诊断学-心电图-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,诊断学,（,diagnostics,）,心 电 图,(Electrocardiogram),目的要求：,了解心电图的产生机理及描记,熟悉正常心电图各波段的正常范围,掌握心电图的主要临床应用,第一节,心电的发生原理与心电向量,心肌细胞的电生理学基础,心电向量的概念,心肌细胞的电生理学基础,1,、极化阶段,2,、除极阶段,3,、复极阶段,+,+,+,-,+,-,心肌细胞的除极与复极,+,-,除极,复极,极化状态,-,+,开始除极,继续除极,-+,+-,-,+,除极完成,+,-,去极化状态,-,+,开始复极,+-,-+,继续复极,+,-,极化状态,动作电位曲线,心电向量的概念,（一）向量,（二）瞬间综合心电向量,心脏特殊传导系统示意图,心室除极程序与各瞬间向量,摸拟空间心向量环,（三）,立体心电向量环,1,、,P,向量环,心房除极,2,、,QRS,向量环,心室除极,3,、,T,向量环,心室复极,第二节,心电图的导联以及心电图的形成,常规,心电图导联,其他,心电图导联,常规,心电图导联,心电图的形成,联接方式及导联轴,心电轴和钟向转位,常规十二导联,双极肢体导联,心前区导联,加压单极导联,标准双极肢体导联,正极,负极,左手腕 右手腕,左脚踝 右手腕,左脚踝 左手腕,标准双极导联的连接方式,加压单极导联,正极,负极,aVR,右手腕 左手腕,+,左脚踝,aVL,左手腕 右手腕,+,左脚踝,aVF,左脚踝 左手腕,+,右手腕,加压单极导联的连接方式,导联轴,肢体导联导联轴,心前区导联,正极 负极,V,1,胸骨右缘第,4,肋间,V,2,胸骨左缘第,4,肋间,V,3,V,2,与,V,4,连线中点,V,4,左锁骨中线第,5,肋间,V,5,左腋前线,V,4,水平处,V,6,左腋中线,V,4,水平处,左手腕,+,右手腕,+,左脚踝,胸前导联探查电极的位置,心前区导联的连接方式,心电图导线连接,红线,-,右上肢,黄线,-,左上肢,绿线,-,左下肢,黑线,-,右下肢,白线带吸球,-,胸前区,心电图的形成,立体心电向量环的第一次投影,心电向量图形,立体心电向量环的第二次投影,心电图波形,立体心电向量环的第一次投影,额面心量环与肢体导联心电图的关系,横面心向量环与胸导联心电图的关系,心电轴和钟向转位,心电轴,钟向转位,心电轴,心电轴,：,心室除极时产生的总,QRS,综合向量所指的方向。,正常：,左下,电轴偏移：,轻、中、重度左偏或右偏、,电轴不确定。,正常心电轴与其偏移,心电轴,判定心电轴的方法,：,1,、,目测法：,根据肢体,I,、,III,导联,QRS,波群的主波方向，估测心电轴的大致方位。,2,、计算法：,平均心电轴的目测法,振幅法测定心电轴,钟向转位,钟向转位：,指心脏沿其长轴方向发生逆时针,或顺时针的转动,其他,心电图导联,（一）监护导联,（二）附加导联,思考题,解释导联、心电轴、心脏钟向转位的概念,列举常规心电图十二导联的连接方法,第三节,正常心电图,心电图各波段的组成和命名,心电图的测量方法,正常心电图的波形特点,心电图各波段的组成和命名,1,、,P,波：,代表心房除极,心电图各波段的组成和命名,QRS,波群的命名,2,、,QRS,波：,代表心室除极,心电图各波段的组成和命名,请为下列,QRS,波命名：,3,、,T,波：,代表心室复极,4,、,U,波：,5,、,ST,段,：,心室除极结束到心室复极开始,6,、,P-R,间期,：激动从窦房结传到心室所需,的时间,7,、,Q-T,间期,：,心室除极、复极所需的总,时间,心电图各波段的组成和命名,心电图各波段的组成和命名,走纸速度：,25mm/s,横线每小格,0.04s,定准电压：,1mv,纵线每小格,0.1mv,心电图的测量方法,心电图的测量方法,工具：,两脚规,测量项目：,各波、段、间期的电压和时间,心率的计算,电压、时间的测量,波幅的测量,波宽的测量,S-T,段移位的测量,取,T-P,段为对照基线，,QRS,波起点为,对照点,ST,段移位时，取,J,点后,0.06,0.08S,为测量点,J,点,S-T,段移位的测量,各段及间期的测量,P,波起点到,Q,波起点,P-R,间期,Q,波起点到,T,波终点,Q-T,间期,心率的计算,1,、测定邻近,2,个,P-P,间隔的时间,2,、心率整齐时，则：,心率,60/P-P,或,R-R,间期（,s,）,3,、心率不齐时：,测,5,个心动周期的,P-P,或,R-R,间距，取平均值代入上述公式,4,、估算心率：,正常心电图的波形特点,1,、心率和心律：,正常为窦性,频率范围：,60,100,次,/,分,2,、,P,波：,形态：钝圆形，可有轻度切迹，峰距,0.04s,、,、,5,6,导联,直立,aVR,导联,倒置,：一般,0.11s,，多在,0.06-0.10s,之间,：,0.25mv,正常心电图的波形特点,窦性,P,波,时间,电压,3,、,P-R,间期,时间：,0.12-0.20 s,正常心电图的波形特点,正常心电图的波形特点,4,、,QRS,波,Q,波：,主波向上的导联：,q,波应小于同导联,R,波的,1/4,时间：,小于,0.04S,坏死性,Q,波（异常,Q,波、病理性,Q,波）,心梗的典型体征,正常心电图的波形特点,4,、,QRS,波,主波形态：,、,、,aVF,、,4,6,导联主波向上,1,6,：,R,波逐渐增高，,S,波逐渐变浅,时间：,0.06-0.10s,之间，,0.11s,：,电压,正常心电图的波形特点,6,、,ST,段：,正常：位于基线上，可有轻度偏移,S-T,段压低：在,R,波为主的导联上不应超过,0.05mv,S-T,段抬高：不应超过,0.1mv,（除胸导联,可抬高不超过,0.3mv,外）,7,、,T,波：,.,形状：,.,方向：多与,QRS,波群的主波方向一致,.,时间：,0.05-0.25s,振幅：大于同导联,R,波的,1/10,正常心电图的波形特点,T,波形状,正常心电图的波形特点,8,、,U,波：,时间：,0.16-0.25s,电压：,0.05mv,方向：与,T,波一致,9,、,Q-T,间期：,时间：,0.32-0.44s,思考题：,1.,解释下列概念：,QRS,波、,ST,段、,Q,T,间期、异常,Q,波、肺型,P,波、,P-R,间期、,二尖瓣型,P,波,QRS,波的命名原则,P,波、,P-R,间期和,QRS,波的正常值,第四节,异常心电图,目的要求,:,房室肥大、心肌缺血、心肌梗死、常见心律失常尤其,是房颤、期前收缩和急性心肌梗死的心电图特征,正确解释二尖瓣型,P,波、肺型,P,波、窦性心律、,代偿间歇,(,完全性和不完全性,),、多源性室性,期前收缩、房颤、逸搏、文氏现象、预激综合,征等,正确阅读并识别上述异常心电图,心房、心室,肥 大,心房肥大,心室肥大,左心房肥大,右心房肥大,双心房肥大,左心室肥大,右心室肥大,双心室肥大,左心房肥大,心电图特点：,双峰型,P,波,，,峰距,0.04s,，,P,波时间,0.11s,，电压正常,，以在,、,、,aVF,导联上最为显著，,典型者多见于,二尖瓣狭窄,，故称为,“,二,尖瓣型,P,波,”,左心房肥大,右心房肥大,P,波尖而高耸，振幅,0.25mV,，在,II,、,III,、,aVF,导联表现最突出，称为,“,肺型,P,波,”,常见于,慢性肺源性心脏病,及某些先天性心,脏病,心电图特点：,右心房肥大,双心房肥大,心电图特点：,异常高大，又增宽呈双峰型的,P,波,常见于风湿性心脏病及某些先天性,心脏病,双心房肥大,（一）左室高电压的表现,1,、,R,V5,2.5mV,或,R,V5,+S,V1,4.0mV,（男性）或,3.5mV,（女性）,、,aVL,1.2mV,或,aVF,2.0mV,3,、,1.5mV,或,R,+S,2.5mV,左心室肥大,（二）,QRS,总时间,0.10s,（三）额面心电轴左偏，但一般不超过,-30,（四）,ST-T,改变,心电图特点：,左心室肥大,左心室肥大,右心室肥大,（一）右心室高电压的表现,1,、,R,V1,1.0mV,或,R,V1,+S,V5,1.2mV,2,、,V1,导联,R/S1,3,、,aVR,导联,R/S 1,或,R 0.5mV,心电图特点：,心电图特点：,右心室肥大,（二）,QRS,时限多正常，,VAT,V1,0.03s,（三）额面平均电轴,90,（重症可,110,）,（四）,ST-T,改变,右心室肥大及心肌劳损,双心室肥大,大致正常的心电图,一侧心室肥大图形：多为左室肥大的图形,同时表现为双侧心室肥大,心电图特点：,双侧心室肥大,心肌缺血,心肌血供下降 心肌除极和,复极,影响,ST,段改变,心电图表现,T,波改变,T,波改变,T,波高大直立,心内膜下心肌缺血,T,波改变,T,波倒置,心外膜下心肌缺血,冠状,T,波,T,波低平或双向,双侧心内膜下心肌缺血,心内膜和心外膜下心肌同时缺血,T,波改变,ST,段改变,ST,段移位,心内膜下心肌缺血,ST,段下移,0.05mv,心外膜下心肌缺血,ST,段抬高,0.1-0.3mv,水平型或,下斜型下移,弓背向上型,缺血型,ST,段的形态,水平型 下斜型 低垂型,心肌梗死,基本图形,缺血型改变,损伤型改变,坏死型改变,T,波倒置,ST,段抬高,坏死型,Q,波,可逆,不可逆,心肌梗死的图形演变,早期（超急性期或梗塞前期）,急性期,充分发展期（也称近期）,陈旧期（愈合期）,急性心肌梗塞的图形演变,急性心肌梗死心电图演变规律示意图,心肌梗塞的定位诊断,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,以,“,异常,Q,波,”,出现的导联为定位标准,V1,、,V2,、,V3,导联,-,前壁、前间壁,V1-V6,导联,-,广泛前壁,、,、,aVF,导联,-,下壁心梗,心律失常,心脏的传导体系,分 类（一）,激动起源异常,窦性心律失常,过速、过缓、不齐、停搏、病窦,异位心律：,主动性异位心律：期前收缩、心动过速,扑动与颤动,被动性异位心律：逸搏以及逸搏心律,激动传导异常,分 类（二）,传导障碍：,窦房传导阻滞,房室传导阻滞,房内传导阻滞,室内传导阻滞,异常传导途径：,预激综合症,窦性心律失常,正常窦性心律,P,波规律出现，,、,、,avF,导联直,立、,avR,导联倒置,频率,60,100,次,/min,同一导联,P-P,间隔之差小于,0.12s,凡具备、条可确定为窦性心律,特点：,正常窦性心律,窦性心动过速,频率：,成人,100,次,/min,1,岁以内,150,次,/min,1,6,岁,120,次,/min,2.,其他波形值在正常范围内,特点：,窦性心动过速,常见于：,生理：,运动或情绪激动、过量烟、酒、,浓茶及咖啡,病理：,发热、贫血、甲状腺机能亢进、休克、,心力衰竭、心肌炎、或应用肾上腺素、,阿托品、硝甘油等药物后,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性心动过缓,特点：,频率：,60,次,/min,2.,其他波形值在正常范围内,常见于：,窦性心动过缓,生理：,运动员、老人或睡眠情况下,病理：,颅内压增高、病态窦房结综合症、青,光眼、低温麻醉、垂体或甲状腺功能低,下、洋地黄过量及应用,受体阻滞剂,特点：,同一导联,P-P,间隔之差,0.12s,2.,其他波形值在正常范围内,窦性心律不齐,窦性心律不齐,常见于：,生理：,青少年、自主神经功能失调、更年期,综合症,病理：,器质性心脏病、洋地黄中毒,窦性心动过缓及窦性心律不齐,快速心律失常,期前收缩,房性期前收缩,提前出现,P,波，其形态与窦性,P,波稍有差异,2.,P-R,间期,0.12s,期前,P,波后的,QRS,波群通常正常,4.,房性早搏后多有一,不完全性代偿间歇,房性早搏伴室内差异性传导,期前收缩,房室交界性期前收缩,提前出现的,QRS,波群,QRS,波前、后可见,P,-,波,完全性代偿间歇,房室交界性早搏呈三联心律,室性期前收缩,期前收缩,1.,提前出现,QRS,波群，呈宽大畸形、时间,为,0.12s,，其前无,P,波,2.T,波方向与,QRS,波的主波方向相反,3.,室性期前收缩后有一完全性的代偿间欺,4.,“,二联律、三联律,”,室性早搏,期前收缩,临床意义,生理：情绪激动、饱餐、过劳和烟茶过量,病理：器质性心脏病人（心功能不全），心外疾患,偶发的期前收缩，发生在无心脏病的年青人，多无严重性,频发的（每分钟,8,次），多源性的期前收缩常为病理性表现,阵发性心动过速,当异位起搏点的自律性增高或形成折返,激动，连续发生快速的激动三次或三次,以上,根据冲动发生部位不同分为室上性（房,性、交界性）与室性,突然发作，突然停止,发作时心率一般在,160,220,次,/min,心律大多规则,发作持续时间短，一般为数秒，数分至数小,时，但也有少数病人持续数天,阵发性心动过速,特点：,阵发性室上性心动过速,以早搏形式出现连续,3,个或,3,个以上快速,匀齐的,QRS,波，形态为室上性,2.,频率为,160,240,次分,左右,3.,常有继发性,ST,、,T,改变,阵发性室上性心动过速,1.,以早搏形式出现连续,3,个或,3,个以上宽大,畸形的,QRS,波,2.,节律整齐，频率约为,150,220,次分,3.,有时可见正常节律的窦性,P,波,阵发性室性心动过速,阵发性室性心动过速,扑动和颤动,是一种较阵发性心动过速频率更快的异位,快速心律失常,频率常在,250,600,次,/,分,心房扑动,1.P,波消失，代之以锯齿样且形态一致,F,波,，,频率,240,400,次,/min,2.QRS,波群呈室上性型,3.,房室传导比例位,2:1,4:1,，固定或不固定,心房扑动（呈,21,下传）,心房颤动,1.P,波消失、代之以一系列大小、形态、,振幅不一的,f,波,2.,频率,350,600,次,/min,。,3.QRS,波群形态为室上性型,心房颤动,心室扑动与颤动,基本图形以及等电位线消失,心室扑动：,QRS-T,波被波形一致的大正弦波代替,频率：,200-250,次,/,分,心室颤动：,QRS-T,波被形态、振幅、时限均不,规则的颤动波代替,频率：,180-500,次,/,分,心室扑动,心室颤动,停搏,心室扑动与颤动,缓慢心律失常,逸搏与逸搏心率,在规律的心脏节律中突然延迟出现的单,个或连续的心搏,1-2,个出现时称为逸搏，连续,3,个获,3,个以,上称为逸搏心率,房室传导阻滞,度房室传导阻滞,房室传导时间延长、但每个来自心房的,激动均可下传至心室,P-R,间期,0.21s,，每个,P,波之后有,QRS,波,群,I,度房室传导阻滞（,P-R,间期,0.27s,）,房室传导阻滞,度房室传导阻滞,规律的,P-QRS-T,节律中出现,QRS,波脱落，,按脱落的特点分为：,度,型房室传导阻滞（文氏现象）,度,型房室传导阻滞,度,型房室传导阻滞,莫氏,型,又称莫氏,型,P-R,间期逐渐延长，直至,QRS,脱落，,脱 落后的,P-R,间期缩短，以后又依次,逐渐延长，周而复始出现上述现象,II,度房室传导阻滞（,I,型）,度,型房室传导阻滞,又称莫氏,型,P,波规则的出现、,P-R,间期固定不变、,突然出现的,P,波后,QRS,波群脱漏,房室传导比例可为,2,:1,，,3,:2,，,4,:3,，,5,:4,II,度房室传导阻滞（,II,型）,度房室传导阻滞,P,、,QRS,波规律出现，但两者之间无,固定关系,心房率大于心室率,III,度房室传导阻滞,预激综合症,当室上性激动沿正常途径下传至心室时，,该激动同时经附加旁道下传，抢先到达,心室使一部分心室肌提前激动,心电图的诊断步骤,一般浏览,:,准电压、走纸速度、导联连接,确定主导心律,:,窦性、异位或者两者兼之,判断心脏位置,:,心电轴、钟向转位,分析,P,波、,QRS,波及两者关系,:,形态、时间、电压,ST,段改变以及改变类型,得出结论,心电图的临床应用,诊断心律失常,诊断心肌梗死,心脏形态学方面,的改变,:,房室肥大、右位心、,心肌炎、心肌病 等具有,参考价值,心脏以及冠状动脉的储备功能,心脏急症和急救监测,局限性,:,不能诊断心脏结构畸形以及做为心脏疾病的病,因诊断,