急性脑梗死静脉溶栓68136.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性脑梗死静脉溶栓,筛选策略,&,风险管理,首都医科大学附属北京天坛医院,神经病学中心 血管神经病学科 陈胜云,指南推荐的溶栓治疗及现况,静脉溶栓治疗筛选策略,静脉溶栓治疗风险管理,溶栓病例分享,Contents,指南推荐的溶栓治疗及现况,溶栓治疗的组织管理,溶栓治疗的临床标准化操作,溶栓治疗并发症的处理及风险管理,Contents,Lancet,最新荟萃分析,Lancet,最新荟萃分析纳入,6756,例，主要终点为良好卒中转归（,36,个月后无明显残疾）,结果显示，,无论年龄和卒中严重度，,4.5h,内静脉溶栓与良好卒中转归相关，且尽早溶栓，获益更大,Emberson J,et al.,Lancet.2014 Nov 29;384(9958):1929-35.,急性缺血性卒中改善脑血循环：静脉溶栓,静脉溶栓,推荐,内容,推荐强度,证据等级,(1),对缺血性卒中发病,3h,内,的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予,rtPA,溶栓治疗,A,对缺血性卒中发病,3-4.5h,的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予,rtPA,溶栓治疗,B,(2),如没有条件使用,rtPA,，且发病在,6h,内，可严格选择患者考虑静脉给予,尿激酶,B,(3),不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物,C,(4),溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓,24h,后开始,B,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,.2015,48(4):246-57,中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观,国家,研究,年,主要结果,中国,卒中医疗质量,评估协作组,2006,年,7-12,月,发病,3 h,到达医院占,21.3,，发病,3 h,内入院的患者中溶栓率为,8.9,中国,国家卒中登,记数据库,2007,年,9,月,-2008,年,8,月,溶栓率仅为,1.23,，我国患者溶栓前平均院内等待时间,116 min,，发病,3 h,内到达医院的溶栓率仅为,11.3,美国,跟着指南走研究（,get with the,guidline,）,2009,年,发病在,2 h,到达医院的缺血性卒中患者，,71.6,接受溶栓治疗,张小雪等,.,中华老年心脑血管病杂志,.2015,17(2):222-4,中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析,张小雪等,.,中华老年心脑血管病杂志,.2015,17(2):222-4,01,02,03,04,05,轻型卒中,该不该溶栓，一直,是需探讨的问题,越来越多证据证实，轻型卒中和症状快速缓解卒中溶栓治疗的必要性,目前指南规定，院内延误目标时间控制在,60 min,之内,我们应向欧美学习，建立完整、高效的卒中绿色通道,在英、美等溶栓无需告知家属,中国因家属犹豫不决，导致治疗延误不能溶栓,80,岁卒中患者比例很大，这部分患者是否需要溶栓治疗，尚缺乏大样本的研究,重症患者,NIHSS,评分高、头颅,CT,已显影、血压过高、血糖过高、心房颤动等原因,轻型卒中及症状迅速缓解的卒中,院内延误,家属拒绝,年龄,其他原因,ESCAPE,SWIFT PRIME,REVASCAT,EXTEND-IA,MR CLEAN,2015,年公布了一系列研究显示：在特殊筛选的患者中，,以机械取栓为主的,血管内治疗,可带来明确获益,N Engl J Med.2015 Jan 1;372(1):11-20.,N Engl J Med.2015 Jun 11;372(24):2296-306.,N Engl J Med.2015 Mar 12;372(11):1009-18.,N Engl J Med.2015 Mar 12;372(11):1019-30.,N Engl J Med.2015 Jun 11;372(24)2285-95.,急性缺血性卒中改善脑血循环：血管内介入治疗,血管内介入治疗,推荐,内容,推荐强度,证据等级,(1),静脉溶栓是血管再通的首选方法,A,静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误,B,(2),发病,6h,内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓,B,(3),由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病,24h,内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误,C,(4),机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效,B,但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的,C,(5),对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病,8h,内）可能是合理的,B,(6),紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用,C,中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组,.,中华神经科杂志,.2015,48(4):246-57,静脉溶栓治疗的筛选策略,Contents,适宜患者的筛选策略,治疗时间窗,静脉,rt-PA,溶栓（时间窗为,4.5 h,）,血管内介入治疗（时间窗为,6 h,）,对于某些醒后卒中或发病,12h,内的致残性卒中患者，有些研究证实血管内治疗可能受益,Canadian Stroke Best Practice Recommendations:Hyperacute Stroke Care Guidelines,Update 2015,针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略,非对比增强,CT,（必要检查）,推荐进行静脉,rt-PA,溶栓治疗前，行非对比增强,CT,以评估患者是否存在颅内出血（溶栓治疗的绝对禁忌证），以及评估是否存在预示缺血的低密度,CT,影,除明显的低密度影外，对,CT,上可见早期缺血性改变的患者推荐进行静脉溶栓治疗,非对比增强,CT,像中有明显低密度影的患者，溶栓治疗增加其出血风险，应在充分考虑后再决定是否要溶栓治疗，如果低密度影涉及范围超过大脑中动脉的,1/3,，则不可进行静脉,rt-PA,溶栓治疗,2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment,针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略,非侵袭性,颅内血管,检查,对于考虑行动脉内溶栓治疗或机械性血栓切除术的患者，在最初的影像学评估中强烈推荐行,非侵袭性的颅内血管检查,，但也不能延误适宜的静脉内,rt-PA,治疗,缺血半暗带的评估,CT,灌注成像、,MRI,灌注成像以及弥散灌注成,像及其他可评估梗死灶及缺血半暗带的检查，可用于筛选已经超过静脉溶栓时间窗的患者，以行急性再灌注疗法治疗。且这些检查结果提供的其他信息还有利于诊断，弄清缺血性卒中的机制及严重程度，有助于更好的临床决策（二级,B,；,B,）,2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment,超早期头,CT,的判读策略,早期缺血,无论其范围如何都应溶栓,岛带征,尾状核,/,豆状核,/,基底节模糊,脑沟消失,明显低密度（梗死）,超过,1/3,大脑中动脉流域时不溶栓,病灶的清晰程度（,clarity,）和范围（,extent,）决定溶栓的安全性,早期缺血性改变（,early infarct signs,）是模糊的，明显低密度（,frank hypodensity/clear hypodensity,）是清晰的，二者是病变发展不同的阶段,早期缺血性改变即使超过,MCA,流域的,1/3,，仍然是安全的，可以溶栓。,如果明显低密度超过,MCA,流域的,1/3,，溶栓后出血的风险增高,8,倍，禁止溶栓,缺血的早期征象,豆状核模糊,MCA,高密征,脑沟消失,岛叶带,消失,von Kummer et al.,Radiology,1997;205(2):327333.,von Kummer et al.Berlin:Springer Verlag,1995:195.,多模式,CT,TTP,CBV,“Penumbragram”,超早期多模式影像学评估,多模式,MRI,17,DWI,PWI,MRA,超早期多模式影像学评估,18,缺血半暗带的识别,影像筛选策略,应运用,ASPECTS,评分（,Alberta Stroke Program Early CT Score,）对小或中等缺血灶的初始头颅,CT,进行评估,ASPECTS,评分在,6,分以上提示小或中等缺血灶卒中。,若患者头,CT,有大面积脑梗死的早期迹象，即,ASPECTS,评分小于,6,分，是否行溶栓或血管内治疗应取决于经治医师的临床判断。,如果使用,CT,或,MR,灌注扫描，灌注不匹配区应大于,20%,，并且,ASPECTS,评分应高于,6,分。,若行血管内治疗，患者应存在前循环近端闭塞的证据（,A,级证据）。,除了近段闭塞，患者,CTA,还应提示患者具有良好的侧支循环，或,CT,灌注成像提示缺血半暗带及缺血核心区存在不匹配区（,B,级证据）,Canadian Stroke Best Practice Recommendations:Hyperacute Stroke Care Guidelines,Update 2015,急性缺血症状已完全缓解的患者的影像策略,1,、怀疑存在短暂性脑缺血（,TIA,）的患者，应常规进行非侵袭性的颈部血管影像学检查（一级；,A,）。,2,、推荐应用,CT,血管造影术及磁共振血管造影两种无创性成像技术，确定患者是否存在靠近颅脑血管的狭窄和（或）阻塞（一级；,A,）。无创性检查结果为异常时，需由导管血管造影术进行进一步的证实，确定颅内血管狭窄部位及其严重程度。,3,、患者若发生短暂的缺血性神经系统症状，需在,24 h,内进行神经影像学评估，或尽可能在患者出现迟发症状时进行。,MRI,，包括弥散加权成像，是首选的脑部影像学检查模式。如果不能进行,MRI,，可选择行头部,CT,（一级；,B,）。,2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment,2015ASA,关于静脉溶栓筛选标准的声明,年龄,在,18,岁以上患者，发病,3,小时内静脉溶栓，年龄,80,岁与年龄,80,岁同样推荐。,(Class I,Level of Evidence A),尽管年龄,80,岁是预后不良的因素，和年龄,80,岁溶栓患者相比较，有较高的病死率、症状性出血的发病率和预后不良的比例。但是和安慰剂相比较，,tPA,在任何年龄组均提供了在,3m,时预后良好的更大可能性,在于新生儿、儿童和,18,岁以下青少年患者的静脉溶栓有效性和安全性尚未确立,(Class IIb,Level of Evidence B),卒中严重程度和,NIHSS,发病,3,小时内严重的缺血性卒中，有静脉溶栓的指征。对于严重症状的患者进行静脉溶栓，尽管出血转换的风险增加，但仍有证据表明可以从溶栓中获益,(Class I,Level of Evidence A),发病,3,小时内轻型致残性缺血性卒中有静脉溶栓的指征。静脉溶栓并没有排除那些轻型但是仍然导致残疾的卒中，因为那些患者仍然从溶栓中获益,(Class I,Level of Evidence A),发病,3,小时内轻型非致残性缺血性卒中，可以考虑静脉溶栓，应权衡治疗的获益和风险。应进行更多的研究定义风险,-,获益比,(Class IIb,Level of Evidence C),该研究共,57247,例急性缺血性卒中患者接受了静脉,r-tPA,溶栓治疗。其中,868,例（,1.5%,）,NIHSS25,，,19995,例（,34.9%,）,NIHSS,为,15-25,分。,Neurology 85 December 15,2015,Neurology 85 December 15,2015,作者认为，,NIHSS25,者与,NIHSS,为,15-25,分者相比没有过度增加脑出血的风险，提示欧洲把,NIHSS25,分作为静脉,tPA,溶栓禁忌症是没有根据的。,NIHSS25,者较高的死亡率以及较低的功能独立是由于卒中严重性、后循环缺血导致意识受损以及时间的延迟造成的。,NIHSS25,分者出血风险较低的原因，作者认为与高比例的后循环卒中有关。,症状迅速缓解,发病时表现为中到重度神经功能缺失，早期迅速缓解，但缓解后仍然具有中度神经功能缺失，并且由医生判断是潜在的致残性卒中患者，给予静脉溶栓是合理的,(Class IIa,Level of Evidence A),“,时间就是大脑,”,，因此不推荐推迟溶栓，观察病情是否继续缓解,(Class III,Level of Evidence C),10%,由于症状轻而未溶栓者出现早期神经功能恶化,20%,结局差的原因是大动脉闭塞,溶栓治疗的组织管理,溶栓治疗的临床标准化操作,溶栓治疗并发症的处理及风险管理,Contents,指南推荐的溶栓治疗及现况,溶栓的获益,来自时间,NNT,NNH,0 90 mins,3.6,65,91 180 mins,4.3,38,181 270 mins,5.9,30,271 360 mins,19.3,14,Stroke 2009;40:2079-2084,0246,30,20,10,0,Time(hours),Benefit,Harm,缩短延误措施,影像检查,医生陪同患者做,CT,或核磁,即做即读片，不需要等报告,化验检查,疑似急性卒中后立即抽血化验,知情同意前得到快速血糖结果,其他结果在用药前得到,就地治疗,急诊监护下用药,备药、后付费等预案的制定,溶栓前的准备：积极改善内环境,高血压,低血容量,高血糖,低氧,发热,溶栓患者症状性脑出血的发生率,症状性脑出血,研究,对照组,溶栓组,P,NINDS,3.5%,7.9%,0.006,ECASS II,0.2%,2.4%,0.008,ECASS III,2.2%,5.3%,0.023,SITS-MOST,0.2%,1.9%,0.022,IST-3,1.0%,7.0%,0.0001,ECASS III definition Symptomatic cerebral haemorrhage was defined as any blood in the brain or intracranially associated with a clinical deterioration of 4 points of the NIHSS for which the haemorrhage has been identified as the dominating cause of the neurologic deterioration.,ECASS II definition Any intracranial bleed and 4 points or more worsening on the NIHSS score from baseline or the lowest value in the first 7 days,or any haemorrhage leading to death.,NINDS definition A haemorrhage was considered symptomatic if it was not seen on a previous CT scan and there had subsequently been either a suspicion of haemorrhage or any decline in neurologic status.To detect intracranial haemorrhage,CT scans were required at 24 hours and 7 to 10 days after the onset of stroke and when clinical finding suggested haemorrhage.,SITS-MOST definition Local or remote parenchymal haematoma type 2 on the 22-to 36-hour post-treatment imaging scan,combined with a neurologic deterioration of 4 points or more on the NIHSS from baseline,or from the lowest NIHSS value between baseline and 24 hours,or leading to death.,溶栓患者症状性脑出血的发生率与,NIHSS,评分的关系,NIHSS,将每个病人的分值相加,Characteristic,分值,糖尿病史或入院基础血糖,200 mg/dl,-,否,0,-,是,1,治疗前,NIHSS,分,-,15,0,-15-20,1,-,20,2,首次头颅,CT,提示存在显而易见的低密度灶,-,否,0,-30%,梗死区,有明显占位效应,怀疑脑出血,(,头痛、,神经功能恶化、,恶心呕吐、,血压升高、癫痫发作,),停药,立即做头,CT,平扫,立即查凝血像、血常规；配血,准备,6,单位冷沉淀物,准备,6,单位血小板,CT,上见到出血,?,查看化验结果,给予冷沉淀物和血小板,神经外科会诊,继续溶栓,是,否,Khaja,Lancet 2007;396:319-330.,溶栓病例分享,Contents,病例介绍,患者：李*，女，,53,岁,发病时间：,2016-03-14 23,：,00,就诊时间：,2016-03-15 2:46,主要病史：发作性右侧肢体无力、言语不能,2,小时余。就诊时NIHSS,：,10,。至,3:00,完全缓解；,3:00-5,：,00,共发作,5,次，均为不完全缓解,既往：高血压病史。否认糖尿病、冠心病史。无烟酒嗜好及相关卒中 家族史,到院查体：面瘫,1,分，右上下肢各,3,分，语言,3,分。（,NIHSS10,分）,影像检查后：面瘫,1,分，右上肢,3,分，右下肢,1,分，语言,1,分,（NIHSS：,6,）,血液学检查,急诊化验,血液学检查,基线,CT,扫描,多模式,MR,评估,多模式,MR,评估,多模式,MR,评估,多模式,MR,评估,治疗决策,2016.3.15 6,：,50,开始在急诊抢救室进行,rt-PA,静脉溶栓,溶栓后收入脑一监护室。,溶栓治疗后患者病情演变,溶栓后,1h,NHISS 10,面瘫,1,右上肢,3,右下肢,3,失语,2,感觉,2,溶栓后,2h,NHISS 9,面瘫,1,右上肢,3,右下肢,2,失语,2,感觉,2,3.16,症状波动,最低,NHISS7,面瘫,2,右上肢,2,右下肢,2,构音,2,最高,NHISS,面瘫,2,右上肢,4,右下肢,4,构音,2,感觉,1,饮水呛咳,3.17 NHISS 7,面瘫,1,右上肢,3,右下肢,3,失语,2,感觉,2,3.18NHISS 5,面瘫,2,右上肢,1,右下肢,1,构音,1,3.19NHISS 3,面瘫,2,构音,1,3.20 NHISS 2,面瘫,1,构音,1,3.21 NHISS 2,面瘫,1,构音,1,24,小时复查核磁,24,小时复查核磁,24,小时复查核磁,住院后其他血管床评估,超声心动图、下肢静,/,动脉超声（,-,）,颈部血管超声：左颈动脉斑块形成，右锁骨下动脉斑块形成,弓上,CTA,：双侧颈总动脉分叉处、颈内动脉分叉处可见斑块,高分辨,MR,：左颈内动脉,C7,段至做大脑中动脉,M1,段关闭不规则增厚，相应管腔不规则，局部轻度变窄。,治疗后的反思,1,、,症状波动,or,进展的患者应该如何尽早处理？,CTA or MRA,CT,灌注成像、,MRI,灌注成像以及弥散灌注成,像及其他可评估梗死灶及缺血半暗带的检查，可用于筛选已经超过静脉溶栓时间窗的患者，以行急性再灌注疗法治疗。且这些检查结果提供的其他信息还有利于诊断，弄清缺血性卒中的机制及严重程度，有助于更好的临床决策（二级,B,；,B,）,2,、没有严重大血管狭窄或闭塞穿支动脉闭塞的患者，进行静脉溶栓是否可以获益？,接受溶栓治疗的轻度卒中患者出现并发症的概率不高，而,10%,的症状轻而未溶栓的患者出现早期神经功能恶化，,20%,因为大动脉闭塞结局差,*,*,。,*,*,Early MRI and outcomes of untreated patients with mild and improving ischemic stroke.NEUROLOGY.2006;67:980-984,谢谢！,