高血压的全科医学处理原则案例分析.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,讲者,:XXXX,单位,:XXXX,第十一章章,高血压的全科医学处理,第,XX,章,第一节,概述,第二节 临床体现,第三节,诊断与治疗,第四节,基层管理,目录,重点难点,熟悉,了解,掌握,高血压的定义、分类与危害；导致高血压发生的危险原因；高血压的常见症状和体征；诊断要点；治疗原则、目的与控制目的；生活方式干预的重要内容和措施。,高血压诊断评估与分层；,药物治疗原则；,常用降压药物的使用；基层管理流程、内容与随访要点。,高血压流行病学与发生机制；引起继发性高血压的常见疾病与重要临床体现。,第一节概述,第一节,一,、血压水平分类和定义,分类,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,正常血压,120,和,80,正常高值血压,120,139,和（或）,80,89,高血压,140,和（或）,90,1,级高血压（轻度）,140,159,和（或）,90,99,2,级高血压（中度）,160,179,和（或）,100,109,3,级高血压（重度）,180,和（或）,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,二、流行病学患病状况,管理状况,和中国18岁及以上居民高血压管理状况,遗传原因 高血压具有明显的家族汇集性,环境原因 饮食、精神应激、吸烟、噪音环境,药物 口服避孕药、麻黄碱、肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药、甘草等,体重 体重增长与高血压亲密有关,（一）危险原因,原发性高血压是由多原因导致的一种异质性慢性病，重要是遗传原因和环境原因交互作用的成果，个体间病因和发病机制不一样。高血压病程长，进展慢，不一样阶段的发病机制也有所不一样。,三、危险原因和发病机制,激素机制,肾脏机制,神经机制,血管机制,胰岛素抵御,（二）发病机制,第二节临床体现,第二节,大多数高血压病人起病时没有症状，发展缓慢,常见的症状有头晕、头痛、颈项板紧、心悸、疲劳等,经典的高血压头痛在血压下降后消失,较重的症状有视力模糊、鼻出血等,假如累及靶器官，可出现靶器官损害的对应症状,继发性高血压还伴有原发病的对应症状,一,、,常见症状,原发性高血压的阳性体征较少,初诊高血压病人应至少测量双上肢血压,重点查体部位重要包括心脏和大血管,血管杂音听诊的常见部位包括：颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处。,高血压靶器官损害以并存疾患病人一般有对应的经典体征,继发性高血压尚有原发病对应体征,二、体征,高血压病理生理作用的重要靶器官是心脏和血管。,常见并发症有脑血管病、冠心病、心力衰竭、高血压肾病、周围血管病、视网膜病变等。其中，我国人群最常见的是脑血管病。,由于这些疾病原因复杂，因而临床上很少做出高血压并发症的诊断，治疗上按照并存临床疾患进行处理。,三、靶器官损害与并发症,四、试验室检查与辅助检查,项目,内容,基本项目,1.,血常规,、尿常规,2.,血,生化：空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血钾，肝功,能,3.,心电图,推荐项目,4.,血浆,同型半胱氨酸、餐后,2,小时血糖、尿蛋白定量（尿蛋白定性阳性者）、,尿量,白蛋白或尿白蛋白,/,尿肌,酐,5.24,小时动态血压监测、眼底检查、超声心动图、颈动脉超声、肾脏超声、,X,线胸片、脉搏波传导速度、踝臂指数,选择项目,6.,确诊,继发性高血压相关激素水平检查（怀疑继发性高血压,的,病人,）,；,7.,诊断,并存疾病或高血压并发症相关实验室检,查,8.,确诊继发性高血压相关影像学检查（怀疑继发性高血压的,病人,）；,9.,诊断并存疾病或高血压并发症相关辅助检查,第三节诊断和治疗,第三节,在未用抗高血压药的状况下，非同日 3 次测量血压，收缩压140 mmHg 和（或）舒张压90 mmHg，可诊断为高血压。,病人既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于 140/90 mmHg，也诊断为高血压。,目前高血压诊断重要根据诊室血压值，测量病人在安静休息状况下、坐位时上臂肱动脉部位血压。一般右侧不小于左侧，两者相差1020mmHg。,为排除白大衣高血压和发现隐蔽性高血压，在诊室测量血压的同步，应同步积极进行家庭血压测量和24小时动态血压监测。假如家庭自测血压收缩压135 mmHg 和（或）舒张压85 mmHg和24小时动态血压监测24小时血压平均值收缩压130 mmHg 和（或）舒张压80 mmHg、白天血压平均值收缩压135 mmHg 和（或）舒张压85 mmHg，夜间血压平均值收缩压120 mmHg 和（或）舒张压70 mmHg，应深入评估血压水平。,（一,）诊断要点,一、诊断与鉴别诊断,5.若诊断高血压，应深入将高血压分为1级、2级和3级。,6.在基层医疗机构接诊的初诊高血压病人，应首先判断与否需要紧急处理后转诊。,7.若诊断高血压，必须鉴别是原发性高血压还是继发性高血压。,若病人血压短时间内严重升高一般收缩压不小于180mmHg和（或）舒张压不小于120mmHg，伴发或不伴发进行性靶器官损害，需要考虑高血压急症或高血压亚急症的也许性大。,若诊断高血压，应对高血压病人进行心血管危险分层，以指导治疗和判断预后。,（二）诊断评估,心血管危险分层原则,其他危险因素和病史,高血压,1,级,2,级,3,级,无,低危,中危,高危,1,2,个其他危险因素,中危,中危,很高危,3,个其他危险因素或靶器官损害,高危,高危,很高危,临床合并症或合并糖尿病,很高危,很高危,很高危,（三）鉴别诊断,疾病,引起继发性高血压常见疾病的,主要临,床表现,1.,慢性肾脏病,蛋白尿、血尿和贫血，或有肾脏疾病史,2.,原发性醛固酮增多症,高血压伴低血钾，可出现肢体肌无力、周期性麻痹、烦渴和多尿。,3.,肾动脉狭窄,高血压进展迅速或突然加重，上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音,4.,嗜铬细胞瘤,典型表现为,阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、多汗、皮肤苍白等,5.,皮质醇增多症,向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等,6.,主动脉缩窄,上臂血压增高，而下肢血压不高或降低。在肩胛间区、胸骨旁、腋部可听到动脉搏动和杂音，腹部听诊有血管杂音。,诊断高血压后，必须鉴别是原发性高血压还是继发性。,二、治疗,（一）原则,高血压治疗的重要原则是达标、平稳和综合管理。,（二）目的,意在减少心脑血管疾病等并发症的发生率、致残率和死亡率，提高生活质量。,（三）目的,对于一般成年高血压病人，提议血压控制目的140/90mmHg；,对于65岁老年高血压病人，提议血压控制目的150/90mmHg，如可以耐受则可减少至140/90mmHg如下。,（四）重要治疗措施,1.治疗性生活方式干预,2.药物治疗,3.多重心血管危险原因综合控制,1.生活方式干预,（1）控制体重,（2）DASH饮食,（3）减少钠盐摄入,（4）对无禁忌证者补钾,（5）适量增长身体活动,（6）对饮酒者减少酒精摄入,2.药物治疗,（1）利尿剂,（2）钙通道阻滞剂（CCB）,（3）血管紧张素转换酶克制剂(ACEI),（4）血管紧张素受体拮抗剂(ARB),（5）受体阻滞剂,（6）固定复方制剂,（7）其他降压药,3.多重心血管危险原因综合控制,（1）血压管理,（2）血糖管理,（3）血脂管理,（4）体重管理,（5）心率管理,第四节基层管理,第四节,基层管理内容与要点,（一）,筛查,（二）诊断评估,（三）治疗,（四）,转诊,（五）,长期随访管理,筛查,1.一般人群高血压筛查,对于健康成年人，应每 2 年至少测量 1 次血压，最佳每年测量 1 次。,2.易患人群高血压筛查,一般规定易患人群每六个月测量血压 1 次。,转诊,转诊原则,1.二级及以上医院高血压病人转诊基层医疗机构原则,二级及以上医院就诊的原发性高血压病人，一经诊断明确，治疗方案确定，病情稳定，应转至基层医疗卫生机构进行长期治疗和随访管理。,2.基层医疗机构转出至二级及以上医院的原则,对于在基层医疗机构就诊的起病急、症状重、怀疑继发性高血压、多种药物无法控制的难治性高血压病人，以及妊娠和哺乳期女性高血压病人应及时转诊至上级医院深入诊断。转诊24周内，基层医务人员应积极随访。,（1）对于基层初诊的高血压病人，如有如下状况之一者应向上级医院转诊：,血压明显升高 180/110 mmHg，经短期处理仍无法控制；,怀疑新出现心、脑、肾并发症或其他严重临床状况；,妊娠和哺乳期女性；,怀疑继发性高血压；,因诊断需要到上级医院深入检查。,（2）对于基层随访的高血压病人，如有如下状况之一者应向上级医院转诊：,至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标；,血压明显波动并难以控制；,服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；,随访过程中发现严重临床疾患或心、脑、肾损害而难以处理；,随访过程中出现其他严重临床疾病或难以处理的临床状况。,（3）基层需要呼喊急救车转诊的严重临床状况：,意识丧失或模糊；,血压 180/110 mmHg 伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和（或）肢体瘫痪；,血压明显升高伴持续性胸背部剧烈疼痛；,血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧；,胸闷、胸痛持续至少 10 min，伴大汗，心电图示至少两个导联 ST 段抬高，应以最迅速度转诊，考虑溶栓或行急诊冠状动脉介入治疗；,其他影响生命体征的严重状况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快，突发全身严重过敏反应等。,长期随访管理,内容,实施要点,一级管理,二级管理,管理对象,血压已,达标,病人,血压未,达标,病人,随访频率,3,个月一次,2,4,周一次,生活方式干预,生活方式评估及建议,生活方式评估及建议,药物治疗,了解服药情况，询问药物不良反应，必要时调整治疗,了解服药情况，询问药物不良反应，调整治疗方案,临床情况处理,询问症状，重点查体（血压、心率、心律，超重肥胖者监测体重及腰围）,询问症状，重点查体（血压、心率、心律，超重肥胖者监测体重及腰围）,血压水平评估,1.,根据,病人,家庭,血压监测和诊室测量结果,2.,嘱,病人,就诊,前,每周测量一天,1,1.,根据,病人,家庭,血压监测和诊室测量结果,2.,嘱,病人,就诊,前,每天测量，连续七天,2,个体化,健康咨询,每次,随访,每次,随访,转诊,必要时,必要时,随访,记录,1.,每次,随访,2.,更新健康档案,与,病人,健康,问题列表,1.,每次,随访,2.,更新健康档案,与,病人,健康,问题列表,其他诊断评估检查,根据血糖管理、血脂管理、体重管理、靶器官损害评估、并发症与并存疾病情况，酌情,进行,高血压是我国患病率较高的慢性疾病，其严重并发症如脑卒中、心力衰竭、肾脏疾病等致残致死率高，已成为我国家庭和社会的沉重承担。然而，高血压可控可防。防控高血压是遏制我国心脑血管疾病流行的关键方略。基层医疗卫生机构是高血压综合防治的主战场，全科医生是高血压病人管理的主力军。通过本章学习，意在使医学生掌握高血压定义、分类与危害；导致高血压发生的危险原因；高血压的常见症状和体征；诊断要点、治疗原则、目的与控制目的；生活方式干预的重要内容和措施。熟悉高血压诊断评估与分层；药物治疗原则、常用降压药物的使用以及基层管理流程、内容与随访要点。理解高血压流行病学与发生机制，引起继发性高血压重要疾病的临床体现。,本章小结,理论与实践结合,-,案例分析,现病史、既往史、家族史,王女士，54岁，因头痛2小时就诊于某小区卫生服务中心。病人自诉2小时前在工作中与同事发生口角，之后自觉头痛，持续性胀痛、枕部为著，伴有头昏、恶心、心悸、烦躁、多汗。病来忽视物模糊、无呕吐，无言语与肢体障碍，二便无异常。,既往史：否认传染病、慢性病史。,家族史：父亲及哥哥有高血压病史，母亲有高血压、2型糖尿病、冠心病病史。,体格检查,左上肢血压 188/126mmHg，右上肢血压 200/133mmHg；双肺呼吸音清；心率110次/分，律齐，心脏听诊无杂音；颈部、腹部血管听诊无杂音；腹软无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无浮肿；腰围90cn。,初步诊断临床思绪：,1.中年女性，父母均有高血压病史，腹型肥胖，为高血压危险人群；,2.在一定诱因下，短时间内出现血压升高，并出现头痛、头昏、恶心、心悸、烦躁、多汗和心率加紧；,3.该患者无高血压靶器官损害的经典临床体现，病人出现恶心、心悸、烦躁、多汗和心率加紧等临床体现考虑也许为植物神经功能失调。,初步诊断：,1.高血压亚急症也许性大,2.窦性心动过速,3.腹型肥胖,该病例临床特点？初步诊断？,接下来，全科医生在基层应怎样处理？,本案例中王女士在基层初次就诊、起病急、血压明显升高、生命体征平稳，没有需要呼喊急救车转诊的严重临床状况，可在门诊深入完善检查（心电图、血、尿常规、心肌损伤标志物、电解质、血糖等），明确诊断。同步，给与降压及对症支持治疗。,辅助检查成果回示：,血、尿常规无异常,血钾 3.6mmol/L,心肌酶谱、肌钙蛋白无异常,血糖（随机）9.8mmol/L,心电图：窦性心动过速，V1-4导联T波低平,接下来处理原则？,1.口服速效降压药物，门诊观测检测血压变化，可反复给药，直至血压降至180/110mmHg如下。,2.控制性降压，在24-48小时内降至160/100mmHg如下。,3.需深入评估与否有靶器官损害及并存临床疾病，应与病人讨论 转诊至上级医院深入评估治疗。,4.转诊2-4周内基层全科医生应积极联络该病人，问询在上级医院就诊状况，协助病人建立健康档案，纳入高血压病人基层管理，长期随访。,谢谢,