新生儿气道管理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,新生儿气道管理,1,概述,由于新生儿呼吸系统特殊的生理特点，常有呼吸困难、通气障碍、低氧血症和分泌物阻塞气道等症状出现。呼吸窘迫患儿可能仅需要氧疗；而呼吸衰竭和窒息的患儿则需要机械通气支持。尽早、及时应用机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段。,正确、有效的呼吸道管理，维持呼吸道通畅，改善通气功能更是治疗成功的关键。,2,主讲内容：,新生儿复苏,氧疗,新生儿呼吸道管理,3,一、新生儿复苏,原则：,分秒必争,复苏成败与争取时间密切相关。呼吸停止后延迟复苏,1min,出现喘息约晚,2min,，恢复规则呼吸约晚,4min.,4,新生儿复苏的基本程序,评估,措施,决策,5,新生儿复苏,评估,（呼吸、心率、氧饱和度）,通过评估以上,3,个体征的每一项来决定每一步骤是否有效。其中心率对于决定进入下一步骤最重要。,在整个复苏过程是否采取下一步骤，需先评估,呼吸、心率、氧饱和度。,6,复苏步骤：,A.,（,Airway,）建立通畅的呼吸道,B.(Breathing),建立呼吸,C.(Circulation),建立正常循环,D.(Drug),药物治疗,E.(Evaluation and environment),评价和环境（保温）,新生儿复苏,7,A.,建立通畅的呼吸道,主要包括吸引和摆正体位,保持体温,摆正体位、吸净粘液,擦干、轻刺激,重新摆正体位,8,B.,建立呼吸,如呼吸差或心率,100,次,/,分，用气囊和面罩给新生儿正压通气,30s,再次评估呼吸和心率,复苏成功的关键是充分的正压人工通气,足月儿可用空气进行正压通气；早产儿开始给,30-40,的氧，如有效通气,90s,心率不增加和氧饱和度增加不满意，应考虑将氧浓度提高到,100,正压通气,9,指征：,1.,呼吸暂停或抽泣样呼吸,2.,心率,100,次,/,分,3.,持续的中心性紫绀,通气频率：,40-60,次,/,分 吸：呼比为,1:2,压力,20-25cmH,2,o(1cmH,2,o=0.098Kpa),以可见胸廓起伏，听诊呼吸音正常为宜。,有效地正压通气应显示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。,人工正压通气,10,C.,建立正常循环,如果充分正压通气,30s,后心率仍,60,次,/,分，在继续正压通气的同时，开始心脏按压,30s,支持循环,正压通气,胸外按压,11,1.,按压位置：胸骨体下,1/3,（两乳头连线下方，剑突之上）,2.,按压方法：拇指法、双指法,3.,按压深度：为前后胸直径的,1/3,4.,胸外按压与人工呼吸比例为,3:1,胸外心脏按压,12,适应症：,1,）,Apgar,评分,0-3,分，病情严重，单纯面罩给氧不能改善的患儿；,2,）经吸氧后,PaO,2,6.67Kpa(50mmHg),PaCO,2,8.66Kpa(65mmHg),的患儿；,3,）反复呼吸暂停药物治疗无效；,4,）并发肺透明膜病，需滴入,肺表面活性剂。,气管插管,13,气管导管的选择,内径,(mm),体重,(kg),孕周,(w),2.5,1,28,3.0,1-2,28-34,3.5,2-3,34-38,3.5-4.0,3,38,14,气管插管,导管型号即内径（,mm,）,=,体重（,kg,）,/2+2,经口插入深度（,cm,）,=,体重（,kg,）,+6,经鼻插入深度（,cm,）,=,体重（,kg,）,2+6,15,气管插管,导管插入深度：,指经口插入深度即端,-,唇距离,喉镜的选择：,早产儿,0,号镜片,足月儿,1,号镜片,气管导管定位：,位于气管中点，其骨性标志为胸骨上切迹，锁骨中线连线或第,2,胸椎水平，最终还靠听诊及插管后的胸片定位。,体重,（,kg,）,插入深度（,cm,）,0.75,6,1,7,2,8,3,9,4,10,16,确定导管正确位置的方法,1.,胸廓起伏对称,2.,听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，而且无胃部无呼吸音。,3.,无胃部扩张,4.,呼气时导管内有雾气,5.,患儿心率、肤色和反应好转。,17,D.,药物治疗,经过,30s,胸外按压后，如心率仍,60,次,/,分，在继续正压通气和胸外按压同时，给予肾上腺素,给肾上腺素等药物,18,纳洛酮,剂量：,0.1mg/kg,应用指征：,1.,正压人工呼吸使,心率肤色恢复后，仍出现严重,的呼吸抑制；,2.,母亲分娩前,4h,有注射麻醉药史,注射纳洛酮之前必须建立和维持使用充分的人工呼吸,19,注意：,母亲疑似吸毒者或持续使用美沙酮的新生儿不可用纳洛酮，否则会导致新生儿严重惊厥。,母亲使用其他药物，如硫酸镁、非镇静类止痛剂或普通麻醉剂，且对纳洛酮无反应，此时应继续进行正压人工呼吸。,纳洛酮,20,剂量,：,首量,0.5-1ml/kg,，然后,5-7mg/kg.min,维持,指征,：,出现低血糖,微量血糖正常值：,2.2-7mmol/L,10,葡萄糖,21,剂量,：,静注,0.1-0.3ml/kg,的,1:10000,溶液,即,0.01-0.03mg/kg,浓度为,1:1000,的会增加早产儿颅内出血的危险。,指征,：心搏停止；或在,30,秒正压人工呼吸和又一个,30,秒的正压人工呼吸配合胸外按压后心率持续,60,次,/,分。,肾上腺素,22,注入肾上腺素后期待的效果：,30s,内心率应增加到,60bpm,以上，如出现上述结果，每隔,3-5min,重复注入相同剂量。,23,指征：,有低血容量的新生儿，已怀疑失血或新生儿休克且对其他复苏措施无反应时考虑扩容。,扩容剂的选择：,可选择,等渗晶体溶液,。,推荐：,0.9,NS,方法：,首次剂量,10ml/kg,静注，在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入,1,次,扩容剂,24,剂量,：,2mmol/kg,用,5,NaHCO,3,3.3ml/kg,用等量,5-10,GS,稀释后静注,5min,指征：,在一般心肺复苏（,CPR,）过程中不鼓励使用，如对其他治疗无反应或严重代谢性中毒时使用。,碳酸氢钠,25,给氧指征：,临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，,PaO2,50mmHg,或经皮氧饱和度（,TcSO2,）,85,者,治疗目标：,维持,PaO2,50-80mmHg,，,或,TcSO290-95,呼吸支持方式：,1.,头罩或鼻导管吸氧；,2.,鼻塞式持续气道正压吸氧（,nCPAP);3.,机械通气,二、氧 疗,26,氧疗的注意事项,1.,严格掌握氧疗指征,对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、,PaO,2,或,TcSO,2,正常者不必吸氧；对于早产儿呼吸暂停，必要时间断吸氧,。,2.,氧疗过程中密切观察,FiO,2,、,PaO,2,或,TcSO,2,在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持,PaO,2,50-80mmHg,，,TcSO,2,90-95,。,27,3.,如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应及时告知医师，重新调整治疗方案。,4,、对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点，早产儿用氧的必要性和可能的危害。,5.,凡经过氧疗、符合眼科筛查标准的患儿，在出生后,4-6,周或矫正胎龄,32-34,周进行眼科,ROP(,新生儿视网膜病变,),筛查，以早期发现、早期治疗。,28,三、新生儿呼吸道管理,一般生理支持,（一）保暖护理,1.,控制环境温度,新生儿理想室温,22-24,，相对湿度,55-65,；早产儿,理想室温,24-26,，相对湿度,65-75,29,2.,保持中性温度,中性温度指患儿处于该环境温度下，既能使温度保持在正常范围内，对能使其代谢率最低，耗氧量减少。新生儿正常体表温度为,36.0-36.5,，正常核心（直肠）体温为,36.5-37.5,，腋窝温度可能低,0.5-1.0,体温正常只表明产热和散热的平衡，并不等同于最佳和最低代谢率和耗氧量,30,体重,2500g,或胎龄,36,周新生儿大致的中性温度环境,日龄,温度（）,0-24h,24-48h,48-72h,72-96h,4-14,天,2,周,31.0-33.8,30.5-33.5,30.1-33.2,29.8-32.8,29.0-32.6,尚无统计数据,31,临床上主要通过暖箱来提供中性温度。暖箱的温湿度均是根据新生儿的体重及出生日龄来调节。,使患儿保持,36.5-37.2,的肤温，昼夜波动,1,，在这个温度时，机体耗氧量、代谢率最低，蒸发量亦小，随着其天数增加，暖箱温度渐降,1-2,32,不同出生体重早产儿温箱温度参数,体重,g,35,34,33,32,1000,初生,10,天内,10,天后,3,周内,5,周后,1500,-,初生,10,天内,10,天后,4,周后,2000,-,初生,2,天内,2,天后,3,周后,2500,-,-,初生,2,天内,2,天后,33,（二）保持呼吸道通畅,患儿头部稍向后仰（鼻吸气位），也可侧卧位，防止分泌物或呕吐物误吸入气道；并做好患儿的翻身、拍背、湿化气道及吸痰的工作,.,如有肺不张形成，应减少患儿侧卧位时间。俯卧位使肺膨胀增加，有利于分泌物排出而大大增加通气。,34,1.,吸痰的指征,听诊有痰鸣音；患儿烦躁、呼吸困难或,PaO,2,及,TcSO,2,降低或不稳定；,根据痰液情况决定吸痰频率。一般每,4h,一次，必要时每,2h,一次。,不提倡定时吸痰，,因为过多的吸痰刺激呼吸道黏膜，反而使分泌物增加。,做到有痰及时吸出，并吸彻底。,35,2.,拍背及湿化,拍背及湿化是达到有效吸痰前的必须步骤。通过翻身拍背产生的震动，使痰液与气道管壁松脱，有利于痰液吸出；而湿化有利于痰液稀释，更容易由支气管排出，易于吸出。,对于气道分泌物多者，给予雾化吸入及拍背吸痰,4-6,次,/,天；对于气管插管的患儿，如痰液粘稠，可在吸痰前先注入生理盐水,0.5-1ml,，用复苏气囊加压,6-8,次，使分泌物,稀释然后吸出。,36,拍背方法：,一人固定导管，另一人一手托患儿头部，一手掌中空，手指弯曲，拇指并拢，用腕力有节奏地自下而上，由外向内叩背。频率,120-180,次,/,分，每个部位叩击,1-2,分钟。但新生儿有肺出血、颅内出血及,HIE,进展期，肺透明膜高峰期则不宜拍背。,37,胸壁挤压吸痰法,胸壁挤压吸痰法源于腹部冲击法，是护士两手掌托住新生儿的两侧背部，双手大拇指放置在新生儿的双侧胸壁肋缘外侧部，并沿肋缘外侧向肺门处挤压，将胸腔气管内的分泌物向上移动；切忌用力过猛，以免造成新生儿肋骨骨折。,38,3.,吸痰管的选择,吸痰管的直径不超过气管导管直径的,2/3,4.,负压调节,5.,提高对吸痰的耐受性,6,严格无菌操作，严密观察患儿的反应,39,(,三,),预防感染，加强基础护理,严格遵守消毒隔离制度,：,1,）与患儿接触的物品，包括暖箱、雾化器、管道、监护仪、呼吸机等均严格消毒后使用；,2,）护理人员每次接触患儿前均须洗手；,3,）吸氧采用一次性输氧装置；,4,）机械通气的患儿：呼吸机过滤网每日清洗，管道中冷凝水及时消毒并倒掉，呼吸机管路每周更换,2,次，严格消,-,洗,-,消原则，达到灭菌效果。,40,做好基础护理：,做好眼部、脐部、臀部、口腔及皮肤皱褶处的护理，每天,2,次。尤其重视口腔护理，防止致病菌下行，引起肺部感染。此外，减少使用胶带、卷尺、导线和眼罩，认真保护骨突起部位的皮肤。,41,三、新生儿呼吸道管理,机械通气患儿的护理要点,（一）严密观察生命体征,采用监护仪动态监测心率、呼吸、血压、体温及血氧饱和度的变化。每,30min-1h,记录,1,次。注意观察神志、面色、周围循环，如有发绀、出汗、摇头等变化时，应注意气道是否有痰,或呼吸机是否发,生故障，若有应,及时处理。,42,1/8,小时总结出入量，若尿量减少或无尿，及时报告医生，以便调整输液计划。,每,2,小时听诊双肺呼吸音是否对称，双侧胸廓起伏一致，低年资的护士可由医生听诊。,43,（二）呼吸机的管理,1.,正确调整参数,医护人员正确调节呼吸机的参数，记录目前调至参数时间并签名。以便正确的评估初始通气的有效性。,44,2.,保持管道通畅,保持呼吸机管道通畅，各接口连接紧密无脱落。若呼吸机回路管道扭曲、折叠、堵塞等，均可导致呼吸道阻力增高，影响通气。可出现低压报警或,PIP,突然下降，同样影响通气。患儿表现为呼吸困难加重、呼吸频率加快、人,-,机对抗、,TcSO,2,降低，注意观察管道，有水及时处理,。,45,3.,气道湿化与加温,呼吸机湿化液每日在,500-1000ml,，水温保持,32-36.,避免气道受冷空气的刺激引起痉挛，导致呼吸道分泌物干燥，纤毛活动减弱，甚至痰液、血渍形成痰痂、血痂不易吸出。湿化疗法是机械通气中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施。目前，加热湿化是一种国内外公认的效果确切的方法。,46,（三）气管插管的护理,保证气管导管的正确位置,由于新生儿气管插管短，末端常位于气管隆突位置；新生儿体位改变可导致气管导管位置的改变。,因此，需要对不同体位的气管插管的位置及深度变化有准确的观察和记录。密切观察双肺部呼吸音是否对称。,47,插管完毕后，立即听诊两肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称，判断导管是否在气管内，做好深度标记。每班检查插管深度，固定导管应减少周围皮肤粘膜损伤，选择有效的导管固定方法，每日将导管移向口角的一侧，减少导管对牙齿、口腔粘膜和舌的压迫。,48,（四）呼吸道的护理,1.,正确的吸痰方法,密闭式吸痰,:,有利于维持较好的氧合，保持血流动力学的稳定，能有效防止交叉感染，操作安全性强，只需,1,人操作，能降低肺部感染的发生率，防止痰阻，减轻护理工作量。在新生儿机械通气时应用可避免肺泡萎缩，尤其是肺未成熟的早产儿及低出生体重儿。,开放式吸痰：,优点是吸痰彻底，便于观察痰液性状；但易引起缺氧和交叉感染。需,2,人操作。,49,开放式吸痰方法：,每次吸痰前先滴入,NS,，再接呼吸机通气,1-2min,吸痰，根据患儿体重不同滴入,0.5-1ml,，每次吸痰选用合适的面罩由腋中线呈扇形叩背。吸痰者右手戴无菌手套后持吸痰管，左手持吸痰管开关部分,;,助手使用气囊加压呼吸、气道湿化、翻身、拍背、震颤及分开气管插管和呼吸机接口。在无负压的情况下轻轻插入，达到一定深度一边轻轻的旋转，一边慢慢的退出，遇到分泌物是稍作停留，切记上下抽吸。如一次吸引不尽，可用复苏气囊加压呼吸，直至皮肤转红，心率恢复正常，血氧饱和度大于,95,时再吸。,50,有研究认为吸痰时的负压应随吸痰插入深度调节，每次吸痰时间小于,15,秒。在吸痰过程中密切观察患儿的心率、血氧饱和度的变化,。,51,2.,吸痰管插入深度,在机械通气初期的患儿宜进行声部吸痰，这样可有效清理呼吸道分泌物，使呼吸道保持通畅。亦有研究表明，深部吸引易引起组织损伤、炎性反应以及肉芽组织形成导致气管狭窄、肺气肿和肺不张、故,适宜的吸痰管插入深度应按,cm,加刻度标记,，以气管插管或切开气管长度再延长,1cm,为宜，或将吸痰管从胸骨角上,2-3cm,测量至气管插管或套管在体外开口端的长度。,52,3.,适时的吸痰,提倡必要时吸痰,。有研究表明，适时吸痰可以有效减少吸痰频率，减少呼吸道粘膜的刺激，降低呼吸机相关性肺炎的发生率。,适时吸痰的时间：,1,）患儿咳嗽、频繁呛咳或有憋气时；,2,）在患儿胸部或床旁可闻及痰鸣音；,3),呼吸机气道压力升高；,4,）氧分压或,SO,2,突然降低时；,5,）根据上次吸痰的痰液量、时间判断。,53,（五）口腔护理,对于机械通气者，口腔处于长期开放状态，容易使患儿唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，口腔自净作用和局部粘膜的抵抗力下降。国外有关调查表明，,72,护士为气管插管患者进行口腔护理的次数为,5,次,/,日，甚至更多。必要时以制霉菌素每日涂,2-3,次，预防鹅口疮的出现。口腔分泌物增多以浸湿固定插管的胶布引起松动，要求,1-2,天更换,1,次。,54,六,.,预防并发症,机械通气患儿，由于气道分泌物的增多容易发生阻塞性肺不张。每次吸痰时要更换体位，防止坠积性肺炎。结合,X,线检查，给予相应卧位，起到排痰作用。有文献报道，,10-20,机械通气患者可发生呼吸机相关性肺炎。为防止感染，吸痰时严格无菌操作，预防并发症，防止误吸。,55,谢谢,56,