课件化脓性脑膜炎ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,化脓性脑膜炎,（,Purulent Meningitis),中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。简称,“,化脑,”,(Purulent Meningitis),属内科神经系统疾病,定位：,中枢神经系统，以脑膜为主。,定性：,细菌性、感染性疾病。,概述,*,发生率,：婴幼儿居多,岁内占,90%,以上,预 后,：,死亡率高,(,5,15,%),后遺症多,(,幸存者,1/3,),概述,病因,发病机制,临床表现,辅助检查,治疗,护理措施,病因,客观条件,基本病因,致病菌,入侵途径,化脑,一、基本病因：致病菌,脑膜炎双球菌*,流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,其它：,肠道,G,杆菌,(,大肠杆菌,),金黄色葡萄球菌,B,组,溶血性链球菌,病因病基,占化脑,2/3,社会菌群、人群免疫状态、检验方法,差异所致,我国,欧美,肺炎链球菌,第一位,第二位,流感嗜血杆菌,第二位,第一位,*年龄特点,G,杆菌,，金葡菌，,溶血性链球菌多见,.,新生儿期,尤其以,大肠杆菌,第一位,。,流感嗜血杆菌,为主,脑膜炎双球菌，肺炎链球菌为主,2,月,2,月儿童期,12,岁,病因病基,二、客观条件：,病因病基,机体防御能力低下,三：,CNS,感染途径,血行感染,邻近病灶直接感染,通过外伤致血,-,脑脊液屏障,损伤部位侵入,主要,中耳炎,.,乳窦炎等扩撒波及,与颅脑有直接通道,病因病基,体内,感染灶,入侵门户：多数呼吸道,新生儿皮肤粘膜、胃肠道粘膜,血液,菌血症,脑膜,脑脊液,蛛网膜下腔,血,脑,屏,障,血行感染,三：,CNS,感染途,脑屏障,控制进入神经组织的物质,保证中枢神经内环境稳定,是一个调节平面,.,血,-,脑屏障,血,-,脑脊液屏障,脑,-,脑脊液屏障,病理变化,基本病理变化,细菌感染,脑组织表面为主，不同程度炎症反应,脑膜：软脑膜、蛛网膜,脑脊液,:,表层脑组织,多种炎症相关细胞因子,细菌毒素,1,、普遍的软脑膜、蛛网膜、及表层脑组织为主：,（,1,）大量中性粒细粒浸润。,（,2,）脑膜血管广泛充血 血管炎 栓形血成,血管壁坏死，破裂出血。,（,3,）纤维蛋白渗出。,（,4,）弥浸牲血管源性、细胞毒性脑水肿。,2,、脑脊液：炎性，混浊、甚至脓块,*充满于蛛网膜下腔，脑桥前面、第四脑室底、桥脑与小脑间尤甚。,病理变化,基本病理变化,炎性,渗出物,早期：大脑顶部,病理变化,脑膜炎双球菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,位置,顶、枕叶、,小脑,局限于大脑表面，,尤其是额叶,性质,纤维蛋白高、稠厚,纤维蛋白,低、稀薄,逐渐蔓延至基底部,及脊髓表面,(,病理变化,),硬脑膜下积液,脑室膜炎,脑积水,脑性低钠血症,在基本病理变化基础上较常见到,除上述外，还可见到；,中毒性脑病,颅内高压,中毒性脑病脑膜脑炎各种神经功能障碍,*,病理变化,病因病机,病理改变,临床表现,实验室,诊断,治疗,临床表现,基本临床表现,并发症表现,不同年龄特点,不同菌种特点,基本表现,确诊意义重大,对化脑的评估,诊断的完善,治疗的指导,特征性,1,感染中毒及,急性脑功能障碍症状,2,颅内压增高,3,脑膜刺激征,全身表现,神经系统,表现,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,基本临床表现,一、全身中毒表现,二：神经系统表现,体温升高、意识逐渐改变，烦躁，嗜睡甚至昏迷。,颈强直，,Kerning,征,Brudzinski,征。,基本临床表现,颅内压增高,脑膜刺激症,头痛,呕吐,眼底改变,(,视神经乳头水肿,）,一、全身中毒表现,二：神经系统表现,三大特征：,头痛、呕吐、视神经乳头水肿,婴幼儿：,缺乏主诉、骨缝、囟门等因,素使临床表现出现差异。,基本临床表现,神经系统表现,颅内压高,一,:,硬膜下积液,小于,1,岁多见，超过,18,个月少见。,前囟未闭，在该压力缓冲处多见。,以肺炎链球菌、流感杆菌性化脑多见。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,脑血管壁通透性,桥静脉等,炎性栓塞,硬膜下腔,渗入潜在的,婴幼儿多见,于,压力缓冲处,前囟门附近,炎症反应,硬脑膜下积液,局部感染,血浆成分,周围水分,是脑,(,膜,),表层小静脉,尤其是穿过硬脑膜下腔的桥静脉,二、脑室管膜炎,*,G,杆菌多见。,*年龄越小，误诊时间越长，治疗,不当，发生率越高,。,*多见于治疗延误的小婴儿,。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,细菌,血行播散；,脉络膜裂隙,直接漫延；,脑脊液,逆行扩散；,炎症反应,脑室膜,脉络丛,三：脑积水,CSF,代谢,CSF,产生,：,脑室脉络丛,CSF,循环,：两侧脑室室间孔第三脑室中,脑导水管 第四脑室中间孔、,(,两,),侧孔脑延髓池,蛛网膜下腔。,CSF,吸入,：,蛛网膜粒绒毛,入上矢状窦,少部份神经周围问隙吸收。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,梗阻性脑积水：,稠厚的脓块或粘连、闭塞,中间孔、,(,两,),侧孔。,交通性脑积水：,大脑表面蛛网膜炎症,绒毛,炎症粘连,萎缩,影响,CSF,吸入。,脑积水,（循环受阻）,（吸收障碍）,表现,婴儿多见，治疗不当，晚期症例。,早期：,代偿反应：,前囟，骨缝改变,发展：,失代偿：,头围增大，颅压升高，脑积水征,(,头颅破罐音，头,皮静脉扩张，太,阳落山症,),。,晚 期,:,(,皮层萎缩,),，,进行性智力低下，,其它神经功能倒退,。,脑积水,34,月骨缝闭合,顶颞缝的裂开意义大,冠状缝正常可达到,5mm,故意义不大,.,四：脑性低钠血症,炎症累及下丘脑垂体后叶,（,30%,）,抗利尿激素（,SIADH,）不适当分泌,低钠血症、血浆渗透压下降,加重脑水肿,(,过量,),基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,一般,(120meq/L):,食欲缺乏、呕吐、尿,少、浮肿,、无力,严重,(,抑菌浓度,50,倍以上,选择易透过血脑屏障的抗生素，利于药物在,CSF,中达到杀菌水平,分类：,1,、,一般剂量易,透过血脑屏障在,CSF,中达到,有,效浓度。,氯霉素、磺胺、灭滴灵、利福平、,2,、,较大剂量，特殊情况下,可以在,CSF,中达到,有效浓度。,青霉素，二、三代头孢菌素,3,、,较大剂量，特殊情况下,可以在,CSF,中达到,一定浓度,四环素、万古霉素、红霉素,4,、,不能透过血脑屏障,氨基甙类、两性霉素、克林霉素、多粘菌,素,（二）具体实施,1,、,病原菌未明确时：,为初始治疗、院外不规则治疗下。,选用对,常见致病菌均有效,的抗生素,第三代头孢菌素,2,、病原菌明确后,：,（根据原治疗效果、药敏试验等应用）,原治疗有效,：,（三天左右体温下降、症状缓,解、,CSF,细菌阴性、细胞明显下降、生化好转。）,维持原方案，疗程结束时复查,CSF,。,原治疗无效或欠,效,：,参考细菌培养、注意排除并发症、复,查,CSF,变化来调整用药。,治疗,一、抗生素治疗（病因治疗）,（,1,）肺炎链球菌：,青霉素、第三代头孢菌素,（,2,）流感嗜血杆菌,：第三代头孢菌素、氨苄青,霉素、氯霉素,（,3,）脑膜炎双球菌,：青霉素、第三代头孢菌素,（,4,）大肠杆菌,：第三代头孢菌素,（,5,）金葡菌,：乙氧荼青霉素、万古霉素、利福平,#,根据细菌培养,治疗,一、抗生素治疗（病因治疗）,#1,、关于疗程、停药指征,治疗,一、抗生素治疗（病因治疗）,疗程？但要,严格掌握停药指征,。,完成疗程时,：症状消失，热退一周以上,此时,CSF,正常,(,细胞数,30/mm3,均单核细胞，,蛋白：（）,40mg%,细菌：阴,),一般达此标准，少则,8,至,10,天，多则上月，平均,2,至,3,周,肺炎链球菌：,1014,天,流感嗜血杆菌：,1014,天,脑膜炎球菌：,7,天,金葡菌,21,天,G,杆菌：,21,天,#,2,、关于,CSF,复查,临床治疗过程顺利，仅在接近完成疗程时复 查,1,次，若正常，完成疗程即可停药。,临床反复、,G,杆菌的新生儿化脑，要动态复查。,#3,、关于鞘内注射,原则上不用，以免穿刺造成不良反应病人痛,.,(1),需要采用不易通过血脑屏障的药物,时,(,庆大、那霉素、多粘菌素,),(2),婴儿、延误诊治的晚期婴儿化脑,(3),CSF,外观：脓块形成、细菌多,可用,#4,、关于脑室注射,并发脑室膜炎时用,因血脑屏障,CSF,单向循环，,静脉注射,+,鞘注,仍难以进入脑室达到有效浓度,治疗,二：并发症治疗,（一）硬膜下积液（脓）,少量,：不必（,1,2,月可自行吸收）,多、有症状者,：反复穿刺,放,液,：每次每侧,放,出液,15ml,QD,或,QoDx1-2,周,积脓：穿剌,+,抗生素,慢性,：外科手术摘除。,（二）脑室膜炎,侧脑室控制性引流（减压以缓解症状）并选用敏,感、安全抗生素脑室注射,（三）脑性低钠血症,限制液量,（,800,900mL/m,2,）,（四）脑积水,外科治疗：正中孔粘连松解,导水管扩张,CSF,分流术,常规应用：地塞米松,（,0.6mg/kg.d,）,2,3,天,1,、抑制多种炎症因子的产生,（化脑 抗生素,应用,，细菌大量杀死、内毒素,释放 促进细胞因子介素的炎症反应）,降低血管通透性减轻脑水肿、颅内 高压。,2,、抑制颅内炎症粘连,3,、全身中毒症状的控制。,治疗,三：肾上腺皮质激素的应用,四、,全身治疗,（一）生命征（,T.P.R.BP,），意识水平、瞳,孔情况监测,（二）内环境（水、电解质、酸碱平衡）,的维持。,（三）颅内高压的及时处理，脑疝的预防,（四）惊厥的处理,（五）感染相关：中毒、休克、,DIC,治疗,习题,1,、引起小儿化脓性脑膜炎最常见的三种致病菌是（）,A.,脑膜炎双球菌、肺炎球菌和大肠杆菌,B.,脑膜炎双球菌、葡萄球菌和大肠杆菌,C.,流感杆菌、肺炎球菌和大肠杆菌,D.,流感杆菌、肺炎球菌和脑膜炎双球菌,E.,葡萄球菌、草绿色链球菌和流感杆菌,D,2,、小儿化脓性脑膜炎最常见的早期并发症是（）,A.,脑积水,B.,硬膜下积液,C.,抗利尿激素综合征,D.,顽固性癫痫发作,E.,脑室膜炎,B,3,、男孩，,6,个月。因发热,3,天，反复惊厥,3,次入院。过去无惊厥史。入院查体：体温,38.7,O,C,，嗜睡，醒后烦躁易激惹，心率,120,次,/,分，心肺检查无异，腹软，前,囟,较饱满，为明确诊断，最重要的检查是（）,A.,血培养,B.,头颅,CT,扫描,C.,腰穿,D.,脑电图,E.,头颅,B,超,C,4:,病例分析：,1,岁婴儿，病前生长发育正常。,2,月前因发热伴反复惊厥在被当地医院确诊为化脓性脑膜炎，,CSF,培训获肺炎球菌，经抗生素治疗,1,周热退停药，精神恢复，牵手走出院。近半月来，时有呕吐，精神不振，食欲减退一半，不愿再站立。体检头围,48cm,，前囟隆起，颅缝裂开，双,Babinski,征阳性。头颅,MRI,显示侧脑室，第三、四脑室扩大。,1,、患儿当前最主要的诊断是什么？,2,、造成本例侧脑室扩大的主要原因是什么？,3,、造成此种严重结果的关键原因是？,4,、该患儿静脉注射的抗生素疗程是？,Thank you!,