胸痛急诊思维与处理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸 痛,-,急诊思维和处理,定海区中心医院 潘晓华,急诊最常见的病人群之一,-,约占急诊内科病人,5-10,胸 痛,原因众多；预后不一,心脏（主动脉）性：,AP,、,AMI,、,心包炎、,主动脉夹层、,主动脉窦瘤破裂,非心脏性,：,-,肺,/,胸膜：,肺栓塞、气胸、,肺炎、肺癌、肺动脉高压、,胸膜炎、胸膜肿瘤、等,-,食管：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、等,-,纵膈：肿瘤、脓肿、等,-,胸壁组织：带状疱疹、肋间神经炎、等,功能性疼痛：心脏神经官能症、过度通气,心血管急症抢救的时效性,AMI,后,1h,内得到再灌注治疗，死亡率为,1%,；,6h,内得到治疗，死亡率约为,10-12%,。,-,在再灌注治疗的时间上，期望是溶栓开始,(,门,-,药时间,),在,30min,内，血管介入,(PCI),开始,(,门,-,球囊时间,),在,90min,内。,急性主动脉夹层如未能得到及时准确地诊断和治疗，早期死亡率约为每小时,1%,，半数左右将死于发病后,48,小时内。,重 要 性：危及生命的胸痛,急性冠脉综合症,(ACS),不稳定心绞痛（,UA,）,急性,ST,段抬高的心梗（,STEMI,）,非,ST,段抬高的心梗（,NSTEMI,）,肺栓塞,(PE),急性主动脉夹层,(,气胸,),漏诊误诊,AMI,等，后果严重,急诊每年大约会漏诊,3-5%,的,AMI,-,其中大约,25%,的患者短期内死亡。,-,也大约占了,20%,的急诊赔偿费用。,将低危患者收入院,导致不必要的过度医疗；,医疗费用明显升高。,如何命中目标！,胸痛的机制,各种刺激因子,胸部感觉神经,皮层痛,觉中枢,缺氧 肋间神经感觉纤维,炎症 支配心脏和主动脉的,肌张力改变 交感神经纤维,癌肿浸润 支配气管和支气管的,组织坏死 迷走神经纤维,物理,/,化学因子 膈神经的感觉纤维,放射痛,/,牵涉痛,牵涉痛,-,特殊信号,How,to do,急诊处理,首先确定或排除短期内有致命危险的疾病：,-UAP/AMI,、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,如何命中目标,直觉,重点排除,逐一扫描,猜测,实施早期、有效的针对性“救命治病”，,关键,-,准确地诊断和鉴别心血管急症,(,病,),与把握病情,详尽了解病史,全面而重点的体格检查,基本的、必要的,ECG,和心血管标记物等检查,-,科学合理地运用临床理论、临床技能及临床思维,急诊处理,胸痛的询问,部位和放射,性质,诱发,/,缓解因素,时限,伴随症状,致命性疾病相关高危因素,确 定 与 排 除,明确病例特点,病历记录,以上的问诊都应该简要的记录,在门急诊病历中；,必须向患者交代的要记录在门急诊病历中；,1,、部位与放射,胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚伴有红、肿、热；,带状疱疹,-,成蔟水疱沿一侧肋间神经分布,胸骨后：,AP/AMI,、主动脉夹层、食管与纵隔病变,心前区：,AP/AMI,、心包炎、,胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸,放射到颈部、下颌、肩,/,背部、左臂尺侧：,AP,、,AMI,、心包炎、主动脉夹层,无法用适合的部位和性质形容的疼痛,压迫,/,榨性、闷涨感：,AP/AMI,胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和,/,心脏骤停：,PE,突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异，急性主动脉夹层主动脉夹层,针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱,疹,烧灼感：食管炎,2,、,性质（重要的症状）,突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸,呼吸困难：心力衰竭,呼吸困难发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎,上腹部不适胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病,2,、性质（重要的症状）,心肌缺血性胸痛：,劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解,非心肌缺血性胸痛：,-,食管痉挛：进冷液体诱发或自发,-,胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重,-,肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重,-,过度通气性胸痛：呼吸过快诱发,3,、,诱发和缓解因素,平滑肌痉挛或血管狭窄,-,呈阵发性,炎症、肿瘤、栓塞或梗死,-,呈持续性,30,秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛,3-5-10,分钟（一般,30,分钟内）：心绞痛,30,分钟以上或数小时：,AMI,、心包炎、主动脉夹层；带状疱疹，肌,/,骨骼痛,4,、,持续时间,伴苍白、大汗、血压下降或休克,-,见于,AMI,、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,伴咳血,-,见于肺栓塞、支气管肺癌,伴发热,-,见于肺炎、胸膜炎、心包炎,伴呼吸困难,-,提示病变累及范围较大，如,AMI,、肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿,伴吞咽困难,-,见于食道疾病,伴叹气、焦虑或抑郁,-,功能性胸痛,5,、,伴随症状,6,、,致命性疾病相关危险因素,AP/AMI,-,年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖,主动脉夹层,-,高血压,(,中老年人,),或,Marfan,综合症,(,青年人,),肺栓塞,-,长期卧床、长途旅行；创伤,/,骨折；外科手术,(,疝修补术、腹部手术,),；既往静脉血栓栓塞史；妊娠,/,产褥期；服避孕药；等,体格检查要点,生命体征：低血压、四肢脉搏、呼吸、体温,皮肤：湿冷或大汗,?,颈部：颈静脉怒张,?,异常搏动,?,气管位置,?,胸廓：单侧隆起,?,皮肤改变,?,触痛压痛,?,肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音,心脏：心律、心音、杂音、心包摩擦音、舒张期奔马律,腹部：压痛,(,剑突下 胆囊区,)?,下肢：单侧肿胀,?,必要的辅助检查,!,血常规,/,大便潜血,心脏生物标记物,(CK,、,CK,-,MB,、,TNI/T,等,),ECG,X-ray,D-dimer,动脉血气,心脏超声,/,腹部,B,超,螺旋,CT/MRI/,CAG,关于心脏生物标记物,25%,的,AMI,发病早期没有典型的临床症状,30%,的,AMI,缺乏,ECG,特异改变,大约,1/3,的急性胸痛患者心电图表现为正常，而,这些患者中约,5,40%,的患者存在心肌梗死,其他,完善的胸痛鉴别诊断,-,由表至里,浅表：带状疱疹、皮肤炎症、肋间神经炎、肌肉劳损、肋软骨炎、肋骨或脊柱外伤,/,炎症,/,肿瘤,中部：胸膜炎,/,胸膜肿瘤、气胸、肺部炎症,/,肿瘤、肺栓塞,深部：心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉高压、纵膈炎症,/,肿瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌,特殊：神经官能症、膈下脓肿、肝脓肿、脾栓塞,完善的胸痛鉴别诊断,-,高危至低危,高危,-,需要紧急处理,急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、肺动脉栓塞、合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄、张力性气胸,中危,-,有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险,心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症,/,肿瘤,/,物理性疾病,低危,-,一般不危及生命,浅表结构炎症,/,外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等,ACS,临床表现,-,恶化性胸痛,诱因,-,过度体力活动、情绪激动、饱食,症状,胸痛发作较其既往发作要频繁而且剧烈，对硝酸甘油反应变差,疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似,心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差,糖尿病或老年患者,-,无痛性心肌梗死,少见症状,-,突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降,ACS,体征,-,缺血相关表现,一过性心脏杂音,-,乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常,心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动,-,室壁瘤,心室功能障碍,-,第三、第四心音,心包摩擦音,-,心梗后心包炎,肺部啰音,-,心力衰竭：,Killip,泵功能分级依据,图,1 8/11,急诊时,ECG,不全性右束支传导阻滞，其后几天动态心电图观察无明显,变化，连续,TNT,和心肌酶谱检查均在正常范围,图,2,住院,8,天，再次胸痛、憋闷，含服硝酸甘油缓解，但活动后气短，双肺底少许湿罗音，心尖部,S,3,奔马律；,V,1,r,波减低，,V,2-3,出现,QS,波，,V,4-5,qrs,，,V,2-5,ST,抬高,图,3 2,天后,V,1,r,波减低呈,rSr,，,V,2-3,出现,QS,波，,V,4,qrs,，,V,1-4,冠状,T，,此间连续,TNT,和心肌酶谱检查正常，胸片提示肺淤血，超声心动图显示左室前壁及室间隔节段性运动异常。,图,4 4,天后,(20/11),复查心电图,V,2-3,r,波恢复，,V,2-4,Q,波消失，,T,波低平，与入院时图形近似,图,5 30/11,心电图几乎完全恢复到入院时图形,心肌损伤标记物,-,意义与应用,ACS,早期诊断评估：,有,ACS,相关症状的患者都应进行生化标记物检测,cTnI/T,用于,MI,诊断,;,若不能检测,cTn,可用,CK-MB mass,检测来替代。,CK,、,CK-MB,活性、,SGOT,、,LDH,不再作为诊断,MI,的标志物,(III),。,症状发作,6h,以内的患者，除,cTn,外，还应检测早期坏死标志物,-,肌红蛋白是最常用,(IIb),。,心电图具有诊断价值的异常表现时如新出现的,ST,段抬高,不应等待生化标志物的结果,以免造成诊断和治疗的延误（,III,）。,？,心肌损伤标记物,-,意义与应用,评价梗死面积大小以及早期溶栓治疗效果。,溶栓治疗时若,CK-MB,酶峰前移,标志再灌注。,在发病早期,cTn,水平增高阶段,CK-MB,是检测有无再梗死的标记物。,对,ACS,进行早期危险分层：若,cTn,最高水平超过正常参考人群数值的第,99,百分位数,提示死亡及再发缺血事件的风险增加。,NACB Laboratory Practice Guidelines Circulation,2007,115:e352-5,心血管标记物,-,联合应用,一种心脏疾病状态的不同时相，其生化标志物会有不同的异常变化，例如,AMI,时,-,起病,2h,左右，,Myo,、,HFABP,即可升高，持续,24h,；,-,起病,3-4h,，,cTn,可升高，持续约,1-2w,。,-,起病,4-6h,，,CK-MB,可升高，持续,48-72h,。,在难以确定具体起病时间时，选择某一标记物检测可能有失客观，若联合测定,Myo,、,CK-MB,、,cTn,提高检出率，避免漏诊与误诊。,心血管标记物,-,联合应用,一种心脏疾病状态时常会有几种生化标志物先后发生异常变化，例如,-,AMI,时，,cTn,增高；,BNP,分泌增加；,CRP,增高。,-,HF,时，,BNP,增高，,cTn,也可增高。,联合测定,cTn,和,BNP/NT-proBNP,-,是评价心力衰竭患者预后的有效指标,-,也是评价,AMI,预后的良好指标；血浆,BNP/NT-proBNP,浓度与,AMI,的死亡率是相关的。,心血管标记物,-,联合应用,BNP,联合,cTnI,对充血性心力衰竭近期预后的评估价值,-,BNP(pg/ml),、,cTnI(ng/ml),与不良心脏事件,BNP,500 BNP,500 cTnI,0.05 cTnI,0.05 BNP,500+cTnI,0.05,住院期间,不良心脏事件,例（,%,）,16/62(25.6)2/17(11.8)7/18(38.9)11/61(18.0)6/15(40.0),心源性死亡,例（,%,）,5/62(8.1)1/17(5.9)3/18(16.7)3/61(4.9)3/15(20.0),随访期间,再住院,例（,%,）,7/22(31.8)7/51(13.7)4/10(40.0)10/63(15.9)3/8(37.5),心源性死亡,例（,%,）,2/22(9.1)2/51(3.9)2/10(20.0)2/63(3.2)2/8(25.0),张新超,全锦花,温伟,.,中国急救医学，,2008,28(9):777-780,凝血与纤溶标记物,D-,二聚体,(D-dimer),是交朕纤维蛋白被纤溶酶降解的产物，主要反映纤维蛋白溶解功能。,机体血管内有活化的血栓形成及纤维蛋白溶解活动,D-dimer,升高，如,AMI,、,脑梗死、,肺栓塞、急性主动脉夹层、,静脉血栓形成、,DIC,等。,大量研究也已证实，,D-dimer,应用于排除深静脉血栓形成,(DVT),和肺栓塞的阴性诊断价值非常突出，已作为首选筛选指标之一：,-,D-dimer0.2mg/L,，可排除,DVT,；,-,D-dimer0.5mg/L,，可排除急性肺栓塞。,凝血与纤溶标记物,D-,二聚体显著升高不仅对急性主动脉夹层的诊断有重要的参考价值，还可能代表夹层撕裂的范围较广泛，不良预后风险增强。,急性胸痛患者的,D-dimer,500 ng/ml,，对于除外主动脉夹层有很高的敏感性和阴性预测值。,Marill KA.Serum D-dimer is a sensitive test for the detection of acute aortic dissection:a,pooled meta-analysis.J Emerg Med,2008,34(4):367-76,How,to do,急诊处理,不确定的胸痛患者留观,6h,以上,观察演变,防止出现离院后猝死。,警惕不典型胸痛！,警惕不典型胸痛！,胸痛的严重程度与病变的严重程度并不完全一致；,老年患者突然发生原因不明的休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等；,老年患者新近出现的或近期加重的胸闷或气短、疲乏；,突然出现原因不明的颈部、咽部、下颌部或牙痛。,几种常见胸痛,-,可能致命的,急性心肌梗死,急诊处理,吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪,检查：血常规、,BT,、,CT,、,DIC,全套、电解质,再灌注治疗,静脉溶栓,急诊,PTCA,静脉溶栓+急诊,PTCA,急诊冠脉搭桥,对症治疗：心律失常、心衰、心源性,休克,病例分享,病史,患者，男，,56,岁，于,2006-9-23 18:30,来诊,主诉：胸痛,2,小时余,现病史：,2,小时余前于拖地中突发左胸锁关节上疼痛，持续性难忍受，伴大汗、乏力,既往史：高血压多年，不规律服药。有胸痛病史,2,年，未予重视,个人史：吸烟,30,多年,体格检查,T 36 P 85,次,/,分,R 20,次,/,分,Bp84/70mmHg,神志清，急性病容。双肺闻湿啰音。心脏不大，心率,100,次,/,分，房颤律，各瓣膜区未闻及杂音,辅助检查,来诊时心电图（,18,：,30,）,(,心房纤颤）,辅助检查,19:30,分 心肌五酶,AST 89 u/L,，,CK 142 u/L,，,CK-MB 27 u/L,，,LDH 300 u/L,，,HBDH 154 u/L,19:00,分,cTNT,阴性（起病,3,小时）,20:30,分 复查,cTNT 0.11ug/L,阳性（起病,4.5,小时）,辅助检查,溶栓前心电图（,20:30,）（急性下壁心肌梗死,频发室性早搏,心房纤颤）,II,、,III,、,avF ST,段上抬,0.1,0.2mv,急诊处理,扩冠、止痛、抗血小板、稳定血压、纠正电解质失衡,20:30,分 征得家属同意后予,rPA,静脉溶栓,21:28,分 心电图显示血管再通,22:30,分 收入心血管内科,溶栓后心肌酶学结果,AST,（,u/L,）,CK,（,u/L,）,CK-MB,（,u/L,）,LDH,（,u/L,）,HBDH,（,u/L,）,溶栓后,30,分钟,（,21,：,00,）,87,314,41,259,168,溶栓后,6,小时,262,2780,350,609,617,辅助检查,溶栓后再通心电图（,21:28,）,抬高的,ST,段下降,50%,Aortic dissection,主动脉夹层,本病多见于,40,岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史,突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射,X,线见上纵隔或主动脉影增宽,UCG,、,CT,、,MRI,明确诊断,主动脉造影诊断的准确率,主动脉夹层,分型,型：起源于升主动脉并累及腹主动脉,型：局限于升主动脉,型：起源于胸部降主动脉,A,型：未累及腹主动脉,B,型：累及腹主动脉,主动脉瘤（巨大），气管右移,主动脉夹层,主动脉重要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死,A,型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死,死亡率高，65-70%死于急性期，未及时治疗的病人25死于24,h,之内,主动脉夹层的处理,镇静、镇痛：,吗啡,控制血压：,硝普钠,控制心率：,受体阻滞剂,介入与外科治疗：,主动脉近端（,Debakey,型和型）：,手术,Debakey,型：,介入,Pulmonary Embolism,肺栓塞,主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳嗽、咯血。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音,D,二聚体初步筛选,D-dimer,500,/L,可排除,PE,ECG,S,Q,T,少见，,V1-,ST-T,改变,血气分析,X,线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。,选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊,肺栓塞,心电图：,急性肺动脉高压和右心负荷过重,S,Q,T,肺栓塞的处理,第一步处理,镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护,继续处理,抗休克、纠正急性右心衰,对因处理,以抗凝为主：非口服抗凝（,APTT 1.5-2.5,）,口服抗凝（,INR 2.0,3.0,）,溶栓治疗、,外科手术取栓，导管碎栓,Thank,you,！,