创建癌痛规范化医院.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,个人简介,程斌：副主任药师，药学和临床医学双学位,浙江省优秀药师。,浙江省癌痛专业委员会委员；,“,癌痛规范化治疗示范病房,”,评审专家组成员,主持省、厅局级课题,5,项，以第一或通讯作者发表论文,20,余篇，其中,SCI2,篇。,参与制定浙江省,癌痛规范化治疗示范病房评审标准,，,参与编写,浙江省癌痛规范化治疗示范病房制度和流程指南,创建“癌痛规范化医院”,临床药师工作模式,浙江省肿瘤医院药剂科 程 斌,1,癌痛示范医院-临床药师的检查标准解读,2,“,癌痛示范病房,”,创建情况,内 容 提 要,创建 癌痛示范医院-我院临床药师开展的工作,3,癌痛规范化治疗示范病房,为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，逐步完善重大疾病规范化诊疗体系，提高癌痛规范化治疗水平，提高肿瘤患者生存质量，卫生部于2011年在全国范围内启动了,“,癌痛规范化治疗示范病房,”,创建活动。,全国67个单位作为卫生部第一批癌痛规范化治疗示范病房；20个单位作为卫生部第一批癌痛规范化治疗示范病房培育单位。,浙江省癌痛示范病房,“,评审一家、指导一家、合格一家、通过一家,”,第一批评审,评审30家，通过27家，合格率90%,第二批评审,评审47家，通过44家，合格率93.6%,第三批评审,评审77家，通过63家，合格率81.8%,三批共评审154家，最终挂牌134家，,其中三级94家，二级40家,癌痛规范化治疗示范病房,各示范病房要继续做好癌痛规范化诊疗工作，,充分发挥技术辐射和带动作用,。,各省级卫生行政部门要建立完善癌痛规范化诊疗相关制度，以,“,癌痛规范化治疗示范病房,”,为依托，,充分发挥其示范和带动作用,，组织相关培训，提高本地区医务人员对癌痛的治疗水平，进一步规范癌痛临床诊疗行为。,癌痛示范医院创建的通知,癌痛规范化治疗示范医院,“,癌痛规范化治疗医院,”,定义,-以,“,癌痛规范化治疗示范病房,”,为依托，通过示范病房的带动和示范作用，以点带面，不断提高医院癌痛规范化诊疗水平，加强麻醉和精神药品临床应用管理，提高肿瘤患者生存质量，争取在,全院所有临床科室,实现癌痛规范化治疗，达到国家卫生和计生委对癌痛规范化治疗的相关要求。,升级的评估标准,指定,药剂科负责人,和临床药师参与创建活动项目小组,专职临床药师负责癌痛药物合理应用和用药指导。2分,示范医院临床药师的检查标准,方法：,查阅医院组织机构文件（医务科提供），明确创建活动项目小组应有,药剂科负责人,和临床药师参与。,需要专职临床药师对临床用药进行监控和指导。（看查房记录、药历、病程记录要体现有临床药师参与）,示范医院临床药师的检查标准,评价方法：,查阅动态分析报告（临床药师提供），应定期出具动态分析报告内容应包括药物用量及使用合理性监控（全院,分各个病区或科室的动态分析,报告）。,查阅资料记录，是否监控,复方制剂,超量超时间使用以及,即释药物,长期应用于慢性疼痛治疗。,与医护人员会谈确认是否得到临床药师反馈和指导并提供资料。,定期对全院癌痛治疗药物（包括含有麻醉药品的复方制剂）使用情况进行动态分析,为临床合理用药提供指导。2分,示范医院临床药师的检查标准,评价方法：,提供门诊处方和住院癌痛医嘱专项点评的资料，并且需要对点评不合理的处方和医嘱有改进措施。,查看数据，能体现持续改进，促进临床合理使用癌痛药物。,定期对全院门诊处方和住院癌痛医嘱的合理性进行专项点评，对存在问题进行持续改进，措施得当有效，做到用药规范、安全、有效。4分,示范医院临床药师的检查标准,评价方法：,疑难癌痛患者开展药学监护,有会诊记录,用药,宣教,对疑难癌痛患者开展药学监护、参与会诊及用药宣教。3分,示范医院临床药师的检查标准,评价方法：,疑难癌痛患者开展药学监护,有会诊记录（超大剂量和,疑难癌痛患者）,用药,宣教（包括医生、护士、患者）,对疑难癌痛患者开展药学监护、参与会诊及用药宣教。3分,示范医院临床药师的检查标准,评价方法：,查阅资料记录，实地询问药剂人员。,查看麻醉药品专用病历和麻醉处方，调查麻醉药品合理使用情况。,门诊药房药剂人员对门诊麻醉处方合理使用情况的监控。3分,在创建过程中临床药师开展的工作,药历,（每月2份）和,药学监护,以合理用药为主的药历-分析医生的用药的合理性,以解决问题为主的药历-协助医生解决疑难杂症,在药历中记录,药学监护,（发现潜在的或实际存在的用药问题;解决实际发生的用药问题;防止潜在的用药问题发生）的过程，为患者提供直接的、负责的与药物有关的监护，目的是改善病人生活质量。,在创建过程中临床药师开展的工作,会诊,随访,经验,癌痛会诊,（目前我们已有院内会诊50余次，院外电话答疑10多次）。,在创建过程中临床药师开展的工作,培训对象,医生、护士、患者。,目前我们临床药师对癌痛进行过20多次讲课培训-包括院内10多次，院外（省中、同德、乐清卫生局、省继续教育研讨会等）,要保留幻灯片、签名表和照片等,在创建过程中临床药师开展的工作,每 季 度 1 次,定期癌痛医嘱全点评,全院麻醉药品的使用分析,患者一次住院过程中麻醉药品的使用分析,全院麻醉药品的使用分析,使用情况分析,发现问题,分析问题,临床药师建议,改善情况,使用情,况分析,各药的特点和地位,缓控释制剂,硫酸吗啡缓释片,肾功能不全患者服用吗啡,各药的特点和地位,代谢产物M6G升高,肝脏代谢：60-70%与葡萄糖醛酸结合，10%脱甲基，20%为游离型；,肾脏排泄：,兴奋输尿管平滑肌、胃肠道平滑肌、胆道平滑肌、支气管平滑肌。,过度镇静、器质性脑功能失调的症状,慢性癌痛首选药,严重肝功能不全禁用！严重肾衰慎用！,前列腺肥大排尿困难、支气管哮喘禁用！,各药的特点和地位,缓控释制剂,盐酸羟考酮缓释片,滴定,慢性癌痛首选药,中重度肝功能不全、重度肾功能不全禁用！,慢性便秘、严重或急性哮喘禁用！,肝脏代谢,:,活性代谢产物去甲羟考酮和羟氢吗啡酮。,肾脏排泄,:,增加肠道平滑肌、支气管平滑肌张力。,各药的特点和地位,肝脏代谢：CYP3A4酶代谢为无活性产物，肝脏疾患可延迟其清除，但药代动力学与正常人比无显著差异。外周脂肪组织有储池作用。,肾脏排泄,:,仅6%的芬太尼以原型排泄，对肾功能负担极小。,轻中度肝肾疾病时可以使用，需监测毒性，必要时减量；,重度肝肾疾病应避免使用。,不能口服、严重便秘、肝肾功能不全患者,非首选药,芬太尼贴,口服不是首选,起效慢,不易调整剂量,贴剂的弊端,安全性差,只能用于阿片耐受患者,芬太尼贴剂的弊端,出汗芬太尼贴剂脱落,洗浴需要特别小心,皮肤过敏红、肿、痒,贴片上需要标记时间才记住的烦恼,NCCN成人癌痛指南警示,发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放，应尽量避免使用,贴剂所受影响因素较多，医生不易掌控，,如：,个体差异、皮下脂肪的厚薄等，使得剂量不易掌控，疗效受到影响,各药的特点和地位,为什么避免首选芬太尼贴剂？,速释剂型,吗啡片,吗啡针,可待因片,布桂嗪针,哌替啶针,各药的特点和地位,滴定,爆发痛的解救,干咳,术后疼痛,各药的特点和地位,手术用针剂,芬太尼针,舒芬太尼针,瑞芬太尼针,氯胺酮针,麻黄碱针,麻醉,麻醉后低血压,我院2012年3季度麻醉药品使用情况,药名,规格,2季度用量,3季度用量,盐酸羟考酮缓释片(奥施康定),40mg,418,991,盐酸羟考酮缓释片(奥施康定),10mg,3059,6387,硫酸吗啡缓释片(美施康定),10mg,1371,1664,硫酸吗啡缓释片(美施康定),30mg,344,770,芬太尼贴(多瑞吉),8.4mg,363,345,芬太尼贴(多瑞吉),4.2mg,299,410,盐酸吗啡片,10mg,490,712,磷酸可待因片,30mg,120,234,盐酸布桂嗪注射液,100mg,174,242,盐酸哌替啶注射液,100mg,18,26,盐酸吗啡注射液,10mg,99,111,盐酸麻黄碱注射液,30mg,473,713,盐酸氯胺酮注射液,100mg,25,50,芬太尼注射液,0.1mg,1,2,芬太尼注射液,0.5mg,1313,2046,枸橼酸舒芬太尼注射液,50ug,2877,4501,注射用盐酸瑞芬太尼(瑞捷),1mg,2265,3447,使用情况分析：,总体使用量,品规（,4种剂型，17个品规）,总体使用量,缓控释和速释制剂使用,手术用针剂用量,哌替啶用量,各个麻醉药品的使用情况,剂量换算表,药名,规格,吗啡片,换算比,美施康定,30mg,30mg,美施康定,10mg,10mg,奥施康定,40mg,80mg,吗啡口服：羟考酮口服=1:1.5-2,奥施康定,10mg,20mg,吗啡口服：羟考酮口服=1:1.5-2,可待因片,30mg,4.6mg,吗啡口服：可待因口服=1:6.5,多瑞吉,4.2mg,180mg,多瑞吉4.2mg=60mg吗啡/d 180mg吗啡,多瑞吉,8.4mg,360mg,360mg吗啡,使用情况分析：,缓控释制剂使用分析,我院2012年2-3季度缓控释制剂使用情况,药名,规格,2季度用量,换算成吗啡片10mg,3季度用量,换算成吗啡片10mg,盐酸羟考酮缓释片,40mg,418,3344,991,7928,盐酸羟考酮缓释片,10mg,3059,6118,6387,12774,硫酸吗啡缓释片,10mg,1371,1371,1664,1664,硫酸吗啡缓释片,30mg,344,344,770,770,芬太尼贴,8.4mg,363,13068,345,12420,芬太尼贴,4.2mg,299,5382,410,7380,口服,贴剂,总量,口服：贴剂,2季度,11177,18450,29627,0.61,3季度,23136,19780,42916,1.17,使用情况分析：,缓控释制剂使用分析,发现问题,2季度,口服：贴剂=0.61,口服是癌痛治疗的最佳选择,能口服的患者尽量选择口服,分析问题,术后不能口服的患者,？,芬太尼贴在我院主要用于,口服禁忌,或不能耐受口服不良反应,阿片耐受患者,无理由首选贴剂,说明书：,药物特点：,外科患者特点：,FDA警告：,术后病人很多存在,发热,，会导致,芬太尼释放增加,，有,呼吸抑制,危险。特别是胸外科手术靠近膈肌，术后呼吸功能本来就比较低落，用芬太尼贴存在潜在的严重后果。,适用于慢性疼痛。有肺通气不足的不良反应，禁忌下明确指出，多瑞吉,不应用于急性或手术后疼痛的治疗,，因为在这种情况下没有机会在短期内逐渐增加用量，并可能会导致严重或威胁生命的肺通气不足。,芬太尼为受体激动剂，其,效力为吗啡的100倍,，由于其,脂溶性高,，很,容易进入中枢，过量易致死亡,。,芬太尼贴只能用于对阿片类药物耐受，有慢性疼痛及其他止痛药不起作用的患者。不适于突然发作，偶尔发作或轻度疼痛患者，也,不适于术后止痛,。,不合理,术后患者用芬太尼贴的合理性探讨,临床药师建议,术后禁食患者可采用,注射剂型止痛药,，如帕瑞昔布，氟比洛芬，曲马多针，地佐辛针，喷他佐辛针，布桂嗪针，吗啡针等。,不能口服又拒绝注射的患者可考虑,直肠粘膜给药,，如吗啡栓剂、吲哚美辛栓等。,如一定要用多瑞吉贴，应,注意加强监测,，特别是伴发热患者，需警惕呼吸抑制，及时处理相关副作用。,麻醉药品动态分析,根据癌痛规范化治疗的内容设计点评表,抽取使用阿片类缓控释制剂的病历,（外科除外）,填写点评表,统计点评结果,反馈给临床并采取干预措施促进合理用药,调查医院癌痛规范化治疗的情况,医嘱点评表,医嘱点评表,点评结果,抽查：201份病历,对癌痛有评分：149份（74.1%）,进行滴定：44份（21.9%）,符合癌痛规范化治疗：22份（10.9%）,抽查：74份病历,100%合理,普通病房,癌痛示范病房,调查结果的反思,癌痛示范病房用药相对比较规范，癌痛示范病房的医生对癌痛的治疗都有较高水平（专职的癌痛临床药师作用相对较弱）。,癌痛示范病房起到示范作用较弱，带动全院病房癌痛规范化治疗，把我们医院建设成癌痛规范化治疗示范医院还有很长的路要走。,临床药师按照检查标准的要求去做，还是远远不够的。,临床药师作为癌痛规范化治疗示范病房的一员，应充分发挥我们的优势，利用用药指导、处方点评、医嘱点评、培训、会诊以及合理用药软件，辐射并带动更多的病房、医生加入到癌痛规范化治疗。,普通医生 对癌痛规范化治疗的了解不够,原因分析,癌痛规范化示范病房临床药师宣讲：,如何评估,如何进行剂量滴定和剂量换算,如何处理爆发痛,如何防治不良反应,干预措施,临床药师工作的点到面的第一步,专项点评（2014年4月-6月）,对我院2014年4-6月住院病历中使用缓控释强阿片类制剂治疗癌痛医嘱专项点评（外科、介入科除外）,点评癌痛医嘱378份，不合格医嘱265份，占70.1%。癌痛示范病房除外，共318份，合格率为18.6%。癌痛示范病房60份，合格率为91.7%。,专项点评（2014年4月-6月）,根据不规范理由按百分比做了饼状图，如下：,造成医嘱不合格的前3大原因为：无滴定；未预防不良反应（便秘）；无评估,1、癌痛临床药师在癌痛示范病房还是有一定作用的，至少当出现没有按规范处理癌痛时可以提醒，起到监督作用。,2、光靠培训宣教的推广力度是不够的，药师做了很多事情，但做的事没有医院领导、科室领导的支持，效率是很低的,3、如果能借助信息系统，利用电脑系统规范医生的行为，那是最好的。（比如,评估、滴定,、不良反应预处理、大剂量会诊等提醒功能）,调查结果的反思,癌痛规范化治疗示范医院,目标一-,“,示范病房,”,目标二-,“,示范医院,”,目标三-,“,示范县、市、省,”,理想状态-,“,全国推广，让所有癌痛患者都能接受到癌痛规范化治疗。,”,我院开具麻醉处方的流程信息系统,我院开具麻醉处方的流程,我院开具麻醉处方的流程,抓住时机-领导支持,非癌痛示范病房2014年3次点评情况,1,、,2014,年,8,月，我院将有癌痛示范病房回头看，医院领导提出创建,“,癌痛示范医院,”,的口号。,-,机会来了。,2,、我们实行了实时点评新增癌痛病历，有问题的病历及时反馈给各个科主任及负责医生。,临床药师亮点工作,制定用药方案,助手,药品供应,联络员,患者教育,伙伴,规范化管理,监督者,药师的工作定位,6,7,家创建单位医院，开发了,麻醉处方电子化,，方便临床麻醉药品使用，促进麻醉处方管理进一步规范化。,9,家医院做到,随访电子化,，提高了患者随访率，保证治疗方案顺利执行。,5,3,家医院为了更好的让患者接受癌痛治疗，取消,科室阿片类的药比,，保证患者获得足量的镇痛药物。,药师积极建言献策,电子化处方管理,3.,药品未使用通用名、剂量单位漏写,4.,药师没有双签,2.,麻药处方修改后没有医生签名,+,日期,1.,没有麻、精一药品专用处方。,处方检查中发现的问题,7.,长期使用的门诊癌痛患者无每,3,个月复诊或随诊记录,5.,处方前记书写不规范，如病历号未写等,6.,病历未有处方权的医师签字或,代签,8.,超大剂量使用麻醉药品没有会诊；超,15,天用量,9,家医院开展随访系统电子化,浙江省,浙江省肿瘤医院,邵逸夫医院,台州医院,湖州第一医院,安吉人民医院,长兴人民医院,衢州人民医院,浙江省人民医院,浙二医院,开单步骤一：信息补充,开单步骤二：填写随访信息,开单步骤三：病历内容预览确认,门诊随访信息,DDDs自动统计软件功能(浙一医院）,自动计算各科目标药品的使用DDDs,可根据商品名和通用名两种模式计算,可自定义最终输出统计指标,软件初步形成,癌痛阿片消耗分布（二季度）,各科阿片用药结构分析（二季度）,病房名称,折算吗啡量,速释吗啡片,折算曲马多量,口服,贴剂,针剂,疼痛科,(6B-15),58.32,0.04,2.42,15.34,25.68,19.72,老年病科,(6B-23),17.43,0.00,0.87,0.64,0.91,16.75,肿瘤内科病房,(10-3),7.83,0.15,0.01,6.76,1.03,0.04,肺移植及胸部肿瘤病房,7.53,0.23,1.71,6.83,0.75,1.66,老年病科,(6B-22),7.31,0.00,1.01,3.99,3.95,0.38,老年病科,(6B-21),4.90,0.00,2.41,4.39,2.03,0.88,放疗科病房,(6B-10),3.02,0.01,0.06,2.41,0.63,0.05,呼吸内科病房,(2-14),2.88,0.01,0.77,2.30,1.27,0.09,消化内科病房,(2-15),2.52,0.00,0.17,0.00,0.00,2.70,消化内科二病区,(2-18),2.44,0.00,0.10,0.00,0.05,2.49,临床药师工作的点到面的延伸,癌痛示范病房到癌痛示范医院,点-点 体现在会诊（医生、药师）,点-块 体现在培训（医生、护士、药师）,点-面 体现在麻醉药品的动态分析（宏观-药师）和癌痛医嘱全点评（微观-药师、医生）,持续发展-一定是院领导、医生、护士、药师全面配合的结果。,开设癌痛药学门诊,癌痛示范医院的设想,“癌痛规范化示范医院”临床药师工作模式的设想-讨论,心 得,创建癌痛示范医院需要院领导的大力支持！(希望大家借助创建癌痛示范医院的契机）,创建癌痛示范医院需要有完善制度和流程，并纳入医院质量考核体系，使之持续发展！,创建癌痛示范医院也需要医生、护士、信息中心技师和药师的大力配合，共同发挥团队精神！,最后把规范化变成一种习惯，把我院建成癌痛规范化治疗示范医院，让患者无痛或尽我们的最大努力减少癌症患者的疼痛！,Thank you for your attention!,