颈部疾病病人的护理-(3).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第十二章 颈部疾病,病人的护理,甲状腺的,解剖生理概要,甲状腺的解剖生理概要,图,2,1,甲状腺上动脉与喉上神,经的解剖关系（前面观）,图,2,2,甲状腺和气管、食管、血管及神经的解剖关系（背面观）,甲状腺的解剖生理概要,甲状腺的功能,：,合成、储存和分泌甲状腺素,T3,、,T4,甲状腺素的,作用,：,参与人体的物质和能量代谢、产热,促进生长发育，影响脑和长骨,甲状腺素的合成和分泌过程受大脑皮层下丘脑垂体前叶系统的双向,调节,。,甲状腺功能亢进,病人的护理,【,概念,】,甲亢，是由于各种原因导致甲状腺素分泌,过多而引起以全身代谢亢进为主要特征的,内分泌疾病。,【,病因,】,未完全明确，,原发性,甲亢是一种,自身免疫性,疾病。,【,类型,】,原发性甲亢,（,最常见,）,20-40,岁，女性，弥漫性肿大，,突眼,继发性甲亢,：,40,岁以上，结节性甲状腺肿，两侧,不对称,，不突眼、心肌损害,高功能腺瘤,：,无突眼，,单个,自主性高功能结节,【,临床表现,】,甲状腺肿大,多无局部压迫症状。因腺体内,血管扩张、血流加速,，扪诊有,震颤感,，听诊闻及,杂音,。,交感神经功能亢进,。,多语、急躁、易激动、失眠、怕热、多汗，双手常有细速颤动，皮肤常较温暖。,【,临床表现,】,突眼征,典型者双侧眼球突出、眼裂增宽。严重者，上下眼睑难以闭合，甚至不能盖住角膜；凝视时瞬目减少，眼向下看时上眼睑不随眼球下闭，两眼内聚能力差等。,【,临床表现,】,心血管功能改变,心悸、胸部不适；,脉快,有力,100,次,min,，休息和睡眠时不减慢；,脉压增大,（,重要标志,）。心律失常、心力衰竭。,基础代谢率增高,食欲亢进但消瘦，体重减轻，易疲乏，工作效率降低。,内分泌功能紊乱,或肠蠕动亢进、腹泻等症状、女病人月经失调。,【,辅助检查,】,基础代谢率测定,：,基础代谢率,=(,脉率,+,脉压,),111,。,土,10,为正常,+20,30,为轻度,+30,60,为中度,+60,以上为重度,注意：,清晨空腹静卧,时进行。,【,辅助检查,】,甲状腺摄,131,I,率,正常：,24,小时：,30-40%,甲亢：,2,小时,25%,，,24,小时,50%,且吸,131,I,高峰,提前出现。,血清,T,3,和,T,4,：,（,肯定价值,）,甲亢：,T,3,正常4倍,，,T,4,正常,2.5,倍,【,处理原则,】,甲状腺大部切除术,1,、,中,度以上甲亢,最常用,2,、切除腺体,80-90%,，切除峡部，保留背面，,避免损伤喉返神经和甲状旁腺,禁忌征,：,青少年患者；症状较轻；老年病人或有严重器质性疾病,【,处理原则,】,手术指征,：,中度,以上,原发性,甲亢,继发性,甲亢或,高功能腺瘤,腺体较,大,，有,压迫症状,；胸骨后甲状腺肿,药物或,131,I,治疗后,复发者,妊娠,早、中期甲亢,【,护理评估,】,术前评估,1,健康史,：,发病情况、家族史等；,2,身体状况,：肿块大小、形状、质地；震颤感,有无眼球突出、有无基础代谢率增高等。,3,心理和社会支持状况,：,心理状态、认知程度,【,护理评估,】,术后评估,1,手术情况,：麻醉方式、手术种类，术中情况,2,术后恢复情况,：生命体征、切口、引流情况,有无并发症,3,心理和认知状况,。,4,、,预后判断,【,护理诊断,】【,护理目标,】,疼痛,疼痛得到控制,营养失调 营养状况改善,清理呼吸道无效 能有效清除分泌物,焦虑,焦虑缓解或减轻,潜在并发症,未发生并发症,【,护理措施,】,术前护理,1,完善术前检查：常规检查和必要的化验检查,颈部透视或摄片，了解气管受压或移位,心脏检查：扩大、杂音,喉镜检查，确定声带功能；,测定基础代谢率,检查神经肌肉的应激性,【,术前护理,】,2,、一般护理：,（,1,）饮食护理,三高饮食，足够的液体摄人、,少量多餐；禁用对中枢神经有兴奋作用的,浓茶咖啡等刺激性饮料。,（,2,）,体位训练：,头低肩高体位，每日用软枕垫,高肩部数次，使机体适应术时颈过伸的体,位。,【,术前护理,】,3,用药护理,碘剂,，,2,周后甲亢症状基本控制即可手术。,A,、,甲亢症状控制标准,：病人,情绪稳定,，,睡眠好转,，,体,重增加,，脉率稳定,90,次,/min,，,脉压,恢复正常，基,础代谢率,+20,。,B,、复方碘化钾溶液，,3,次,/d,，口服，,3,滴,4,滴逐日每,次增加,1,滴至每次,16,滴止,，然后,维持此剂量,。,【,术前护理,】,硫脲类,药物，待甲亢症状基本控制后停药，再单独服用碘剂,1-2,周，再行手术。,少数病人服碘剂,2,周后症状改善不明显，可加服硫脲类药物，待甲亢症状基本控制、停用硫脲类药物后再继续单独用碘剂,1-2,周后手术。在此期间应严密观察药物准备的反应与效果。,术前不用阿托品,，以免引起心动过速。,【,术前护理,】,4,、,眼睛护理,：,突眼者注意保护眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以避免角膜过度暴露后干燥受损，发生溃疡。,5,、,术前准备,：,指导病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰，有助于术后保持呼吸道通畅。术前,12h,禁食，,6h,禁水。术日晨准备麻醉床，床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气管切开包等急救物品。,用药机理,嘧啶类药物,过氧化酶 过氧化酶,甲状腺腺泡聚碘 碘活化,络氨酸碘化 一碘络氨酸残基,二碘络氨酸残基 偶联,T,3,T,4,T,3,T,4,与甲状腺球蛋白结合,结合,T,3,T,4,T,3,T,4,甲状腺球蛋白水解酶,碘,【,术前护理,】,6,心理支持,A,、消除顾虑和恐惧心理，,避免情绪激动,。,B,、精神过度紧张或失眠者，应用,镇静剂或安眠药物,。,C,、心率过快者给予,普萘洛尔,10mg,，每日,3,次口服。,D,、安排通风良好、安静的,休息环境,，,E,、指导病人,减少活动,，适当卧床，以免体力消耗。,F,、,限制访客,，避免过多外来刺激，使病人情绪稳定。,【,术后护理,】,1,一般护理,：,（,1,）,饮食与营养,：清醒即可给予,少量温或凉水,，若无呛咳、误咽等不适，可逐步给,微温流质饮食,，半流质和软食，少量多餐，加强营养。,（,2,）,体位和活动,全麻清醒后，血压平稳取,半坐位,。在床上变换体位，起身、咳嗽时可用手,固定,颈部以减少震动引起的疼痛。,【,术后护理,】,2,加强术后病情观察,（,1,）监测,生命体征,，若,脉率过快、,T,，应警惕甲状腺,危象的发生（肌注苯巴比妥钠或冬眠合剂,号，并,有效降温）。,（,2,）观察,伤口,渗血情况；更换、,估计,出血量,（,3,）观察记录,引流液,量、颜色和性状（引流,24-48h,）,（,4,）鼓励病人,发音,，注意有无,声调降低或声音嘶哑,。,（,5,）观察病人,进食,流质饮食后的反应（,呛咳或误咽,）,【,术后护理,】,（,6,）观察病人有无,面部、唇部或手足部,的,针刺样麻木感,或强直感,，一旦出现手足抽搐，应,限制,病人食用肉,类、乳品和蛋类等食品。,3,疼痛护理,：,遵医嘱及时用,止痛药,，保证病人充足休息和睡眠。,【,术后护理,】,4,、,保持呼吸道通畅,：,深呼吸、有效咳嗽，超声雾化吸入，及时,排出痰液,，保持呼吸道,通畅,，预防肺部并发症。,5,特殊药物的应用,术后,继续,服用,复方碘化钾,溶液，,3,次,/d,，以每次,16,滴开始，逐日每次减少,1,滴，直至病情平稳。或,3,次,/d,，每次,10,滴,，共,1,周,左右。,【,并发症的观察护理,】,术后呼吸困难和窒息,常见原因,喉返神经损伤,一侧和两侧的表现,喉上神经损伤,内支和外支的表现,甲状旁腺损伤,处理,甲状腺危象,临床表现和处理,术后呼吸困难和窒息,（,最危急,）,多发生于术后,48,小时内,。,表现,：,进行性呼吸困难、烦躁、发绀,，甚至,窒息,。可,有,颈部肿胀，切口渗出鲜血,等。,常见原因,：切口内出血压迫气管,喉头水肿,气管塌陷（软化，失去支撑）,痰液阻塞,双侧喉返神经损伤,（一）术后呼吸困难和窒息,处理,：,立即,进行床边抢救，,及时剪开缝线,，敞开伤口，,迅速,除去血肿,，,结扎,出血的血管。,若呼吸困难仍无改善，行,气管切开,、吸氧；,送手术室,作进一步检查、止血等。,对,喉头水肿,者立即用大剂量,激素,如地塞米松,30mg,静脉滴人，,（二）喉返神经损伤,原因,：手术操作时损伤所致，如,切断、缝扎、钳夹,或牵拉,过度,(,立即,出现症状,),血肿压迫,或,瘢痕组织的牵拉,引起（,数天,出现）,处理,：切断、缝扎引起的属,永久性,损伤；,钳夹、牵拉或血肿压迫所致者多为,暂时性,，,经理疗等处理后，,3,6,个月内可逐渐恢复。,（二）喉返神经损伤,表现,：,一侧,喉返神经损伤，引起,声音嘶哑,，可经健侧声,带向患侧过度内收而代偿；,两侧,堠返神经损伤可导致两侧,声带麻痹,，引起,失音,呼吸困难,，甚至,窒息,，多需作,气管切开,。,(,三,),喉上神经损伤,原因,：多因术中,结扎、切断甲状腺上动、静脉,所致。,表现,：若损伤,外支,，引起声带松弛,声调降低,。,若损伤,内支,，病人丧失喉部的反射性咳嗽，,在进食，特别是饮水时，容易发生,误咽、,呛咳。,（四）甲状旁腺损伤,原因,：甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累，引,起甲状旁腺功能低下。,表现,：,Ca2+,神经肌肉,应激性,手足抽搐，多在术后,1-3,日出现，症状轻且短暂，面部、唇或手足部的针刺样麻木或强直感；严重者可出现,面肌和手足,伴有,疼痛的持续性痉挛,，每天发作多次，每次持续,10-20,分钟或更长，甚至可发生,喉和膈肌痉挛,，引起,窒息死亡,。,（四）甲状旁腺损伤,处理,：,适当,限制,肉类、乳品和蛋类等食品，（,低磷饮食,）,抽搐发作，静注,10%,葡萄糖酸钙或氯化钙,1020ml,；轻者,口服,葡萄糖酸钙或,乳酸钙,2,4g,，每日,2,次；,症状较重或长期不能恢复者，可加服,维生素,D,3,，每,日,5,万,U-10,万,U,。,预防,的关键在于切除甲状腺时，注意,保留,位于腺体背面的甲状旁腺。,(,五,),甲状腺危象,（,严重,并发症）,原因,：,术前准备不充分,，甲亢症状未得到控制及手术应,激有关（甲状腺素过量释放）,表现,：术后,1236,小时内,高热,(39),、脉快而弱,(120,次,大汗,、,烦躁不安,、谵妄，甚至,昏迷,，常伴有,呕吐,腹泻,。处理不及时或不当，常很快,死亡,。,预防,关键：,作好充分的术前准备,，使病人基础代谢率降,至正常范围后再手术。,甲状腺危象,处理,：,碘剂,：口服复方碘化钾溶液,3-5m1,，紧急时将,10,碘化钠,5-lOml,加入,10,葡萄糖,500ml,中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平。,氢化可的松,：每日,200400mg,，分次静脉滴注，以拮抗应激反应。,肾上腺素能阻滞剂：,利血平,1,2mg,肌肉注射；或,普萘洛尔,5mg,，加入葡萄糖溶液,100ml,中静脉滴注。,甲状腺危象,镇静剂,：苯巴比妥钠,lOOmg,或冬眠合剂,号半量肌肉,注射，,68,小时,1,次。,降温,：用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施，,尽量保持病人体温在,37C,左右。,补糖：,静脉输入大量葡萄糖溶液。,吸氧,：减轻组织缺氧。,对症：,心力衰竭者，可应用洋地黄制剂。,康复与自我护理指导,用药指导,复诊指导,伤口的护理,健康教育,【,健康教育,】,(,一,),康复与自我护理指导,1,控制情绪，保持精神愉快、心境平和。,2,讲解甲状腺术后并发症的表现和预防办法。,3,指导早期下床活动，注意保护头颈部。,4,合理安排术后的休息与饮食，鼓励病人尽可能生活,自理，促进康复。,【,健康教育,】,(,二,),用药指导,术后,继续,服药，正确服用碘剂的方法,（三）,复诊指导,嘱咐出院病人,定期门诊复查,，了解甲状腺的功能,出现,心悸、手足震颤、抽搐,等情况时,及时就诊,。,【,护理评价,】,(,一,),术后疼痛是否得到控制,(,二,),营养状况有无改善。,(,三,),病人术后能否有效咳嗽、及时清除呼吸道分泌物，,保持呼吸道通畅。,(,四,),病人情绪是否平稳，焦虑是否缓解,(,五,),术后生命体征是否稳定，有无呼吸困难、甲状腺危,象等术后并发症出现，,甲状腺肿瘤,病人的护理,一、甲状腺腺瘤,【,概念,】,最常见,的甲状腺,良性,肿瘤，具有,完整的包膜,。多见于,40,岁以下妇女。,【,分类,】,：,滤泡状腺瘤,乳头状囊性腺瘤,一、甲状腺腺瘤,【,临床表现,】,颈部肿块,：单发、质软、光滑、界清、无痛、活动,出血症状,：肿块迅速增大、局部胀痛,压迫症状,：少见,【,辅助检查,】,放射性,131,I,或,99m,Tc,扫描：,温,/,冷,/,凉结节，边缘清晰,B,超：常用，低回声团，囊性变,一、甲状腺腺瘤,【,处理原则,】,早期,手术切除,患侧甲状腺大部分切除；单纯腺瘤切除,【,健康教育,】,定期,自检,注意观察肿块生长情况,建议尽早手术,二、甲状腺癌,【,概念,】,是,最常见,的甲状腺,恶性,肿瘤，女性男性,.,【,病理,】,乳头状腺瘤：年轻女性，低度恶性，预后较好,滤泡状腺癌：中年人，中度恶化，预后差,未分化癌 ：老年人，高度恶化，预后很差,髓样癌 ：较少见,二、甲状腺癌,【,临床表现,】,颈部肿块,：单发、质,硬,、不平、,界不清,、,固定,压迫症状,：声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难,转移症状：淋巴结肿大（隐匿癌）,全身表现：发热、恶液质,二、甲状腺癌,【,辅助检查,】,放射性,131,I,或,99m,Tc,扫描：,冷,结节、边缘模糊,颈部正侧位片,B,超：常用，实质性，不规则反射,穿刺做细胞学检查,；组织切片做病理学检查（,确诊,）,血清降钙素测定,二、甲状腺癌,【,处理原则,】,手术切除,:,患侧腺体连同峡部全切除，对侧腺体大部分切除，必要时行颈部淋巴结清扫术,外放射治疗（未分化癌）,护理措施,术前护理,心理护理、知识宣教、体位练习,术后护理,体位、观察、饮食、,疼痛护理,健康教育,功能锻炼、面对现实、定期复诊,例 题,对诊断甲亢有肯定价值的诊断性检查是,（）,A,、基础代谢率,B,、血中,T3,、,T4,C,、甲状腺摄碘率,D,、,CT,患者清晨清醒卧床时，测得脉率,120,次,/,分，血压,135/80mmHg,，其,BMR,为：（）,A,、,+34%B,、,+44%C,、,+54%D,、,+64%,甲状腺大部分切除后最危急的并发症是：（）,A,、切口出血,B,、呼吸困难和窒息,C,、喉上神经损伤,D,、甲状旁腺损伤,例 题,甲状腺大部分切除术后，伤口内出血，引起呼吸困难，紧急处理措施应,（）,A,、注射止血剂,B,、加压包扎,C,、拆除缝线，去除血块,D,、气管内插管,术后护士反复要求病人说出他的名字，其目的是评估病人有无 （）,A,、意识障碍,B,、上呼吸道阻塞,C,、神经损伤,D,、记忆力减退,例 题,由于术前准备不充分所产生的并发症为（）,A,、呼吸困难,B,、喉返神经损伤,C,、喉上神经损伤,D,、甲状腺危象,甲状腺大部分切除术前病人须达到哪些指标方可以手术,A,、情绪稳定,B,、睡眠好转,C,、基础代谢率在,+20%,以上,D,、脉率稳定在,100,次,/,分,E,、体重增加,例 题,甲状腺手术中并发喉上神经损伤可出现（）,A,、呼吸困难窒息,B,、声音嘶哑,C,、音调降低,D,、误咽,E,、呛咳,名词解释：,1,、甲状腺危象,2,、基础代谢率,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,