ICU常用药物应用与管理.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,常用药物应用与管理,一、,ICU,患者用药特点,波及面广、种类多,治疗量参数不一(配制规定高),注射比例高(给药途径多),随机性大(常规、随时给药),高危药物多(限、剧类),二、ICU常用药物种类,1.血管活性药物：,分为：儿茶酚胺类、扩张血管类、硝酸酯类,重要代表：,多巴胺 西地兰,硝普钠 米力农,多巴酚丁胺 消心痛等,2.,抗心律失常,:,可达龙、心律平、利多卡因,3.,抗休克、扩容类,:,多巴胺、正肾、付肾、代血浆,4.,镇痛、镇静、肌松剂,:,吗啡、杜冷丁、芬太尼、曲马多、安定、力月西、艾贝林、鲁米那、异丙酚、丙泊酚、氟哌啶醇、万可松,ICU常用药物种类,5.水电解质平衡、营养支持药：,葡萄糖、碳酸氢钠、多种离子、氨基酸、,微量元素、脂肪乳、多种维生素,6.抗凝药物：,一般肝素、低分子肝素,华法林、尿激酶,7.脱水利尿：,甘露醇、甘油果糖、呋噻米,8.其他,平喘类-氨茶碱、多索茶碱、盐酸氨溴索,激素-甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松,拟交感胺类药,（包括正性肌力药和血管加压药）,肾上腺素类,非肾上腺素类,儿茶酚胺类,非儿茶酚胺类,肾上腺素,去甲肾上腺素,多巴胺,多巴酚丁胺,间羟胺,麻黄碱,甲氧胺,新福林,氨茶碱,钙剂,洋地黄,胰高血糖素,氨力农,常用的血管扩张药,-,多巴胺,合用于缺血性心脏病引起的急、慢性充血性心衰,小剂量多巴胺具有肾动脉扩张作用，但最新研究认为，肾脏剂量的多巴胺的肾脏保护作用值得怀疑,可用于治疗心衰和低心排综合征,可使钙剂的正性肌力作用深入加强,其正性肌力作用正性频率作用，使心输出量增长，可使外周血管阻力和肺血管阻力减少，而HR和BP变化很小,常用剂量：210g/(kgmin)，直接刺激1受体，,增长心肌收缩力和心排血量,10g/(kgmin)直接刺激受体，增,加外周血管阻力，提高病人血压,应用多巴胺后应观测：,（1）观测尿量:小剂量扩张肾动脉,大剂量收缩肾动脉,（2）观测循环状况，做好血液动力学监测，尤其,是肺动脉压,（3）长期输注血管会有不一样程度的破坏，中心静,脉输入，外周应用时更换输液部位,（4）用多巴胺后血管通透性变化，虽然有,回血、有外渗应及时更换输注部位给,予处理，防止皮下坏死,（5）注意药物的协同性及配伍（在碱性环境下其,药效被减少）,常用的血管扩张药,-,硝普纳,强效、速效、短效，直接松弛血管平滑肌,扩张阻力血管扩张容量血管，优先减少后负荷,如静脉充盈良好,推荐剂量0.3(/kgmin)逐渐加至5/kgmin,0.51min起效，停药后25min效应消失,ICU常用药物分类,护理：,用药时应注意监测血压，有条件建立动脉监测，在严密监护下由小剂量开始,长期大量使用硝普钠、应警惕氰化物及硫氰酸盐的中毒（配制后不超过,4,小时）,对冠状动脉综合征的病人应谨慎使用,ICU常用药物分类,常用儿茶酚胺类,-,肾上腺素,目前认为大剂量肾上腺素可收缩外周血管，明显提高冠脉灌注压和心肌血流，使室颤由细转粗，易于电击除颤和复苏。并可增长脑动脉血流，可改善神经系统预后，减少死亡率,小剂量（0.010.02g/kgmin）重要刺激2受体，激活1受体;剂量超过10 g/kgmin则作用占优势,ICU常用药物分类,用于控制难治性低血压，按效应调整速度。一般开始为0.05/kg/min,和肾上腺素联合，用于心跳停止时增进心脏复跳，各13mg(血管加压素),用于消化道出血病人的局部止血：810 mg冰盐水100ml，胃管注入,常用儿茶酚胺类,-,去甲肾上腺素,ICU常用药物分类,常用的硝酸酯类,-,硝酸甘油,松弛血管平滑肌，能拮抗去甲肾上腺素、血管紧张素等的收缩血管作用,扩张小静脉扩张小动脉，优先减少前负荷,重要长处是舒张压的下降较收缩压少，能增长冠状血流，减少心室容量和室壁张力,能明显舒张较大的冠状血管,ICU常用药物分类,心绞痛发作时舌下含化0.3,0.6mg/次,静脉输注剂量可维持在0.10.3/kg/min，最大剂量不超过10/kg/min,治疗初期或加大剂量时会出现直立性低血压,禁用于右心室急性心梗、严重贫血、青光眼、颅内压增高,ICU常用药物分类,硝酸二酯酶克制药氨力农和米力农,正性肌力及血管扩张双重作用，增长心排血量及搏出量,用于洋地黄、血管扩张药治疗无效或效果欠佳的急、慢性顽固性充血性心衰,米力农的作用为氨力农的1030倍,ICU常用药物分类,静脉输注，负荷量：2575/kg，510min推完,维持量：0.25-1.0/kg加入液体静滴,严重心衰患者应用期间应监测心率、心律及血压，必要时酌情减量,用药710后症状仍未缓和则应停药,与呋塞米有配伍禁忌，混合后立即产生沉淀,ICU常用药物分类,常用的镇静药,-,安定,通过中枢神经系统内GABA受体的互相作用，产生剂量有关的催眠、抗焦急和顺行性遗忘作用,临床常用于麻醉诱导，抗焦急以及ICU镇静治疗,每次静注5mg，肌注效果不佳,年老体弱者应减量,大剂量应用时可使血压下降，应注意,ICU常用药物分类,常用的镇静药,-,氯丙嗪,重要用于网状构造、边缘系统的多巴胺受体而使病人到达镇静、安定的作用,临床应用病人的镇静和安定，还克制下丘脑部的体温调整中枢，并使外周血管扩张,注意：用药后使外周血管扩张，血压下降引起直立性低血压,ICU常用药物分类,常用的镇痛药,-,吗啡,对中枢神经系统重要作用是镇痛，对躯体和内脏的疼痛，在产生镇痛的同步还可消除伴随疼痛产生的焦急紧张情绪，引起欣快感,大剂量应用时可产生镇静或催眠,临床重要应用于急性剧烈性疼痛，术后镇痛和癌性止痛,支气管哮喘病人不适宜使用阿片类镇痛剂,ICU常用药物分类,作为治疗左心衰所致急性肺水肿的综合措施，减轻呼吸困难，增进水肿消失,扩张外周血管，减少外周阻力，减轻心脏负荷,成人常用剂量510mg，肌内或静脉注射,不良反应可引起呼吸克制，平滑肌的激动作用，成瘾和耐受性,常用的镇痛药,-,吗啡,ICU常用药物分类,常用的肌松药,-,万可松,是骨骼肌松驰药的简称，选择性地作用于神经肌肉接头，临时干扰了正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛,临床重要用于全身麻醉的辅助药，也可用于气管插管、机械通气时控制呼吸,注射3分钟到达插管指标，持续时间15-20分钟,ICU常用药物分类,成人用量0.060.1mg/kg静注，作用消失后追加剂量,不良反应可使唾液及支气管分泌物增长，必须在麻醉医生指导下应用,常用的肌松药,-,万可松,ICU常用药物分类,镇痛、镇静、肌松剂应用目的,在监护室危重症病人治疗中重要目的：,提高病人对呼吸机和气管插管的耐受性,克制呼吸中枢的呼吸驱动力,减少吸痰带来的影响,ICU常用药物分类,减轻病人的焦急心情,防止病人自行拔出气管插管,使机械通气与病人的自主呼吸同步,改善睡眠，改善病人的舒适度，使病人有安全感,ICU常用药物分类,镇痛、镇静、肌松剂应用目的,镇痛、镇静治疗中的监测,对呼吸功能影响,地西泮、咪达唑仑可产生呼吸克制作用，体现为潮气量减少，呼吸频率增长，低氧血症未纠正，未建立人工呼吸道路的病人慎用,可以导致延迟性呼吸克制，二氧化碳潴留导致严重后果，加强呼吸功能监护(血气、血氧饱和度、呼气末二氧化碳),ICU常用药物分类,长期应用镇痛、镇静期间，应尽量实行每日唤醒计划，观测病人的神智，加强翻身、拍背，增进呼吸分泌物排出,ICU常用药物分类,对循环功能影响,重要体现为血压下降，血液动力学不稳定，尤其是低血容量的病人更易出现，负荷剂量给量速度不适宜过快,氟哌啶醇可引起剂量有关的Q-T间期延长，增长心室性心律失常的危险,镇痛镇镇局限性时，病人可以体现为血压高、心率快，此时不要盲目予以药物减少血压或减慢心率，应综合评估，充足镇痛，合适镇静，酌情采用治疗措施,ICU常用药物分类,常用的利尿、脱水药,-,呋塞米,强效利尿药，作用机制重要是克制肾小管髓质部及皮质部Na+，Cl-的再吸取，因而尿中Na+K+与水的排出量增长而利尿,临床上重要合适于心、肝、肾性水肿，及脑水肿等,成人肌注或静注2040mg/次（静注25min生效，维持23h）,不良反应导致水电解质紊乱，耳毒症等,ICU常用药物分类,常用的利尿、脱水药,-,甘露醇,渗透性利尿药，在肾小管腔内形成高渗透压，阻碍肾小管对Na+、水的再吸取，影响集合管对水的再吸取而利尿,扩充血容量、增高有效滤过压、提高肾小球滤过率而利尿,临床上治疗脑水肿、青光眼，防治急性肾衰竭,ICU常用药物分类,成人每次1,2g/kg，每4,6h/1次，15-30min静滴完（用药后10min开始利尿，20min颅内压开始下降，作用持续6h）,心功不全者慎用；长期大剂量应用会引起肾小管损害和血尿,常用的利尿、脱水药,-,甘露醇,ICU常用药物分类,常用的抗凝药,-,肝素,作用机制为激活血浆中生理性抗凝物质-抗凝血酶（AT），AT对凝血酶有克制作用，还可间接克制血小板汇集,临床上用于体外循环手术及防治血栓形成或栓塞性疾病,ICU常用药物分类,成人使用方法0.51mg/kg，46h 1次静注或静滴,不良反应：用药过多可致自发性出血，注意监测凝血时间；,有出血倾向者忌用；,过量(出血倾向)时可用鱼精蛋白中和（1mg可中和130U肝素）,常用的抗凝药,-,肝素,ICU常用药物分类,常用的抗凝药,-,低分子肝素钙,是一种具有迅速作用的持续长期有效抗凝药，经皮下注射后3h，血浆中抗凝活性达顶峰，可以维持20h，为此可维持每日注射1次的剂量,临床应用于不稳定心绞痛，手术后需要抗凝治疗患者；急性脑梗死、血液透析患者,ICU常用药物分类,可根据病情选用不一样剂量,一般注射选择腹部皮下和垂直皮下注射,常用的抗凝药,-,低分子肝素钙,ICU常用药物分类,常用的抗凝药,-,华法林,能和维生素K竞争性地与肝脏有关的酶蛋白结合，阻碍维生素K的运用与抗凝,临床用于治疗血栓栓塞性疾病，心脏手术或其他手术后防止血栓形成,ICU常用药物分类,常用剂量；口服1218h出现凝血酶原时间延长，作用可持续45d。成人第1日36mg，第2日36mg，后来根据凝血酶原时间调整用药量,换瓣病人维持在18-25秒为宜,不良反应：多种出血、血清转氨酶升高及过敏反应,有出血时停药，用维生素K1对抗,常用的抗凝药,-,华法林,ICU常用药物分类,常用肾上腺皮质激素类药,-,地塞米松,抗炎作用、控制皮肤过敏作用明显，临床上多用于急危重患者(中毒性感染、过敏性休克、自身免疫性疾病),使用方法：肌注、静注或静滴，成人520mg/次，12次/d,ICU常用药物分类,常用肾上腺皮质激素类药,-,甲泼尼龙,抗炎、抗过敏、及糖代谢作用较强，几乎无水钠潴留及排排作用，也作为免疫克制治疗,使用方法：成人416mg/次，34次/d 口服，或者2550mg/次溶于葡萄糖液中静滴,不良反应：有全身性毒菌感染、糖尿病患者，高血压患者，小朋友应慎用,ICU常用药物分类,合用于支气管哮喘，喘息性支气管炎，慢阻肺，心源性哮喘,用量：静脉注射0.120.25g/稀释至2040ml,小儿按体重24mg/kg,不良反应：出现心动过速，不适宜用于冠心病患者,高血压和消化性溃疡慎用,常用的,平喘类药,-,氨茶硷,ICU常用药物分类,三、,ICU,用药的原则,对的的时间：,严格准时间给药，理解药物半衰期，确定最佳的给药时间，保证有效药物浓度，即可节省药物、增长药物疗效，又可减少药物毒性,ICU,用药的原则,精确的剂量：,根据患者年龄、病情、药物种类、综合原因考虑，注意个体化用药剂量,高危药物-精细计算精确，充足稀释，微量泵给药,危重病人的“天平”效应，细小误差导致很大的后果,ICU,用药的原则,精确的药物，临床上有许多药物名字易混淆,药名相似但药物作用不一样,例举：生脉 参脉,消炎痛 消心痛,可拉明 阿拉明,胰岛素 胰液素,多巴胺 多巴酚酊胺,肾上腺素 异丙肾上腺素,ICU,用药的原则,对的的给药途径：,根据药物特性选择,有些可以静注不可肌注，口服缓释片不能分开,急救时如无静脉通路可以经气管插管、骨髓给药,心内注射现已不主张推荐使用,ICU,用药的原则,四、药物计算,措施一:,明确单支药物的剂量,明确微泵输入每小时多少毫升,第一步计算药物浓度,药物剂量,(g),药物浓度,(g/ml)=,药物体积,(ml)+,稀释液,(ml),第二步计算每小时所需的药量,(g/h),每小时所需的药量,=,医嘱单位时间内给药剂量,g/min60min,第三步计算每小时医嘱需要输入的液体量,每小时所需药物,g/h,注入速度,=,药物浓度,g/ml,举例,：,医嘱“硝普钠,30 g/min,微量泵持续输入”,50mg,药物浓度,:(g/ml,)=1000,gml-1,50ml,每,h,所需药物,(,g/h,)=30,g,/min60min/h,=1800,g/h,1800g/h,注射速度,ml/h=1.8ml/h,1000g/ml,措施二,明确医嘱：根据医嘱明确应用药物的g/kgmin,系数确实立：确立系数3、0.3、0.03,确定总药量：用系数体重计算出所要配制的总药量(mg),药物配制：总药量+稀释液量=50ml,调整速率：,计算措施：系数体重（kg）=总药量（mg）,总药量的毫升数+稀释液毫升数=50ml药液,当系数为3时，微量泵的速率为1ml/h，相称于1g/kgmin,当系数为0.3时，微量泵的速率为1ml/h，相称于0.1g/kgmin,当系数为0.03时，微量泵的速率为1ml/h，相称于0.01g/kgmin,举例：,一术后小儿体重为20kg，医嘱“持续微量泵输入多巴胺10g/kgmin”问怎样配制？,选择系数3。,3（系数）20（体重）=60mg（总药量）。相称于多巴胺6ml(20mg/2ml),6ml溶于5%葡萄糖44ml中，配制成50ml药液，将配制的药液夹于微量泵上。调整速率为10ml/h，相称于多巴胺10g/kgmin。,多巴胺,配制：将多巴胺,3mg,体重（,kg,）,加入,5%,葡萄糖液溶至,50ml,1ml/h=1,g,-1,kg,-1,min,-1,或,6mg,体重,（,kg,）加入,5%,葡萄糖液溶至,50ml,1ml/h=2,g,-1,kg,-1,min,-1,硝普钠,配制：将硝普钠,0.3mg,体重,(kg),加,入,5%,葡萄糖液溶至,50ml,，置于,50ml,注射器内，,1ml/h=0.1g,-1,kg,-1,min,-1,硝酸甘油,配制：将硝酸甘油,0.3mg,体重,(kg),加入,5%,葡萄糖液溶至,50ml,注射器,内。,1ml/h=0.1g,-1,kg,-1,min,-1,异丙肾上腺素,配制：将异丙肾上腺素,0.03mg,体重,(kg),加入,5%,葡萄糖液溶至,50ml,1ml/h=0.01g-1kg-1min-1,用药量及速度依病情而定,五、用药期间的观测、注意事项,扩血管药-在补充血容量的状况下给药，从小剂量开始逐渐加量，观测患者的末梢循环、BP、CVP、为病人增、减药量提供根据,洋地黄-注意观测血钾的高下及心律、率变化状况,用药期间的观测、注意事项,使用利尿剂脱水后-注意水电解质平衡,用平喘药后-尤其是氨茶碱可以使心率加紧，对冠心病病人不合用,镇静剂-根据病情选择用药，注意观测用药后血压和呼吸的变化,肌松剂-必须在麻醉医生指导有气管插管和呼吸机使用的状况下应用,用药期间的观测、注意事项,熟悉药物的药理性能，配伍禁忌，用药途径和给药措施等,如西地兰与钙剂有协同作用，使用两种药物应间隔一定期间,西地兰、乙胺碘呋酮等强心纠正心律制剂须稀释后在监测心律的同步缓慢推入,用药期间的观测、注意事项,氨茶碱与抗菌素使用可以使氨茶碱血药浓度增高,速尿、利尿酸钠等应直接从静脉推入,服用华法林期间药物的协同作用,氯化钙不可从输血通路给药,氯化钾不可直接从静脉推入，以免心脏停搏,用药期间的观测、注意事项,静脉用脂肪乳类，脂肪乳规定油的分散度很细，加入药物往往会破坏稳定性，产生破乳，油相合并或凝聚,用药期间的观测、注意事项,提议专科ICU用药使用阐明书，编成药物手册,写清使用方法、剂量，常见的毒副作用，用药观测，便于及时查询,建立专科药物输入卡,规范常用药物的配制措施，再简化成输入速度1ml/h的药物用量，制成迅速计算卡，以便临床应用,用药期间的观测、注意事项,危重患者用药的护理要点,保留34条静脉通路,各通路标识清晰,必须有中心静脉通道，监测CVP,静脉通路均应建立于上身,如锁骨下静脉，颈内外静脉等,其他静脉通路也尽量用套管针穿刺以便作保留,用药期间的观测、注意事项,多种静脉通路时应根据病情控制入量,以防止由于单位时间内入量过多增长容量负荷而引起的泵衰竭,多种敏感度强及高危的药物,如升压药、抗心律失常药、扩张血管药物等一律使用微量输液泵，到达用药量精确、规范化，又能可控制液体量的目的,用药期间的观测、注意事项,谢谢聆听,