血小板血型基础与临床.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,血小板血型基础与临床,1,主要内容,HPA,及其相关实验诊断,血小板血型的主要临床意义,PTR,的对策,2,血型,所有血液成分的遗传性标志。,3,血型的发现,红细胞血型：,1900,年，,Landsteiner,发现,ABO,血型。,血小板血型：,1959,年，,Van Loghem,发现,Zw,a,血型。,白细胞血型：,1960,年，,Lalezari,发现,HNA,1965,年，,Bassuat,发现,HLA,4,血小板血型系统,血小板血型抗原主要有二大类,血小板相关抗原,血小板特异性抗原,5,血小板相关抗原,血小板表面存在的与其他细胞或组织共有的抗原。又称血小板非特异性抗原或血小板共有抗原。,包括主要组织相容性抗原（,HLA,）和红细胞血型系统相关抗原。,6,血小板表面的,HLA,抗原系统,血小板表面存在,HLA-A,、,HLA-B,和,HLA-C,位点等,HLA,类抗原。,未发现血小板表面存在,HLA-DR,、,HLA-DP,和,HLA-DQ,等,类抗原。,但是经过细胞因子的刺激，在血小板表面能产生,HLA-DR,抗原。,7,血小板表面的红细胞血型系统,血小板表面存在,ABO,、,Lewis,、,I,、,i,和,P,等红细胞血型系统抗原。,但不存在,Rh,、,Duffy,、,Kell,、,Kidd,和,Lutheran,等血型系统抗原。,8,血小板特异性抗原,人类血小板抗原,（,Human platelet antigen,HPA,）,是位于血小板膜糖蛋白,（,glycoprotein,，,GP,）,上的抗原表位。,按发现时间顺序排列如下：,Duzo,、,Pl,A,（,Zw,）、,Pl,E,、,Ko,（,Sib,）、,Bak,（,Lek,）、,Yuk,（,Pen,）、,Br,（,Hc,、,Zav,）、,PL,T,、,Nak,、,Gov,、,Sr,等等。,9,血小板特异性抗原系统国际命名,血小板特异性同种抗原系统一律命名为人类血小板抗原系统（,HPA,）。,不同的抗原系统按发现顺序用数字编号,对偶抗原按其在人群中频率由高到低，用字母命名，高的为,a,，低的为,b,。,1990,年被国际输血协会确认的血小板特异性抗原有,5,个系统共,10,种抗原，正式命名为,HPA-1,HPA-5,。,10,PNC,2003,年国际输血协会（,ISBT,）和国际血栓和止血协会（,ISTH,）建立的血小板命名委员会（,The Platelet Nomenclature Committee,，,PNC,）。,11,12,血小板特异性抗原的分子生物学,在已知其分子机理的,22,个血小板抗原中，其基因多态性大多是由于相应血小板膜糖蛋白结构基因中的,SNP,引起，而致相应位置的单个氨基酸变异所致，唯一的例外是,HPA-14w,。,HPA-14w,：,19091911delAAG,K611del,13,14,未命名的,HPA,Va,a,、,Mou,a,：前者被定位于,GPb/a,上，后者尚未被定位。它们的等位基因结构多态性和蛋白结构多态性也也尚不了解故暂时未被归入,HPA,命名法。,Duzo,抗原虽第一个被发现，但至今未发现第二例抗,-Duzo,，其所在糖蛋白、蛋白结构和基因结构多态性均未知。,15,血小板血型相关实验技术,近年来，随着分子免疫学、分子生物学的发展和各种标记技术（如流式细胞术、荧光显微镜、免疫电镜等）在医学领域的应用，血小板血清学检测方法有了很大进展，一些分子生物学技术也开始应用于血小板血型分型。,除血小板特异性抗原,HPA,外，血小板表面的,HLA,、,ABO,等抗原也具有重要临床意义。由于,ABO,血型可用相关红细胞方便地检测，故临床上对血小板血型的检测主要集中在,HPA,和,HLA,的检测上。,16,血清学试验,血小板免疫荧光试验（,PIFT,）,血小板固相微板技术：又称为固相红细胞粘附法（,SPRCA,）或混合细胞粘附试验（,MRCA,）,单克隆抗体特异的血小板抗原固定试验（,MAIPA,）,改进的抗原捕获酶联免疫吸附试验（,MACE,）,流式细胞仪检测技术（,FCM,）和珠子介导的血小板相关抗体检测法（,LifeMatchTM Luminex100 screening assay,）,微柱凝胶血小板定型试验,17,HPA,基因分型,由于目前所知的大部分,HPA,等位基因多态性皆为单核苷酸多态性（,SNP,），故,HPA,的基因分型方法与,SNP,检测方法类似。,18,HPA,基因分型方法,PCR-RFLP,：,Newman,等（,1989,年）首先应用。,HPA-4,（,Yuk,）和,HPA-8,（,Sr,）系统缺乏合适的酶切位点，不能直接使用此法进行分型。,PCR-ASO,：,Mcfarland,等（,1991,年）首先将此技术用于,HPA-1,的分型。,PCR-SSP,：,Metcalfe,和,Waters,等首先将此技术用于,HPA-1,的基因分型。,PCR-SSCP,：,Peyruchaud,等（,1995,年）报道利用,PCR-SSCP,对,HPA-1,和,HPA-3,进行基因分型。,PCR-SEQUENCE,19,其他基因分型方法,寡核苷酸连接试验（,OLA,）或连接酶链式反应。,同源双链优先形成试验（,PHFA,）。,差异性解链曲线图分析。,5,核酸酶分析（,TaqMan,TM,分析）,。,20,血小板血型的主要临床意义,免疫性血小板减少症,自身免疫性血小板减少症（,AITP),同种免疫性血小板减少症,药物诱导免疫性血小板减少症,(DIIT),21,自身免疫性血小板减少症（,AITP),AITP,比自身免疫性溶血性贫血（,AIHA),更常见。分,3,类：,ITP,，再次,ITP,，急性病毒感染后血小板减少症。统称,ITP,。,PAIgG,检测是其最有价值的试验。但是,PAIgG,并非特异，其阳性诊断价值仅为,46%,，阴性诊断价值为,82%,。,22,同种免疫性血小板减少症,新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜（,NAITP,）,输血后血小板减少性紫癜（,PTP,）,血小板输注无效（,PTR,）,23,新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜,（,NAITP,）,NAITP,类似于红细胞血型系统的,HDN,在白种人中，,NAITP,的发病率约为,1/1000,1/2000,，,80%,是由,HPA1a,抗体引起的。,NAITP,的死亡率约为,10%,，第一胎的发生率约为,20,59%,。,产前诊断对预后非常重要。,24,25,血小板输注无效,约有,2050%,白血病患者，,80%,再障患者在长期输注血小板后，发生血小板输注无效。,26,血小板输注,目的：主要是防止出血。,指征：血小板数量减少或功能异常患者。,原则：手术或产科病人,:,5010,9,/L,时，一般需要预防性输注,50,10010,9,/L,时，视病情而定,10010,9,/L,时，通常不需输注,输注剂量：一般,2,10,11,以上,27,血小板输注,血小板功能障碍，近期有服用阿斯匹林等血小 板抑制药者,:,即使计数,10010,9,/L,，在估计其治疗 中会有出血倾向时，也应输注血小板。,大量使用制剂或全血,15,20,单位以上者,:,应输注。,I,、药物引起的血小板减少症等,:,除非有大出血危险，一般不宜输血小板。,28,血小板输注无效的判定指标,29,判断原则,不正常反应：,1,小时,PPR30%,或血小板寿命,2,天。,不成功输注：,1,小时,CCI7.510,9,1010,9,/L,18,小时,CCI4.510,9,7.510,9,/L,如果,CCI,或,PPR,不能得到，则输后血小板增加,5,10,9,/L(,输注,1,个单采量）可作为输注无效的指标。,30,血小板输注无效的原因,免疫性：包括,HLA,抗体、血小板特异性自身抗体、同种抗体、,ABO,抗体、免疫性复合物等。,非免疫性：脾肿大、脾切除、骨髓移植、,DIC,、静注两性霉素,B,、抗菌素、出血、发热等。同时与输注的血小板寿命也有关。,31,血小板输注无效的原因,Doughty,等报道，,44%,的恶性血液病患者血小板输注无效，其中,88%,是与非免疫性原因有关，单独非免疫性原因占,67%,，另,21%,与免疫性原因共同存在。血小板抗体存在于,25%,的,PTR,患者中，单独为,13%,。,Friedberg,等则认为，任何,PTR,都不能归因于一种原因。,32,同种免疫因素与血小板输注无效,对于血小板输注无效，一般涉及,ABO,、,HLA-A,、,B,、,HPA,抗原。,33,ABO,血型,抗体,ABO,血型系统抗体在,PTR,中的作用经常被忽视，事实上，抗,A,、抗,B,可以缩短血小板寿命，有时也是引起,PTR,的原因。,34,HLA,抗体,是引起免疫性,PTR,的主要原因。,血小板上的,HLA-I,类抗原不足以引发抗体产生，白细胞的污染是输注血小板后产生,HLA,抗体的主要原因,。,因人群差异，在输注未去除白细胞的血液的病人中，,30100%,可产生,HLA,抗体。,35,HPA,抗体,在输注去白细胞红细胞和血小板的病人中，,HPA,抗体产生概率仅为,1.5%,。,HPA,抗体多与,HLA,抗体同时存在。,理论上，在白种人中，血小板特异性抗体应以,HPA-3,为多见，但事实上，,HPA-1,是白人中最多见的血小板特异性抗体。,36,37,血小板输注无效患者的血小板抗体分析,应用,GTI-MACE1,试剂盒,检测,223,例血小板输注无效患者,血小板抗体阳性,80,例,（,35.87%,）,HPA,抗体,1,例,（占,1.25%,），,HLA,抗体,75,例,（占,93.75%,），同时含有,HLA,和,HPA,抗体者,4,例（,5%,）,38,血小板输注无效对策,许多因素涉及血小板输注无效，一些临床因素和可能的致免疫性反应因素的调查，对于制定一个好的对策很重要。,39,血小板输注无效对策,应该输注,ABO,相合的非贮存的血小板，以防止因,ABO,抗体或血小板质量问题而引起的输注无效。,对于一些因血小板消耗增加而致的输注无效（如发热、,DIC,等），缩短输注时间比增加输注量更重要。,对于脾肿大，则应以增加输注量为主。,40,血小板输注无效对策,如果存在自身抗体，用激素、免疫抑制剂或,IVIg,治疗，有时可有效。,原因不明的,PTR,，往往应考虑药物性抗体。停用某种药物或换药是首选。,41,同种免疫性,PTR,对策,HLA,同种免疫的预防,供者选择,其他,42,同种免疫性,PTR,对策（,1,）：,预防,HLA,同种免疫的一些措施,减少抗原刺激：尽量采用单个献血员的血小板或去除白细胞的血小板,。,白细胞去除。,输注辐照血液,。,输注,HLA,相合的血液,。,43,白细胞去除,有研究表明，未去除白细胞的血小板输注，,HLA,抗体产生概率为,97%,；,白细胞,10,7,/,每次输注，,HLA,抗体产生概率为,24%,；,白细胞,5x10,6,/,每次输注，,HLA,抗体产生概率,5%,。,贮存后去除白细胞的血小板输注，,HLA,抗体的产生概率（,22.4%,）明显高于贮存前去除白细胞的输注（,3.5%,）。,44,同种免疫性,PTR,对策（,2,）：供者选择策略,仅存在,HPA,抗体：家庭成员为首选。,存在,HLA,抗体：,HLA,配型或交叉配合性 试验。,同时存在,HLA,和,HPA,抗体,45,血小板配型,HLA,配型,Yankee,等首先（,1969,）将,HLA,引入血小板配型,。,Duquesnoy,等首先采用了从一般人群中选择,HLA,配合的血小板供者的策略,。,CREG,（,Cross-reactive group,）,法：即根据,HLA,的交叉反应性来筛选血小板供者。,“,HLA Matchmaker”,软件：可用于,BX,和,C,D,级配合输注效果的预测。,46,HLA,配合度,47,配合度评价,A,和,BU,是仅有的真实配合,BX,和,C,是较佳配合,D,与随机供者无差别,在日本，,80%,的,PTR,患者可以在一个,50000,人的供者库中，找到,5,位配合度为,A,的供者。,48,血小板交叉试验,大多数实验室都进行,“,盲配,”,。,在美国，应用最多的血小板交叉试验方法是,SPRCA,。,在紧急情况下，交叉试验是一种非常好的避免血小板输注无效的方法。特别是对于,PRA70%,），血小板交叉试验的有效性较差，除非,HLA,的配合性较好。,49,美国红十字总会的一项调查表明,基于,HLA,配型和交叉配合试验两种筛选方法的血小板输注成功率一致。,A,、,Bu,配合级效果优于交叉配合性试验。,Bx,级与,C,、,D,级无区别。,在已排除非免疫性因素的情况下，有一半的,PTR,患者不能检测到血小板抗体。,50,建议的策略,CREG,法,用,SPRCA,法随机交叉配型,如果使用,CREG,法,，特别建议进行,HLA,抗体筛选,要求临床医师检测,CCIs,51,如果,HLA,抗体筛选阴性，随机输注；考虑检测,HPA,抗体，特别是在排除非免疫因素引起血小板输注无效的情况下。,仅有,ABO,系统抗体，使用,ABO,血型一致的血小板或,O,型血小板。,HLA,抗体阳性，但,PRA70%,或,CCIs,差,抗原阴性血小板交叉配型,。,选择性召集,A,BU,级配合的献血员。,53,同种免疫性,PTR,对策（,3,）：其他,大剂量,IVIg,：,对于自身免疫性血小板减少性紫癜患者，大剂量,IVIg,可以增加血小板计数,60%,。对于同种免疫引起的,PTR,，效果仍有争议，且费用过高。,血浆交换,。,免疫抑制：疗效需,23,周，不适宜立即输注者。,输注去除,HLA,抗原血小板：仍有争议。,冰冻保存自身血小板。,54,总结（,1,）,对于不相合的红细胞输注，人们肯定不能容忍，而对于不相合的血小板输注，人们却认为是常规。,事实上，血小板输注无效，往往也伴随着死亡,出血而亡。,55,总结（,2,）,临床上血小板输注无效通常是非免疫性因素引起的。,同种免疫性血小板输注无效多由,HLA,抗体引起,。,输血和妊娠是引起,HLA,同种免疫两种主要的危险因素。,56,总结（,3,）,对血小板抗体进行筛选和鉴定，而后选择相应抗原阴性的血小板进行交叉配型，阴性者进行输注，这种类似于目前红细胞配血的方法，是最有效的,PTR,应对策略。,57,谢 谢！,58,