胆石症的诊断与治疗及病例分析.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,胆,石症,基本外科巡诊,2010年9月,1,.,胆道解剖,1、胆囊的大小和容积,812cm35cm，4060ml,2、胆囊壁厚度,一般小于,3mm，将,4mm,定义为胆囊,壁增厚,3、胆管直径,肝内胆管：,0.30,0.35cm，超过0.5cm视为病理状态,胆总管,：,0.60.8cm,，,超过,1cm,视为,病理状态,4、胆囊三角,有,胆囊动脉,、,肝右动脉,、,胆囊淋巴结,、,副右肝管,通过,2,.,3,.,4,.,胆道生理,1、成人每日分泌胆汁量,8001200ml，,可经胆囊浓缩,510倍,（,PTCD）,2、每日胆囊分泌量,20ml粘液，即白胆汁（PTBD）,3、血胆红素正常值,TBil 5.1322.24umol/L,(,0.3,mg/dl,1.3,mg/dl),DBil 1.708.55,umol/L,(,0.1,mg/dl,0.5,mg/dl),4、血浆淀粉酶正常值,125U/L,5,.,临床表现,决定临床表现的因素,部位、是否造成梗阻、是否感染,梗阻的表现,（黄疸、胆道扩张、肝区胀痛）,感染的表现,（高热寒战、休克、神经症状）,迷走神经兴奋,表现,饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛,6,.,胆石症的主要并发症,急性胆囊炎,急性胆管炎,胆源性胰腺炎,Mirizzi,综合征,胆囊胃肠道瘘,7,.,病 例,，男性，45岁,突发右上腹痛,2小时,患者进食羊肉串后，突发右上腹阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心，疼痛向右肩部放射，无腹胀、腹泻，自食去痛片无好转。既往体健,8,.,结果一,PE：体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（），肠鸣音正常,血Rt：WBC 7.5*10,9,/L，N 70%,肝功、胰功正常,B-us：胆囊增大9.0*4.0cm，胆囊多发结石，最大1.5cm，胆囊颈部见1.0cm结石嵌顿,9,.,结果二,PE：体温37.8,。,C，右上腹压痛明显，肌紧张（），Murphys sign（），肠鸣音正常,血Rt：WBC 12.0*10,9,/L，N 80%,肝功、胰功正常,B-us：胆囊增大9.0*4.2cm，胆囊壁厚、毛糙，胆囊多发结石，最大1.5cm,10,.,结果一与结果二的比较,胆绞痛,急性胆囊炎,体温,正常,高热,，可达,40,疼痛程度,阵发性绞痛,持续性,疼痛,腹膜炎,无,可能有,Murphys,血象,WBC、N正常,WBC、N升高,B超,胆囊增大,胆囊,壁增厚、毛糙,相同点,肠鸣音正常,，,肝功、胰功正常,治疗,解痉,解痉、抗感染，急诊手术,11,.,急性胆囊炎的手术治疗,尽量选择,择期,手术，尤其是病程,3天以上,的,老年人、糖尿病、免疫力低下的,有明确,腹膜炎,体征的,怀疑,胆囊穿孔,的,体温较高,，,血像较高,，,感染难以控制,的,胆囊直径大于,5.0cm,全身情况,难以耐受急诊手术,的，可考虑,PTBD,12,.,手术方式,OC,顺行性、逆行性切除（哪种更安全？）,LC,适应症：,一般状况较差不能胜任开腹手术,禁忌症：,感染严重,（急性,化脓,性、急性,坏疽,性胆囊炎），,肝胆管,、,胆总管有结石,13,.,结果三,患者经保守治疗后,3天，出现中上腹疼痛症状，持续性，并向背部放射。PE：体温38.0,。,C，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（）,，肠音正常,14,.,结果三,血,Rt：WBC 14.0*10,9,/L，N 83%,血ALT 89u/L，TBil 1.3mg/dl，DBil 0.7mg/dl，,血,P-Amy 1100u/L,B-us：胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，胆总管0.8cm，胰腺稍饱满,15,.,急性胆源性胰腺炎,解剖基础,胆囊多发小结石,(3mm),胰胆管汇合的共通,管较长,(5mm),16,.,诊断,诱因：胆石症病史、酗酒、暴饮暴食、,ERCP,后,临床表现,胰腺炎,：,腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压及休克,；,血、尿淀粉酶短时间内升高,；,B,超或,CT,提示急性胰腺炎的征象。,胆道梗阻,：,存在胆道系统的活动性病变,(,梗阻和或感染,),肝功能异常,17,.,急性胰腺炎的临床表现,症状：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压、休克、全身并发症症状（,ARDS,、急性肾衰竭、心功能不全,.,）、感染,体征：腹部,压痛、肌紧张、肠鸣音减弱,、,腹部肿块,（并发假性囊肿或脓肿时）,、,Grey-Turner,征,/Cullen,征,（血液、胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁）,辅助检查：,血,/,尿淀粉酶、血清脂肪酶,、,CRP,、,WBC,升高、血钙下降,（脂肪坏死，分解出的脂肪酸与钙结合）,，,B,超、,CT,18,.,Markers for Injury of Pancreas,Serum amylase:,Gold standard for AP,Tissue origin:pancreas,salivary glands,Excretion,:urine,;half-life:2 hrs,Timing:elevated after 6 hrs,peaked at 24 hrs,decreased at 4872 hrs.,Specificity,:100%(3N);70%(N),19,.,Extent of amylase,is not parallel to severity,10%of patients never have hyperamylasemia(including fatal cases),Amylase measurement is very valuable for identifying,ascites or pleural effusion of pancreatic origin,.,Urine amylase,may remain elevated for 7-10 days in AP.It is also useful for the diagnosis of,macroamylasemia,when C,amylase,/C,Cr,is 50%within,24 hrs,Serum amylase 20004000U/L,If elevation of amylase,lasts 7-10,days,should be considered:obstruction of pancreatic duct.,Hints for,Biliary Pancreatitis,24,.,急性胆源性胰腺炎的诊断要点,要点,急性发作的,剧烈而持续性上腹痛,、,恶心,、,呕吐,，,血清淀粉酶升高,（,3,倍,），影像学提示,胰腺有或无形态学改变,，排除其它急腹症；,存在,胆道梗阻,症状，,肝功能异常,，,B,超提示,胆总管或壶腹部结石；,病情评估：,APACHE-II,标准、,Ranson,标准、,CTSI,评分（,CT,分级,+,坏死范围评分,）,25,.,治疗,原则：遵循,“,个体化,”,非手术治疗,手术指征,：,在,非手术,治疗过程中病情,不缓解且有加重趋向,者,胰腺,坏死感染,、,胰腺脓肿,胰腺,假性囊肿,存在,胆道系统严重梗阻或感染,26,.,急性胆源性胰腺炎的治疗,无胆道梗阻,或,胆管炎,的类型：主要采用,非手术治疗,。待,急性炎症消退,后，,再处理胆道病变,，作,胆囊切除术,，必要时作,胆道探查。,有胆道梗阻,或,胆管炎,的病人：应早期或急诊手术解除胆道梗阻，处理胆道病变如胆总管切开取石，行,T,管引流；若胆囊未切除，应同时切除胆囊。若有条件，也可以作内镜下,Oddi,括约肌切开、取石。,27,.,结果四,患者经保守治疗后,3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤、巩膜黄染，伴高热，体温最高39.0,。,C，伴寒颤。PE：T38.5,。,C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（）,28,.,结果四,血,Rt：WBC 20.0*10,9,/L，N 90%,血ALT 110u/L，TBil 4.5mg/dl，DBil 3.0mg/dl，,血P-Amy 86u/L,B-us：胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，肝内外胆管扩张，胆总管1.5cm，下段显示不清,29,.,结果四,患者经保守治疗后,3天，上腹疼痛症状有好转，但出现,皮肤、巩膜黄染,，伴,高热,，体温最高,39.0,。,C，伴,寒颤,。,PE：T38.5,。,C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（）,30,.,结果四,血,Rt：WBC 20.0*10,9,/L，N 90%,血ALT 110u/L，,TBil 4.5mg/dl，DBil 3.0mg/dl,，,血,P-Amy 86u/L,B-us：胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，,肝内外胆管扩张,，胆总管,1.5cm，下段显示不清,31,.,急性胆囊炎,重症急性胆管炎,疼痛,持续性疼痛,剧烈，无法忍受,体温,体温升高,体温上升明显,，可达,40,度以上,黄疸表现,一般无,常明显,感染性休克,意识障碍,无,重症常见,腹膜炎、,Murphys,征,腹膜炎、,Murphys（）,腹膜炎较重，,Murphys（）,血,WBC,，中性粒细胞比例,血,WBC、N升高,血,WBC、N明显升高,B,超,胆囊,壁增厚、毛糙,胆管扩张，结石,临床处理,解痉、抗感染治疗，急诊手术,胆管减压，解除梗阻,32,.,急性胆管炎,诊断,临床表现：,肝内胆管炎,：,感染,症状为主，,疼痛和黄疸比较轻,，重症可出现,感染性休克,肝外,胆管炎：,常由于,肝外胆管梗阻伴发炎症,导致，临床上,可进展到“,急性梗阻性化脓性胆管炎,（,AOSC）”,33,.,急性梗阻性化脓性胆管炎,临床表现：,寒战高热,腹痛,黄疸,寒战高热,腹痛,黄疸,感染性休克,意识障碍,Charcots,三联征,病情,进一步发展,，感染持续，黄疸加重,Reynolds,五联征,34,.,实验室检查：,感染的表现：血,WBC上升，可有血培阳性,淤疸,的表现：,血胆红素上升，直胆为主,尿胆红素阳性，粪胆原和尿胆原多阴性,ALP上升,影像学检查：,超声,：表现为,肝内外胆管的扩张,，,结石，,胆囊壁增厚，胆囊增大,等,ERCP,检查：疑难病例,35,.,重症急性胆管炎的诊断,Reynolds五联征：,腹痛、寒战高热、黄疸、休克、意识障碍,诊断标准,(中华医学会，1983),Charcot三联征+休克,Charcot三联征+6 项中 2 项,1、神智障碍 2、脉搏120/min,3、体温39,o,C或20 x10,9,/L,5、胆汁为脓性 6、切开胆管时胆管内压力明显增高,36,.,重症急性胆管炎的处理,早诊断、早处理是关键,紧急手术！,原则：,胆管减压,、,解除梗阻,、,通畅引流,对症支持：,抗休克、抗感染治疗,胆管减压引流,非手术途径：,PT,BD、,ENBD,手术途径：,胆总管切开,探查,(或取石),引流术,37,.,B超：胆囊颈部结石,38,.,B超：急性胆囊炎，胆囊壁水肿,39,.,CT：急性胆囊炎,40,.,ERCP:Mirizzi Syndrome,41,.,ERCP:Mirizzi Syndrome,42,.,B超：胆总管结石,43,.,MRCP：胆总管结石,44,.,MRCP：胆总管结石,45,.,ERCP：胆总管结石,46,.,ERCP：胆总管结石,47,.,ERCP：胆总管结石,48,.,CT：肝内胆管结石,49,.,MRCP：胆总管及肝内胆管结石,50,.,MRCP：肝内胆管结石,51,.,ERCP：肝内胆管结石,52,.,B超引导下PTC：肝内胆管结石,53,.,PTC：肝内胆管结石,54,.,55,.,