重度瓣膜病,室性心律失常病史,心电图或心脏监测提示缺血,QTc,延长(500,msec),三分支阻滞或停搏,2-3,秒,持续性窦缓：心率 40-60次/分,房颤和无症状非持续室速,心脏植入装置功能异常(起搏器或,ICD),低危,年龄 50岁，无以下病史,心血管疾病,症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥,心血管检查正常,正常心电图,中危,年龄 50岁，有以下既往史,冠心病,心肌梗死,充血性心衰,心肌病经药物治疗无活动性症状,束支阻滞或,Q,波无心电图急性演变,早发家族史,(50,岁),不明原因猝死,症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥,心脏植入装置无功能异常的证据,医生判断怀疑心源性可能,Shen,Circ 2004,晕厥的预后,预后不佳,器质性心脏病,预后良好,45岁，健康，,ECG,正常,神经介导的晕厥,体位性低血压,不明原因晕厥,目前的建议,12,导,ECG,应常规完成,入院监护：具有器质性心脏病或怀疑恶性心律失常,Holter：,频繁晕厥或先兆晕厥，具有致晕厥的心律失常心电图特征或临床表现(,I);,指导进一步评价如电生理检查(,II),目前的建议,体外心电事件记录仪,:,发作间期4周，临床和心电图表现提示心律失常(,II),植入心电事件记录仪,:,全面评价仍未找到晕厥原因，临床和心电图表现提示心律失常，或频繁晕厥引起外伤(,I),临床和心电图表现提示心律失常引起晕厥，心功能正常，进行初次评价(,II),经常发作或引起创伤的，已明确或怀疑为神经源晕厥，在安装起搏器前评价心动过缓(,II),临床和心电图表现提示非心律失常引起，不需监测心电图(,III),晕厥的治疗,谁来进行晕厥的治疗,?,大内科,神内,Entry Points,急诊,家庭及全科医生,没有治疗,TLOC/,晕厥的单一学科,多学科治疗,单元,(SMU),可能有用,ESC,指南提倡,心内,晕厥:何时住院治疗？,慢性心律失常导致的晕厥,缺血性心脏病导致的晕厥,器质性心脏病或肺心病,中风或器质性神经病,心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗,晕厥的治疗原则,主要目标：,减少复发,降低死亡率,次要目标：,防止晕厥复发所导致的意外和创伤,提高生活质量,晕厥的治疗,心动过缓,:,起搏治疗,室上速,:,消融,药物,器械,室速:,ICD,药物,消融,血管迷走性,(,神经介导,),晕厥,?,神经介导性晕厥的治疗,神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素,对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗,对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择但没有一种药物的长期疗效得到明确证实,基础治疗,避免诱发因素,药物及物理治疗效果差且难以持久,疗法及药物 缺点,盐制剂扩张循环血容量 呕吐，高血压,倾斜床脱敏治疗 难以控制,Beta,受体阻抗剂 可能加重晕厥导致,慢性心律失常,起搏器治疗,ACC/AHA IIa,级适应证：心脏抑制性,VVS,反复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年龄大于40岁者,Baseline BP 136/67 mmHg,HR=115 bpm,基线 倾斜,BP 54/30 mmHg,HR=39 bpm,血管迷走反射,BP 47/29 mmHg,PCL=700 msec,A-V,起搏周长,=700 ms,血管迷走反射的生理表现:混合型,血管迷走反射的生理表现:心脏抑制型,基础 平卧,HR 85 bpm,BP 150/83 mm Hg,倾斜8分钟,HR 140 bpm,BP 70/50 mm Hg,恢复,平卧,HR 145 bpm,BP 138/78 mm Hg,I,V6,BP,血管迷走反射的生理表现:血管抑制型,交感神经传出,血管迷走反射和药物治疗靶点,迷走神经传入,Beta,受体阻滞剂,Dysopyrimide,选择性5羟色胺再摄取抑制剂,迷走神经传出,抗胆碱,血管升压药,茶碱,皮质激素,盐/水,长筒袜,血管迷走性晕厥的治疗,盐&补液:未证实有效,对抗压力,:,未证实有效,倾斜训练:未证实有效,氟氢可的松,:,未证实有效,甲氧胺福林,:,对极少数有帮助,起搏:大多无效,Beta,受体阻滞剂,:,未证实有效,;,但应用广泛,血管迷走性晕厥,有关药物治疗的随机研究,Mahanonda,阿替洛尔,42+(95)vs,安慰剂倾斜:5%,vs 62%,症状改善,71%vs 29%,Madrid,阿替洛尔,50(01)vs,安慰剂,晕厥复发，,62%vs 46%,Flevari,普萘洛尔,30(02),纳多洛尔,安慰剂进入该研究后三组患者症状都改善,Raviede,乙苯福林,126(99)vs,安慰剂,(24%vs 24%),Perez,甲氧胺福林,vs61+(01),保守治疗,无症状，,81%vs 13%,(非盲法,),Ward,甲氧胺福林,vs16+(98),安慰剂,症状改善,生活质量,研究药物 患者结果,Prevention of Syncope Trial(POST),多中心、随机、对照,208名既往迷走晕厥史,应用美托洛尔 25-100,mg/d,随访1年,美托洛尔和安慰剂组的晕厥发生率无差异,Sheldon.Circulation.2006;1164,晕厥的预防试验,(POST),美托洛尔,vs.,安慰剂,血管迷走性晕厥,最近的起搏器治疗随机试验,Selection criteria vary,Binary vs time to first recurrence,VPS 54,心率骤降,开放试验,+(,相对危险,降低,85%),VASIS 42DDI,开放试验,+,滞后功能(5%,vs 61%),SYDIT 93,心率骤降,起搏,vs+,阿替洛尔(4.3%,vs 25.5%),VPSII100,心率骤降,双盲,研究患者*治疗设计结果*,*,*,VPS II,Connolly:JAMA,2003,累计风险,随机后月数,No.at risk,只感知不起搏523735323121,双腔起搏,483735343418,Only sensing,without pacing(ODO),Dual-chamber,pacing(DDD),血管迷走性晕厥,治疗方案,倾斜试验阳性,保守,HR,60,盐,氟氢可的松,甲氧胺福林,普萘洛尔,(,其他,b,受体阻滞剂,),抗胆碱,BP,110HR,70,BP 110,晕厥进展或不可耐受,永久起搏器,(CI),联合/中枢,血管迷走性晕厥,治疗方案,谢 谢！,