心脏瓣膜病个案.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,瓣膜置换,心外科 王玉宇,心脏瓣膜病,由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起,单个或多个,瓣膜结构,（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常,导致,瓣口狭窄,或,关闭不全,心脏瓣膜病,按病因分类：,风湿性、先天性、老年退行性、相对性,按受累部位、类型分：,二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全,三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全,肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全,联合瓣膜病,二尖瓣狭窄,Mitral Stenosis,病因和病理,二尖瓣狭窄,最常见病因为,风湿热,2/3,为女性,半数患者无急性风湿热史,急性风湿热后,2,年始形成明显狭窄,常合并二尖瓣关闭不全，主动脉瓣病变,主要病理改变,：,瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索单独或联合受累：,增厚、粘连、融合、挛缩、钙化,左房扩大,，左主支气管抬高，左房壁钙化，血栓形成、肺血管床闭塞,MS,对左房室跨瓣压差和左心房压影响,瓣口面积,(cm,2,),跨瓣压差,(mmHg),左房压,(mmHg),正常,46,无,轻度,MS,1.52,升高,正常,中度,MS,11.5,升高,升高,重度,MS,50mmHg,或峰压差,70mmHg,为重度狭窄,诊 断,AS,根据典型杂音不难诊断,病因诊断：,合并关闭不全、二尖瓣损害,风心病,单纯,AS,：,65,岁,退行性老年钙化性病变多见,超声心动图有重要诊断价值,治 疗,AS,内科治疗,无症状者随诊,对症治疗,心衰时禁用动脉扩张剂，慎用利尿剂,外科治疗,重度狭窄患者出现症状或心脏进行性增大应及时行人工瓣膜置换术,主动脉瓣关闭不全,Aortic incompetence,病因和病理,AR,主动脉瓣疾病,风心病,感染性心内膜炎,先天畸形,粘液样变性,强直性脊柱炎,主动脉根部扩张,梅毒性主动脉炎,Marfan,综合征,强直性脊柱炎,严重高血压或动脉粥样硬化,病理生理,AR,左室舒张末容积增加，心搏量增加,左室扩张,晚期出现左心衰竭,心肌缺血,临床表现,AR,症状,：心搏量增加症状,晚期出现左心衰竭表现,可出现心绞痛,体征,：脉压增加,周围血管征（,+,）,杂音：,*高调叹气样舒张期杂音,主动脉瓣损害者，在胸骨左中下缘明显,升主动脉扩张者，在胸骨右上缘明显,*心底部收缩期喷射样杂音,*,Austin-Flint,杂音,辅助检查,AR,X,线：心影大小正常（急），左室扩大,ECG,：无特异改变,超声心动图：,多普勒超声探测舒张期主动脉瓣左室侧射流，判定反流。,主动脉造影,磁共振显像,治 疗,AR,内科治疗：,预防感染、改善心功能，治疗并发症,外科治疗：,慢性者：有症状及左心功能不全者,及时行人工瓣膜置换术,主动脉根部扩大者,行主动脉根部带瓣血管移植术,急性者：手术更积极,三尖瓣和肺动脉瓣疾病,三尖瓣狭窄,常见于风心病，较少单独存在,右房压升高，右室心排量减少，体循环淤血,临床表现疲乏、腹胀等，,可并发房颤及肺栓塞,胸骨左缘,4,、,5,肋间舒张期隆隆样杂音，,吸气时增强,UCG,检查可确诊,三尖瓣关闭不全,多为功能性三尖瓣关闭不全，常继发于合并肺动脉高压的疾病，由右心室扩张，三尖瓣环扩张引起。,右房增大，右室增大，体循环高压，,右心衰竭,胸骨左下缘、剑突区或心尖区吹风样全收缩期杂音,继发性者可同时行瓣环成型术,肺动脉瓣关闭不全,最常见病因为继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张，瓣环扩大。,临床表现被原发病表现掩盖,胸骨左缘,2,肋间可及肺动脉收缩期搏动及收缩期喷射音,Graham Steell,杂音：有时难与主动脉瓣关闭不全的杂音鉴别。,治疗以原发病为主。,多 瓣 膜 病,Multivalvular,heart disease,病因,多瓣膜病,一种疾病同时损害几个瓣膜：如风心病,一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受损,如：,MS,致,TR,、,PR,不同疾病分别导致不同瓣膜损害：少见,病理生理,多瓣膜病,严重损害掩盖轻损害,近端瓣膜损害较显著,总的血流动力学异常更加明显,常见多瓣膜病,MS+AR,MS+AS,AS+MR,AR+MR,MS+TR/PR,有时掩盖并存疾病,手术治疗为主要措施，风险较高，术前详细检查，全面考虑手术方案,瓣膜置换,术,前,护理,同体外循环心内直视手术术前护理，并向患者及家属阐明抗凝知识及其重要意义。,瓣膜置换,术,后护理,同体外循环心内直视手术术后护理。,特别重视术后早期心律失常的预防。,感染的护理：术后正确、合理的使用抗 生素。,瓣膜置换,术,后护理,抗凝护理：术后第,3d,晨测凝血酶原时间，要求凝血酶原时间维持在正常值,1.5,2,倍。置换机械瓣膜患者必须终身服用抗凝药物，需注意以下几点：,(1),住院期间护士应将每日的凝血酶原时间及口服华法林剂量记录下来，同时让患者自备记录小本子以利找出用药规律，并让患者试行自服，使其养成习惯并终身记录。,(2),口服华法林要掌握定时定量，药量准确原则。,(3),注意抗凝过量征象：如血尿、鼻出血、皮下溢血、牙龈出血、大便隐血等现象，若出现上述症状，一般要减量或停药,1d,。,(4),观察有无血栓形成，注意患者的神志，四肢活动情况，发现异常及时与医师联系，以便调整抗凝药物的剂量。,健康指导,按时定量服用华法林抗凝药物。,定期随访出院后每,2,周来院门诊,1,次，,3,个月后每,4,周,1,次；若凝血酶原时间不稳定，仍应每周,1,2,次测定凝血酶原时间。,休息出院后休息半年，避免活动量过大和劳累。但可逐步增加活动量。,饮食注意营养。,按医嘱服用强心利尿药物。避免服用影响凝血酶原时间的药物,病例介绍,姓名：,X550,床 性别：王玺,年龄：,6,3,岁 住院号：201,2052788,入院时间：201,2,-,10,-,08,入院诊断：风心病,患者因,活动后胸闷气急,20,余年，加重,4,年,入院,，,心脏超声示：二尖瓣狭窄伴关闭不全，主动脉瓣狭窄伴关闭不全。入院后,予完善术前准备后，于,10,-,16,在全麻体外循环下,行双瓣置换,术,，术后进,ICU监护，顺利脱机拔管后,10-17,转入我科，术后主要治疗：特级护理，病重，半流质，心电监护，胸腔闭式引流，心包引流，吸氧，深静脉置管保留，保留导尿，记24小时尿量，抗炎化痰、强心、利尿、抗凝、,营养心肌治疗。,护理计划,（一）恐惧,护理目标,病人及家属能运用应对机制，主诉恐惧感减轻。,护理措施,1,、鼓励病人及家属说出恐惧的原因，给予适当的疏导，回答其提出的疑问，给予适当的安全保证。,2,、告诉家属手术完毕，和术中顺利、安全的一般情况。,3,、安慰病人及家属，稳定情绪，减轻心理压力。,4,、帮助病人进行交流，了解其需要，尽可能满足。,5,、告诉每天的康复情况。尽早开始术后康复指导，增强战胜疾病的信心。,护理计划,（二）知识缺乏：缺乏术前准备知识,护理目标,1,、家属能说出术前准备的意义。,2,、能积极配合作好各项术前准备。,护理措施,1,、评估病人知识缺乏的程度和接受能力，及时给以必要的帮助。,2,、向病人及家属解释术前准备的目的和意义，使病人能积极配合。,3,、加强与病人的沟通，做好心理护理，保证病人以稳定良好的状态迎接手术。,4,、观察病人的情绪反应，检查各项术前的准备工作完成情况。,护理计划,（三）心输出量减少,护理目标,病人维持正常的心输出量，维持主要器官的灌注,护理措施,1,、给予心电监护，严密检测生命体征变化，如皮肤发白、出汗、血压下降、尿量减少、心动过速、脉搏细速，及时汇报医生处理。,2,、保持病人安全舒适，勿烦躁，注意休息，减少耗氧。,3,、正确执行医嘱，准确应用强心药物。,4,、每小时测量尿量一次，如成人每小时尿量,30,毫升，儿童每小时,20,毫升，应立即汇报医生。,5,、定期检查外周循环灌注情况，脉搏，皮肤温度和色泽,6,、注意听诊心脏，观察心律有无异常。,7,、观察神志变化，有无烦躁不安。,护理计划,（四）呼吸功能受损,护理目标,病人保持良好的呼吸功能。,护理措施,1,、观察呼吸深度，呼吸频率，胸部起伏程度，皮肤颜色，动脉血色，以判断有无不张，胸腔积液气胸。,2,、观察胸腔引流通畅情况和引流物质及量，术后,8,小时内每,15-20,分挤压胸部一次。,3,、每,2,小时翻身，叩背一次。,4,、鼓励病人咳嗽，深呼吸，每,2,小时一次，必要时作深部气管吸痰。,5,、雾化吸人每日二次。,6,、遵医嘱给予镇定剂，以减轻疼痛，减轻恐惧，降低心肌耗氧。,护理计划,（,五）呼吸模式的改变,护理目标,1,、患者能适应呼吸机的呼吸模式。,护理措施,1,、妥善固定插管，记录插管长度，严密观察其他是否移位，避免管道扭曲、脱落。,2,、适当约束病人并解释原因。,3,、遵医嘱给予肌松剂、镇静剂、止痛剂，以减轻病人呼吸做功和心肌做功。,4,、必要时吸痰，严格遵守无菌操作，保持呼吸道湿化。,5,、吸痰前后，应给予病人过度通气，高浓度吸氧。,6,、若病人害怕呼吸机，给予心理支持，降低恐惧感。,7,、指导病人如何表达在使用呼吸机期间的感受。,护理计划,（,六）潜在体液不足,护理目标,病人维持充足的循环血量，能够满足机体代谢需要。,护理措施,1,、严密监测低血容量的症状体症，包括：血压下降，心率加快，中心静脉压下降和尿量减少。,2,、准确记录出入量，每,8,小时计算一次，如出入不平衡，及时与医生联系。,3,、了解术中失血情况，评估引流情况，如术中出血多，引流量增多，及时输血。,4,、遵医嘱给予止血剂，血制品。,5,、术后,1-2,天内输液速度为,1-1.5ml/h/kg,根据中心静脉压的变化和尿量的多少而增减。,护理计划,（七）潜在出血,护理目标,及时发现出血现象，及时处理。,护理措施,1,、严密监测出血现象：血压下降，烦躁不安，脉率加快，四肢厥冷。,2,、观察切口有无大量渗血，胸腔引流液的性质和量，如成人每小时超过,150ml,或小儿超过,5ml/kg,立即报告。,3,、监测血小板，血红蛋白，出凝血时间，凝血酶原时间。,4,、按医嘱输全血，血浆或成分输血，给予止血剂应用。,护理计划,（,八）潜在感染,护理目标,住院期间感染的危险因素降至最低,护理措施,1,、术前讲解有效咳嗽的重要性，并指导训练，掌握有效咳嗽的方法。,2,、术后予有效半卧位，以利于体位引流。,3,、定时拍背，手成锲状自下而上叩击背部。,4,、予雾化吸入，必要时气管内吸痰。,5,、鼓励进食高蛋白、高维生素食物，提高机体抵抗力。,6,、对各种侵入性导管，按无菌操作原则，做好各导管护理，每天更换无菌敷料。,7,、认真做好各项基础护理，如会阴护理，口腔护理，皮肤护理。,8,、观察体温变化，监测白细胞计数，按医嘱按时给予抗生素。,护理计划,（,九）活动无耐力,护理目标,病人能按要求进行各项活动，从事日常自理活动。,护理措施,1,、解释早期活动的重要性，可降低血栓栓塞的危险，防止肺不张。,2,、活动时给予病人精神心理上的支持，解除恐惧心理。,3,、活动时给予止痛剂，以利于病人积极配合。,4,、活动前后让病人好好休息，减轻心脏负荷。,5,、与病人一起制定康复计划，根据病人的耐受情况，逐步增加活动量，因人而异。,6,、教会病人如何监测自己的脉率和活动量超负荷的症状和体症，如脉率比原来加快,20,次,/,分或大于,120,次,/,分，胸痛，呼吸困难，疲劳等情况，要立即停止或减少活动量。,护理计划,（,十）知识缺乏,护理目标,病人能叙述,2-3,条促进康复的知识,护理措施,1,、对病人进行有关疾病的治疗、康复过程教育，提供系统 的、全面的、连续性知识。,2,、讲解强心药、利尿药的作用和可能出现的副作用，告知强心甙中毒的先兆现象和预防方法，服用利尿药期间注意补钾，多吃水果，如桔子，橙子等时。,3,、给予饮食指导，食物宜高蛋白、高维生素，清淡易消化。,4,、预防上呼吸道感染。,5,、保持大便通畅，养成每天解便一次的习惯。,6,、注意休养，勿活动量过度，减少氧耗。,7,、提供学习资料和信息来源。,8,、与家属一起制定病人的家庭护理计划，调动病人的积极性。,补充或提问,心脏瓣膜置换术后为什么需要抗凝？,卢义娟答：由于置入的人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容易激活凝血机制而导致血栓形成，影响人工瓣膜的功能，严重者甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死。如果血栓脱落还可造成血管栓塞,(,脑栓塞、下肢动脉栓塞等,),，对人有很大的危害。,护士长总结及提出指导性意见,患者术后经各项治疗护理措施的落实,恢复良好。通过本次个案查房，要掌握风湿性心脏病的定义、病因、临床表现及瓣膜置换术后的观察要点，术前、术后的护理重点，并一一实施，希望通过这次查房能让大家掌握更多瓣膜病的知识。患者已处于疾病恢复期，病情基本稳定，现阶段需加强患者及家属健康教育方面的宣教，包括活动指导、饮食指导及药物指导等，帮助患者掌握服用抗凝药物的规律，保持良好的心态，促进患者早日康复。,谢谢！,