手术患者术中大出血评估及抢救策略.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/10/14,#,手术患者术中大出血评估及急救方略,副标题,序言,术中大量出血直接关系患者的生命安全，对外科医生、麻醉医生、输血科医生和护理人员都是一种严峻的考验，而处理术中大量出血的关键在于初期发现、迅速治疗、预测治疗，因此做好术中大出血评估，对出血患者的临床状况进行分析，通过积极、有效地急救方略对患者进行处理，是临床上值得推广的急救措施之一。,大出血的概念,一般认为，大量出血的定义为患者在,24,小时内损失了,100%,的循环血量或,3,小时内损失了,50%,的循环血量及以上，出血速度达,150 ml/min,或,1.5 ml/kg/min,且超过,20,分钟。,大出血引起的生理功能紊乱,循环不稳定：血压、心率；,内环境、代谢紊乱：酸中毒、乳酸升高；,脏器功能影响：心、脑、肾；,凝血障碍。,大出血的处理关键,初期发现；,迅速止血；,预测治疗需要；,各学科间积极有效的交流。,大出血的治疗目的,恢复和保持正常血容量；,保证充足的组织氧合；,恢复正常的凝血功能。,大出血引起的凝血功能障碍机制,凝血物质的丢失；,凝血物质的消耗：组织损伤激活凝血功能使大量凝血因子及纤维蛋白原被消耗；,稀释性凝血障碍：用无细胞液和RBC替代一种循环血量后，血浆中凝血因子浓度会降至最初的37%。此状况下，纤维蛋白原是最先下降的，因此在排除了DIC等使纤维蛋白原下降的原因后，从纤维蛋白原浓度可以估计凝血障碍的严重程度,大出血引起的凝血功能障碍机制,低温使酶反应速度下降及血小板功能下降；,酸中毒使凝血酶活性减少，内外源性凝血反应速度下降；,组织低氧低灌注激活纤溶系统，引起纤溶亢进。,大出血引起的凝血功能障碍机制,大出血引起的凝血功能障碍机制,凝血功能监测,老式的凝血功能监测重要通过PT、APTT实现，目前更倾向于采用TEG（血栓弹力图）。,大出血引起的凝血功能障碍机制,术前血液分离,术前将一定量的全血分离成红细胞PRP（富血小板血浆）分别保留，多用在心脏手术中，目的保留血小板的数量与功能；分离全血量：血容量的20%根据Hb量决定，目的为Hb 10 g/dl。,自体血回收,将术中出血肝素化后回收到搜集器，再通过过滤、生理盐水的洗涤，将纤维素、细胞碎屑、小颗粒凝聚物、骨质、脂肪、游离Hb和肝素清除后回输到患者体内。,自体血回收长处,减少异体输血导致的疾病感染、免疫、输血有关性肺损伤等风险；,减少使用库存血；,与库存血比较，自体血有较高的O2亲和力、生理性的pH、较高的ATP和2，3-DPG。,自体血回收禁忌症,恶性肿瘤：恶性肿瘤患者的自体血放射治疗，可有效清除肿瘤细胞。,污染：羊水、粪便、胆汁，通过过滤器可有效清除磷状细胞和羊膜物质，总的来说，在有禁忌证时采用自体输血应全面分析和充足考虑个体的风险/利益比。,液体复苏,晶体液扩容需要量大，需丢失血量的4倍；不可防止的会引起组织水肿。,胶体液：代谢排除慢、影响肾功能及凝血功能、过敏。,近年趋势减少晶体液输注，倡导增长、初期开始成分血液制品的输注，尤其是血浆及血小板。,大输血,24h内输入一种全身血容量，或,24h内输入10 u浓缩RBC，或,1h内输入4 u浓缩RBC并且出血未止住，或,3h内输入50%的全身血容量,浓缩红细胞,输注RBC可以明显提高CaO2；,RBC增进凝血；,输RBC应使Hb浓度高于6 g/dl，但在心血管风险的患者，应使Hb浓度高于810 g/dl；,一般RC的ABO和Rh血型须相似；,推荐使用去白细胞RBC，因其可以减少组胺释放和多器官功能不全综合征的风险。,血浆与血小板,1u血小板含PLT250109个；,大出血6 h内输注较高比例的FFP与血小板（1：1）可减少死亡率；,目的血小板浓度50109/L。,纤维蛋白原输注,正常纤维蛋白浓度24 g/L（200400 mg/dl）；,研究表明纤维蛋白原浓度低于10 mg/dl是引起大出血患者死亡的独立危险原因；,非产科患者纤维蛋白浓度目的1.5 g/L；,60 mg/kg的纤维蛋白原可提高体内纤维蛋白原浓度1.0 g/L。,氨甲环酸抗纤溶,机制：与纤溶酶上的赖氨酸不可逆性结合，阻滞纤溶酶原与组织纤溶酶原激活物及纤维蛋白原的结合，从而克制纤溶酶原的激活。,创伤性失血患者3 h内使用氨甲环酸可减少全因死亡；,氨甲环酸使输血量减少大概30%。,使用方法,1000 mg iv 10 min内，后续1000 mg ivgtt 8 h，或；,1530 mg/kg。,小结,手术时大出血是手术治疗比较常见的状况，麻醉医生应在手术前对患者进行评估分析，积极准备，对引起大出血原因进行分析提出对应的救治措施，加强对患者的监测，建立有效的术中大出血救护途径。,小结,因此，对于术中大量出血患者的救治目的为：维持MAP 60 mmHg，SBP 80100 mmHg，HB 79 g/dl，INR1.5，aPTT42 s，纤维蛋白原1.52 g/L，血小板50109/L，pH 7.357.45，中心温度35，碱剩余-3 mmol/L，乳酸2 mmol/L。,谢谢观看,