类风湿关节炎88489.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,类风湿关节炎,(Rheumatoid Arthritis,RA),北医三院风湿免疫科,赵金霞 刘湘源,内 容,概况,病因及发病机制,病理,临床特点及实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗及治疗进展,类风湿关节炎概述,-,概念,全身性自身免疫病,慢性炎性关节病变为特征,全身多系统受累,类风湿关节炎概述,-,发病情况,累及所有人种,任何年龄均可发病,30-50,岁高峰,男女之比,1:3,发病率为,22-60/10,万,患病率,0.3%-1.5%(,我国,0.26%-0.5%,),类风湿关节炎,在国内的现状,现象,:,误诊误治多,误区,:,“,不治之症,”,结论,:,可完全缓解,诊断正确,+,治疗规范,内 容,概况,病因及发病机制,病理,临床特点及实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗及治疗进展,类风湿关节炎的病因及发病机制,抗原介导,多因素参与,感染,免疫,内分泌,环境,遗传,类风湿,关节炎,感染和自身免疫反应是发病和病情迁延的中心环节,内分泌、遗传和环境因素使易感性增加,类风湿关节炎的病因及发病机制,遗传因素,单卵双生子同患机率,27%,双卵双生子同患机率,13%,不同种族类风湿关节炎患者的,HLA-DR4,检出率增高,类风湿关节炎的病因及发病机制,内分泌因素,更年期女性发病率明显高于同龄男性及老年女性,患者体内的雄激素及其代谢产物明显降低,雌二醇可促进炎性细胞因子,(IL-1,、,IL-6,及,TNF-),的产生,而孕酮和睾酮相反,妊娠后多数患者的病情明显好转,而分娩后,1-3,个月常有病情加重,类风湿关节炎的病因及发病机制,感染因素,(,细菌,),最相关的是奇异变形杆菌和结核杆菌,借助菌体蛋白与类风湿关节炎自身蛋白的交叉免疫反应而致病,结核杆菌,:65KD,热休克蛋白的一段,9,个氨基酸片段与软骨中的一种糖蛋白序列相同,奇异变形杆菌,:,菌体表面抗原与,HLA-DR4,及,型胶原,1,链有相同序列,类风湿关节炎的病因及发病机制,感染因素,(,病毒,),EB,病毒,:,含有,DRb1*0401,中共同序列,QKRAA,细小病毒,:,类风湿关节炎滑膜表达该病毒的,VP-1,序列,其它与,RA,可能有关的病毒,:,巨细胞病毒,肝炎病毒及多种逆转录病毒如慢病毒、,型人,T,细胞病毒、,型和,型人类免疫缺陷病毒,Q,谷氨酰胺,K,赖氨酸,R,精氨酸,A,丙氨酸,类风湿关节炎的病因及发病机制,感染因素,蛋白质来源 氨 基 酸 序 列,DR1*0401 DLLE,QKRAA,VDTYC EBVgp110 QNQE,QKRAA,QRAAG,大肠杆菌,LTDS,QKRAA,YDQYG,布鲁菌,LKDP,QKRAA,YDRFG,新月柄杆菌,LSDS,QKRAA,YDRFG,乳酸乳球菌,LSDE,QKRAA,YCQYG,流感嗜血杆菌,LGVD,QKRAA,YDQYG,Q,谷氨酰胺,K,赖氨酸,R,精氨酸,A,丙氨酸,类风湿关节炎的病因及发病机制,分子模拟假说,与,类风湿关节炎,有关的细菌或病毒的蛋白中含一段共同序列,QK/RRAA,而该序列可见于关节软骨内的糖蛋白、,型胶原蛋白及,A,型滑膜细胞表面的,HLA-DR4/DR1,抗原等,当上述细菌或病毒蛋白进入机体后,其,QK/RRAA,多肽可诱导产生抗体,该抗体既可与外源性抗原形成免疫复合物,又可与自体抗原结合,引起病理性自身免疫反应,类风湿的发病机制,APC=,抗原递呈细胞,TCR=T,细胞受体,M=,巨噬细胞,PMC=,多形单个核细胞,HSP,热休克蛋白,PGE,前列腺素,E,LT4=,白三烯,4,携带,T,细胞受体的,CD4,+,T,细胞可能是,RA,的主要驱动细胞,T,细胞受体与,DR4/DR1,提呈的抗原或超抗原结合,激活,T,细胞,引起对“静止”自身抗原的免疫反应,产生细胞因子,活化,B,细胞及引起滑膜的炎性病变,类风湿关节炎的病理,正常,类风湿关节炎,滑膜,软骨,关节囊,滑液,炎性滑膜,血管翳,主要细胞类型,:,T,淋巴细胞,巨噬细胞,次要浸润细胞,:,成纤维细胞,浆细胞,内皮细胞,树突状细胞,主要细胞类型,:,中性粒细胞,Keystone E,et al.,Rheum Dis Clin North Am,.,1998,24:629-639,Fox DA.,Arch Intern Med,.,2000,160:437-444,类风湿关节炎的病理,骨,衬里层细胞增生,单核细胞浸润,软骨,血管翳,多性性渗出物,纤维化,单个核细胞,正常滑膜仅,1-2,层滑膜衬里细胞,其中,20%-30%,为,A,型滑膜细胞,(,类巨噬细胞,),类风湿关节炎可增厚达,3-7,层,以,A,型滑膜细胞增殖为主,主要分布在里表层,类风湿关节炎的病理,膝关节镜下,:,血管化的滑膜绒毛增生,绒毛状滑膜增生,类风湿关节炎的病理,手术所见,:,滑膜肥厚,关节软骨破坏,类风湿关节炎的病理,膝关节置换术后标本,:,关节和软骨明显破坏,类风湿关节炎的病理,光镜,:,滑膜衬里层细胞,(A,B,型滑膜细胞构成,),明显增生,衬里层下有炎细胞浸润,(,主要为淋巴细胞,浆细胞和巨噬细胞,)(HE,染色,),正常滑膜,增生滑膜,衬里层,衬里层下,类风湿关节炎的病理,高倍镜下,:,滑膜衬里层细胞增生,衬里层下的炎细胞浸润,(HE,染色,),A,型滑膜细胞,B,型滑膜细胞,类风湿关节炎的病理,血管翳入侵关节软骨,:,关节置换术患者的关节表面,显微镜下显示血管翳已代替了软骨,(,左,),或正入,侵剩下软骨,(,右,)(HE,染色,),内 容,概况,病因及发病机制,病理,临床特点及实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗及治疗进展,类风湿关节炎,的发病形式及特点,起 病 特 点 比率,(%),形 式,急性,(,亚急性,)46,慢性,54,部 位,小及中关节,48,大关节,29,大、中、小关节,23,类 型,单关节,21,少关节,44,多关节,35,类风湿关节炎的关节受累特点,小关节,:,近端指间,掌指,腕,及跖趾关节,多关节,:,多,5,个,对称性,:,早期可单侧受累,持续性,:,6,周,但因病程而异,晨僵,:,1,小时,类风湿关节炎的关节受累统计,多关节受累：,75,手足小关节,:60%,大关节,:30,大关节和小关节,:10,单关节受累,:,25%,膝关节,:50%,肩、腕、髋、踝或肘关节,:50%,类风湿关节炎的关节受累的分布,环杓关节,10%,肩锁关节,50%,颞颌关节,30%,近端指间和掌指关节,90%,颈椎,40%,肩关节,60%,胸锁关节,30%,髋关节,50%,肘关节,50%,膝关节,80%,腕关节,80%,跖趾关节,90%,踝和距骨下关节,80%,类风湿关节炎晚期的关节畸形,掌指关节的尺侧偏移,类风湿关节炎晚期的关节畸形,天鹅颈样畸形,:,远端指间关节屈曲,近端指间关节过伸,类风湿关节炎晚期的关节畸形,手纽扣花样畸形：近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸,类风湿关节炎晚期的关节畸形,近端指间关节屈曲畸形,类风湿关节炎的关节受累特点,骨质疏松,囊性变,侵蚀性改变,关节融合,早期,晚期,类风湿关节炎的关节受累特点,早期,:,掌指关节囊性变,类风湿关节炎的关节受累特点,晚期,:,关节破坏、固定、半脱位和脱位等,类风湿关节炎的关节受累特点,晚期,(,肘关节,):,软组织肿胀,关节破坏,间隙变窄,骨增生,类风湿关节炎的关节周围特点,Baker,囊肿,(,腘窝囊肿,):,内有粘稠液体,可破裂进入小腿,类风湿关节炎的关节周围特点,腱鞘囊肿,:,常在关节伸侧,内有粘稠液体,注射激素有效,类风湿关节炎的关节外表现,全身表现,:,发热、乏力、体重下降等,皮下结节,血管炎,:,皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等,脏器受累,:,贫血,心脏,脾,肺,神经系统,淋巴结肿大,类风湿关节炎的关节外表现,-,类风湿结节,(,皮下,),国内发生率为,5%,15%,而西方患者可达,30%,40%(,最多见的关节外表现,),多发于尺骨鹰嘴下方、膝及跟腱附近等易受摩擦骨突部位,硬性结节,多紧贴骨面,不易活动,一般不痛或,触痛,类风湿关节炎的关节外表现,-,类风湿结节,(,其他部位,),可发生在内脏血管,尤其在摩擦多的部位，如胸膜,(,右图,),、心包表面,(,左下图,),、甚至心内膜,(,可引起心脏症状及体征,),胸膜和心包膜的结节多无任何表现,胸膜,类风湿关节炎的关节外表现,-,类风湿结节,还偶见于中枢神经系统,(,右下图,),、巩膜、心和肺,类风湿关节炎的关节外表现,-,类风湿结节病理,中心部为纤维蛋白样坏死,外周栅栏样排列的上皮细胞及成纤维细胞,最外层为淋巴和浆细胞及纤维肉芽组织,类风湿关节炎的关节外表现,-,血管炎,重症表现,多与,HLA-DR4,有关,多见于类风湿因子,(+),伴淋巴结病及骨质破坏明显者,以中小动脉的血管外膜病变为主,类风湿关节炎的关节外表现,-,血管炎,表现依受累血管大小及部位不同而多样,较大血管可致指,(,趾,),坏疽,梗塞,溃疡及内脏损害,小血管可致紫癜,网状青斑,瘀斑及毛细血管扩张等,类风湿关节炎的关节外表现,-,胸膜肺表现,多见于类风湿因子阳性或伴皮下结节的重症男性患者,尘肺,(,Caplan,综合征,),、非尘肺性肺内结节,渗出性胸膜炎,间质性肺炎,肺动脉高压等,类风湿关节炎的关节外表现,-,间质性肺炎,病理类型可为,弥漫性肺泡损伤、非特异性间质性肺炎、普通型间质性肺炎、闭塞性机化性细支气管炎和慢性淋巴细胞性间质性肺炎,类风湿关节炎的关节外表现,-,心脏受累,心包炎,(,右下图,),最常见,多见于有类风湿结节,血管炎,类风湿因子阳性及病情活动者,为非特异性炎性病变,极少发生心包填塞及缩窄性心包炎,类风湿关节炎的关节外表现,-,心脏受累,非特异性心瓣膜炎,:,以主动脉瓣受累常见,表现为弥漫性瓣膜增厚和纤维化,心肌炎,10%,极少发生冠脉炎,可导致不完全或完全性房室传导阻滞及其它心律不齐,类风湿关节炎的关节外表现,-,贫血,在国内最多见,发生率,16%-62,程度与病情活动有关,多为慢性病性贫血,多不严重,(,正细胞正色素,),缺铁性贫血约占,25,与铁代谢障碍有关,类风湿关节炎的关节外表现,-,眼部病变,主要包括浅层巩膜炎,(,图,A),、巩膜软化,(,图,B),角膜炎及继发性眼干燥症,A,B,类风湿关节炎的关节外表现,-,眼部病变,坏死性巩膜炎导致巩膜极端变薄,导致下层的虹膜突出,类风湿关节炎的关节外表现,-,神经系统病变,多因免疫复合物和补体等引起的血管炎或神经末梢变性及脱髓鞘,常见神经病损,感觉型周围神经病,混合型周围神经病,(,感觉和运动性神经损害,后者顽固,),多发性单神经炎,(,多见于腓总,胫,尺及桡神经等,),颈脊髓神经病,嵌压性周围神经病,类风湿关节炎的关节外表现,-,神经系统病变,嵌压性周围神经病,:,右手出现腕管综合征,(,正中神经在腕管中受压,引起以手指麻痛乏力为主的证候,群,),鱼际肌,萎缩,类风湿关节炎的关节外表现,-,肾脏损害,与血管炎有关的原发性肾损害,:,较少发生,与药物等有关的继发性肾损害,:,常见,鉴别较难,类风湿关节炎的关节外表现,-,肾脏损害类型,膜性及系膜性肾小球肾炎,间质性肾炎,:,非甾类抗炎药及慢作用抗风湿药如青霉胺和金制剂等最常引起,局灶性肾小球硬化,增殖性肾炎,IgA,肾病,淀粉样变性,:,发生率,5%-15%,淀粉样物沉积于肾小球基底膜、肾间质及肾小管,表现为持续蛋白尿,肾活检见淀粉样蛋白沉积,及抗淀粉蛋白,P,抗体阳性,类风湿关节炎的关节外表现,-,淋巴结病,发生率,30%,男性多见,多伴活动性关节病变及类风湿因子阳性和血沉增快,表浅及深部淋巴结均可受累,表浅处多为对称普遍增大,病理特点,:,淋巴滤泡,(,生发,中心,),散在均匀性增生,易导致误诊的,RA,的临床表现,发热,类风湿结节,肺间质纤维化,胸膜炎,皮肤血管炎,神经系统病变,内科 外科,类风湿关节炎的化验检查,1,、自,身抗体,抗核周因子,抗角蛋白抗体,CCP,抗体,RA33,抗体,2,、免疫球蛋白相关化验,血沉,IgG,IgA,IgM,循环免疫复合物,蛋白电泳,3,、常规检查,血常规,尿常规,肝,/,肾功能,4,、遗传标记,HLA-DR4/DR1,类风湿关节炎的传统化验,类风湿因子,50-70,血沉,92,抗链“,O”,75,C,反应蛋白,78,项 目 阳性率,(%),RA,的特异性抗体,名 称,敏感性,(%),特异性,(%),类风湿因子,RA33/36,抗体,SA,抗体,角蛋白抗体,抗核周因子,抗,CCP,抗体,隐性类风湿因子,抗,P68,抗体,50-70,25-45,37,33,48-92,60-70,50,70,89,99.6,78-97,87-95,70-90,98,70-90,92,内 容,概况,病因及发病机制,病理,临床特点及实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗及治疗进展,1987,年修订的类风湿关节炎,分类标准,1.,晨僵,:,至少,1h(6,周,),2.,多关节炎,:,14,个关节区中,3,个同时肿胀或积液,(6,周,),3.,手关节炎,:,腕关节或掌指关节或近端指间关节,肿胀,(6,周,),4.,对称性关节炎,:,(6,周,),5.,皮下结节,6.,X,线,:,手和腕关节的,X,线改变,7,、,类风湿因子,:,阳性,(,该滴度在正常人,的阳性率,5%),*,具备,4,条或,4,条以上,敏感性,94%,特异性,89%,2010 ACR/EULAR RA,分类流程图,关节肿胀,1,个,类风湿关节炎,应用,RA,分类标准,目前不能分类为,RA,常规,X,线检查有典型,RA,侵蚀,可用其他病解释,目前不能分类为,RA,否,是,否,否,是,是,2010 ACR/EULAR RA,分类标准,0,分,1,分,2,分,3,分,5,分,关节受累,1,个中,/,大关节,2-10,个中,/,大关节,1-3,个小关节,4-10,个小关节,10,个,(,至少,1,个小关节,),血清学,RF/,抗,CCP,均阴性,RF/,抗,CCP,至少有,1,个阳性,滴度,3,倍正常高值,RF/,抗,CCP,至少有一个阳性,滴度,3,倍正常高值,滑膜炎持续时间,6,周,6,周,急性期反应物,CRP,和,ESR,均正常,CRP,或,ESR,异常,综合评分,6,分或以上者分类为,RA,类风湿关节炎的诊断,临床表现为主,关节炎特点,:,腕,近端指间,掌指关节,肘,颞颌,全身表现,:,晨僵,皮下结节,不典型及特殊类型,:,早期、单关节、不对称,辅助检查为辅,自身抗体阳性,免疫球蛋白升高,遗传标记,:DR4/DR1,影像学,正确运用诊断标准,类风湿关节炎的鉴别诊断,-,与骨关节炎的鉴别,类风湿关节炎 骨关节炎,发病年龄,20-40,岁 老年,易患因素,DR4/DR1,创伤,肥胖,晨僵,1h,短暂,受累关节,小关节,对称性 负重关节,(,膝,髋,),近端指间,掌指,跖趾 远端指间,体征,软组织肿胀,皮下结节 软组织肿胀轻无皮下结节,全身症状,有 无,X-ray,关节面破坏,间隙变窄 骨赘,软骨下硬化,化验,类风湿因子,(+),类风湿因子,(-),免疫复合物和,-,球蛋白增高 正常,类风湿关节炎的鉴别诊断,-,与骨关节炎的鉴别,类风湿关节炎,尺侧偏移,半脱位,梭形肿胀,纽孔花样及天鹅颈样畸型,骨性关节炎,方形手,蛇形手,Herberden,结节,Bouchard,结节,类风湿关节炎的鉴别诊断,-,与骨关节炎的鉴别,骨关节炎,类风湿关节炎,类风湿关节炎鉴别诊断总结,鉴别项目,RA,OA,AS,ReA,JRA,PsA,EntA,发病年龄,(,岁,),性别,(,男,:,女,),起病方式,关节受累,小关节,对称性,晨僵时间,骶髂关节炎,X,线,对称性,眼受累,心脏受累,皮肤,/,指甲病变,感染与发病,类风湿因子,HLA-B27,青中年,1:3,慢,100%,对称,长,可有,30%,可见,有关,+,中老年,1:11.5,慢,不定,不定,短,40,3:1,慢,25%,非对称,有,100%,对称,30%,10%,有关,+,40,9:1,急,90%,非对称,70%,不对称,30%,10%,常见,有关,+,16,1:1 1.3,不定,90%,不定,可有,50%,不定,20%,少见,不常见,可能,+,青中年,1:1,不定,95%,非对称,可有,20%,不对称,偶尔,少见,100%,无关,+,青中年,1:1,慢,70%,非对称,20%,对称,偶尔,少见,不常见,有关,+,内 容,概况,病因及发病机制,病理,临床特点及实验室检查,诊断及鉴别诊断,治疗及治疗进展,类风湿关节炎的,病程发展示意图,严重性,(,随机单位,),0,病程,(,年,),5,10,15,20,25,30,炎症,残疾,放射线,Kirwan JR.,J Rheumatol.,1999;26:720-725.,1.,DMARDs,2.,免疫抑制剂,3.,激素,4.,免疫净化,5.,生物制剂,1980s,NSAIDs,无效时用,多不用,不规范,滥用,忽视,DMARDs,无,早期,联合,(MTX,、,SSZ,、,HCQ),早期选用,个体化,小剂量,掌握适应证,严格掌握适应证,强调并用,DMARDs,Etanercept,Infliximab,等,类风湿关节炎治疗策略的转变,P.Brooks,类风湿关节炎的治疗原则,功能活动与患者的教育,早期治疗,联合治疗,个体化治疗,:,根据病情及病势发展具体问题具体对待,对患者的,宣教,病情特点,:,慢性破坏性关节炎,功能锻炼,:,强调关节功能锻炼,门诊随诊,:,血尿常规及肝肾功能复查,药物使用,:,一线及二线药的特点,治疗类风湿关节炎的一线药物,-,非甾体抗炎药,(NSAIDS),常用的,NSAIDS:,扶他林,萘普生,布洛芬,倾向性,COX2,抑制剂,:,萘丁美酮,(,瑞力芬,),莫比可,尼美舒利,选择性,COX2,抑制剂,:,西乐葆,(Celecoxib,塞来昔布,),依托考昔,(Etocoxib),慢作用抗风湿药,(,二线药,),的特点,起效缓慢,作用持久,可阻止滑膜病变进展,A,型滑膜细胞更新半衰期,3,6,个月,与改变病情药起效时间一致,因此推测是抑制产生新的,A,型滑膜细胞,并随原有,A,型滑膜细胞寿命终结而逐渐发挥疗效,治疗,RA,的,慢作用抗风湿药,药物 起效,(,月),剂量,给药途径,不良,反应,柳氮磺吡啶,1-,3,0,.5-1.0g Bid-Tid,皮疹,胃肠不耐受,偶骨髓抑制,口服,来氟米特,1-,3,10-20,mg,Qd,腹泻,瘙痒,转氨酶升高,脱发,皮疹,口服,羟,氯喹,2-4,0,.2g Bid,头晕,头痛,皮疹,视网膜毒性,心肌损害,口服,甲氨蝶呤,1-2,7.5-20,mg Qw,胃肠道症状,口腔炎,皮疹,脱发,骨髓抑制,肝毒性,肺,间质变,口服,肌注,静注,治疗,RA,的,慢作用抗风湿药,金诺芬,4-6,3,mg Qd-Bid,腹泻常见 口腔炎,皮疹,骨髓抑制,血小板减少,蛋白尿,硫唑嘌呤,2-3,50-150,mg Qd,骨髓抑制,肝毒性,发热,胃肠道症状,肝功异常,青霉胺,3-6,250-750,mg Qd,皮疹,口腔炎,味觉障碍,蛋白尿,骨髓抑制,口服,口服,口服,药物 起效,(,月),剂量,给药途径,不良,反应,目前用于治疗,RA,的生物制剂,分类,药理作用,代表药物,抗,TNF-,制剂,拮抗,TNF-,阿达木单抗,英夫利西单抗,依那西普,益赛普,IL-1,受体拮抗剂,拮抗,IL-1,阿那白滞素,IL-6,受体拮抗剂,拮抗,IL-6,托珠单抗,类风湿关节炎的治疗原则,功能活动与患者的教育,早期治疗,联合治疗,个体化治疗,:,根据病情及病势发展具体问题具体对待,慢作用抗风湿药应用时机,晚期,发病,窗口期,致残或死亡,早期,4-12,个月出现,MRI/X,线证据,类风湿关节炎的治疗原则,功能活动与患者的教育,早期治疗,联合治疗,个体化治疗,:,根据病情及病势发展具体问题具体对待,A&R 2002,46:328,RA,诊治指南,(ACR),初始联合治疗,上台阶联合治疗,MTX+SSZ,MTX+HCQ,MTX+SSZ+HCQ,MTX+LEF,MTX+IFX,MTX+etanercept,Cyclosporine+HCQ,Cyclosporine+MTX,MTX+SSZ,MTX+HCQ,MTX+SSZ+HCQ,2002,年,2012,年,MTX+HCQ,MTX+SSZ,MTX+Lef,SSZ+HCQ,SSZ+HCQ+MTX,Arthritis Care&Research 2012,64:625-639,类风湿关节炎联合治疗的研究,作者 研究设计 用药方式 疗效评价 资料来源,Puolakka,等,Boers,等,Marchesoi,等,Carmichael,Gerards,等,随机多中心,随机多中心,随机单盲,随机,随机多中心双盲,SSZ/MTX/HCQ(,两联,),Pred,vs,SSZ/MTX/HCQ(,单用,)+,强的松,SSZ,MTX,Pred,vs,SSZ,MTX+CsA,vs,MTX,MTX+HCQ,vs,MTX,CsA,MTX,vs,MTX,两联,单用,三联,单用,两联,单用,两联,单用,两联,单用,A&R,2004,，,50,：,55,Lancet,1997,350:809,Reumatol,2003,42:1545,J Rheumatol,2002,29:2077,Ann Rheum Dis,2003,62:291,类风湿关节炎的联合治疗,MTX,占有很重要的地位,用于所有联合方案,疗效肯定,服用方便,价格便宜,是首选药物,是,RA,联合治疗方案中的“锚”治疗药,RA,联合方案中必有,MTX,如,MTX+SASP,MTX+SASP+HCQ,MTX+LEF,MTX+CSA,MTX+,生物制剂等,类风湿关节炎的联合治疗,北美,最常用的两联用药,:MTX+HCQ,欧洲,最常用的两联用药,:MTX+SASP,欧美,最普遍的三联用药,:MTX+HCQ+SASP,我们,常用的联合方案,:MTX+LEF,MTX+HCQ,，,LEF+MTX+HCQ,MTX+,生物制剂,类风湿关节炎的治疗原则,功能活动与患者的教育,早期治疗,联合治疗,个体化治疗,:,根据病情及病势发展具体问题具体对待,个体化方案,-,RA,治疗的关键,临床特点,(,多关节,血管炎,),实验室化验,(,抗体谱,HLA-DR),用药史,经济状况,依从性,疗效好,不良反应少,依从性,好,类风湿关节炎的,糖皮质激素应用,误区,滥用,不用,激素在,RA,治疗中作用的再认识,可靠、有效和迅速的药物,:,缓解疼痛和晨僵优于,NSAIDs,三大原则,早期使用,:,病程,2,年,小剂量使用,:,2.5-10mg/d,掌握适应症,激素在,RA,治疗中作用的再认识,-,早期小剂量激素,有效控制炎症,可减缓骨质破坏,有一定的二线药作用,糖尿病和高血压发生率无增加,但骨质疏松发生率可能增高,需补充,VD,和钙剂,不宜单用,应与慢作用药物联合用,应尽早减量,激素在,RA,治疗中作用的再认识,-,掌握适应症,正规治疗无效,血管炎患者,“,Bridge”,作用,局部应用,:,关节腔内注射有利于减轻关节炎症状,但,1,年内不宜超过,3,次,Boers(Lancet,1999);Emery(Lancet,1997),ARA,(1981),DAS,(1996),DAS28,(2004),SDAI,(2005),CDAI,(2005),ACR/EULAR,(2010),缓解标准,5/6,连续,2,月,1.6,2.6,3.3,2.8,4/4,任何时间点,包括指标,晨僵,15,分钟,-,-,-,-,-,乏力,无,-,-,-,-,-,关节疼,无,-,-,-,-,-,关节压痛数,0,Rithie,关节指数,28,关节,28,关节,28,关节,28,关节,关节肿胀数,0,44,关节,28,关节,28,关节,28,关节,28,关节,ESR/CRP,ESR20(,男）,ESR30(,女）,ESR,ESR,CRP,-,CRP,患者总体评估,-,1-100,标尺,1-100,标尺,1-10,标尺,1-10,标尺,1-10,标尺,医生总体评估,-,-,-,1-10,标尺,1-10,标尺,-,RA,缓解标准,Ann Rheum Dis.2011;70(3):401-3.,ACR/EULAR,的,2010,缓解定义,ACR/EULAR,关于,RA,缓解的新标准,Boolean,定义：,任何时间点，患者需满足下列要求：,1.,疼痛关节数,1,2.,肿胀关节数,1,3.CRP,1mg/dl,4.,患者总体评估,1,（,0-10,标尺）,指数定义：,任何时间点，患者,SDAI,指数,3.3,Ann Rheum Dis,2010;69:1580-1588,类风湿关节炎的,预后,-,临床自然病程,功能受限,关节外表现,类风湿结节,，,血管炎,，,Feltys,综合征,RF,阳性和,/,或抗,CCP,阳性,X,线片显示有骨,侵蚀,RA,预后不良因素,预 后,大多数类风湿关节炎患者可以,完全缓解,前提,:,诊断及时,+,治疗规范,总 结,本病是以慢性关节炎为特征的全身自身免疫病,诊断主要靠,1987,年,ACR,修订的分类标准和,2010,年,ACR/EULAR,标准,主要治疗原则,:,加强功能活动与教育、早期、联合和个体化治疗,只要及时诊断和合理治疗,多数患者的病情能完全缓解,