麻醉恢复期病人的监测及护理).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,麻醉恢复期病人的,监测及护理,为什么麻醉恢复期病人需要专业化监测及护理,完成手术后，并不确保病人能从麻醉和手术中顺利而平安的复苏过来,大约,20%,与麻醉相关的意外死亡发生与手术后的,30,分钟内,（黄婉慧，香港玛丽医院手术室）,术后,24,小时内出现死亡的病例，若通过严密监测，有,50,可以避免,（庄心良，现代麻醉学）,麻醉的几种基本类型,全身麻醉,麻 醉,局部麻醉,联合麻醉,椎管内麻醉,吸入全身麻醉,静脉全身麻醉,静吸复合麻醉,表 面 麻 醉,局部浸润麻醉,区 域 阻 滞,神 经 阻 滞,蛛网膜下腔阻滞,硬脊膜外腔阻滞,哪些麻醉后病人需要专业监测,全身麻醉后未清醒或未完全清醒者,局部麻醉及椎管内麻醉术后需进行监测的指征有：,深度镇静,发生并发症如局麻药中毒、气胸、麻醉平面过广影响呼 吸循环,手术需要,对护理人员的专业素质有何要求,能够为病人顺利的恢复意识和体温提供一个较安全的环境,具有相关知识和技能,基本麻醉知识；,麻醉性药物、镇痛镇静药物及急救复苏药物常识；,拔管指征和时机；,开放气道、控制气道、气管插管、心肺复苏,各种呼吸机、监测仪的使用，并能判定各种指标的临床意义,能够为手术后的病人进行危险指数评价，预测并及时避免麻醉和手术的并发症,训练有素、反应敏捷、观察仔细,提供麻醉后监测及护理的场所,麻,醉,后,病,人,综合ICU,SICU,PACU,BICU,病房,CSCU,NICU,RICU,复苏物品配备,床单元基本配置,给氧装置：两套,吸引装置：两套,监护仪,多功能呼吸机,输液装置,多功能电插座,床头用物柜,复苏物品配备,简易呼吸器,密闭式面罩,氧气面罩或鼻导管,通气道,复苏物品配备,舌钳、开口器,舌钳,开口器,急救车,除颤器,复苏物品配备,喉镜,气管切开用物,气管导管,喉罩,药品配备,常用药,升压药、降压药,抗心律失常药、强心药,抗胆碱药、抗胆碱酯酶药,利尿脱水药,中枢神经系统兴奋药、平喘药,镇静、镇痛及拮抗药,肌肉松弛药,（,ICU,、,PACU,）,凝血药、抗凝药,激素、抗组胺药,静脉补液所需物品,护理人员的主要任务,确保麻醉后有效复苏的一切准备工作到位,接收和转出病人,严密监测生命体征,协助医师进行复苏工作，完成治疗任务,对病人进行评估,提供合适的护理,处理病人常见问题,处理紧急情况如急性呼吸危象、心跳骤停,与医生、病人、病人家属进行沟通,确保病人安全，防止意外,完成文书记录,准备充分、观察严密、汇报及处理及时,全麻术后护理,西南医院科教楼,主要内容,病人的转送,病人的交接,监测重点,病人体位,病人安全,判断有无出血,麻醉恢复评分,病人的转送,在麻醉医师的直接监视下从手术室转送,使用可调床头高低的平车，确保车边的护栏升起,全麻未醒者，应在人工呼吸状态下转送,心脏及大手术、危重病人应在吸入纯氧及循环、呼吸等生命体征监测下转送,一般病人的转送，可在自主呼吸空气状态下转送,注意有无呼吸道梗阻,途中密切观察病情，防止躁动、导管脱出,尽量减少病人的搬动,注意保暖,病人的交接,值班护士立即接收患者，连接呼吸机、监护设备，测量血压、脉搏、呼吸、脉氧饱和度，并向麻醉医生问清有关病情，严格交接班：,一般情况,所用药物种类、剂量和应用方法,手术中出入量,各种导管,皮肤情况,病人随身携带物品,监测重点,首先保证气道通畅，有合适的通气量,维持心血管功能的稳定,监测生命体征，促进意识的恢复,疼痛的评估,恢复体温调节,功能,呼吸的监测,观察呼吸次数及胸腹部呼吸动度，以判断吸呼比、呼吸深浅是否合适，有无三凹征表现,脉氧饱和度是否正常,拔管后常规面罩或鼻导管给氧，每分,-,升,对咽部分泌物咯出困难者，可从口腔或气道施行吸引,麻醉完全清醒后协助病人翻身拍背咳痰，鼓励病人作深呼吸及有效咳嗽,如何正确有效的吸痰,吸痰管口径的选择要适当，一般为气管导管直径的,1/3,1/2,，不能大于,1/2,，有呼吸机的病人最好使用密闭式吸痰管。,吸痰过程中若患者咳嗽，可暂停操作，待病人将深部的痰咳出后再行吸引,吸痰不必过深至支气管处，否则易堵塞呼吸道,吸痰过程少于,10,15,秒,吸痰前最好给患者吸入,100,纯氧,2,分钟,怎样指导病人做深呼吸,某些病人将,“深呼吸”,理解为急促的呼吸,病人在紧张、恐惧、不安时，即使平日了解,“深呼吸”,的含义，也可能忘记如何去做,比较有效的方法是让病人随护士一起做，,先紧闭口唇，用鼻用力吸气，然后张口，缓慢吐气,吸气时，护士或病人自己用手压住病人腹部，会更有效,循环的监测,根据,BP,、,CVP,判断循环血量、心功能改变,脉搏、心率，包括强弱及有无受呼吸及体位的影响,心电图监护：鉴别心律紊乱和诊断心肌缺血,末梢循环：压甲床苍白放松再灌注红润，,1,秒内为正常,尿量,1ml/kg/h,或,50ml/h,中枢神经系统监测,判断意识恢复阶段，帮助病人顺利渡过意识上的恢复期,(,告诉病人手术已经结束、他,/,她所在的地方、现在的时间、你的身份等等）,观察瞳孔大小、对光反射,疼痛的感知,疼痛的评估,视觉模拟评分法,(VAS),无痛,最剧烈疼痛,口诉言词评分法,(VDS),无痛轻微疼痛中度疼痛剧烈疼痛,数字测量评分法,(NRS),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,无痛 剧烈疼痛,根据表情测量评分,体温的监测,有条件应连续监测鼻温或肛温,低温病人应常规吸氧，静脉输液,/,输血加温,保暖可通过变温毯和房间温度提高来实现,高热有潜在危险的病人,（幼儿、呼吸心脏储备功能降低的病人）,及时对症治疗,病人体位,未拔管病人取颈伸仰卧位，小儿及颈粗短者常规垫肩,已拔管未清醒病人去枕平卧头偏向一侧或侧卧,已清醒病人，若病情允许，可取半卧位,病人的安全,在病人的搬动过程中平车的刹车必须放下,确保车边和床旁的护栏升起,适当约束病人,确保各种管道及伤口敷料妥善固定，处于病人不易抓脱的位置,判断有无出血,注意血压和心律变化,注意观察引流管是否通畅、有无移位、打折、脱出,注意观察引流液的颜色、性状、量,口鼻腔手术，注意吸引液颜色、性状、量,注意观察敷料的颜色,注意：由于各种刺激，患者血压有可能维持在一个看起来“正常”范围,麻醉后恢复评分（,Aldret,）,观察指标,评分,0,1,2,肌力,无肌体活动,能活动二个肢体，有限抬头,能活动四肢与抬头,呼吸,需辅助呼吸,能保持呼吸道通畅,正常呼吸与咳嗽,循环（mmHg）与术前BP相比,50,20,50,20,SpO,2,辅助吸氧下,92,吸空气下,92,神志,无任何反应,嗜睡，但对刺激有反应,清醒,总分,9分,麻醉恢复期并发症,及,护理对策,西南医院前区广场夜景,麻醉恢复期常见并发症,呼吸道并发症,呼吸道梗阻,低氧血症,低肺泡通气,循环系统并发症,高血压,低血压,心律失常,麻醉恢复延迟,术后谵妄,术后疼痛,恶心、呕吐、反流和误吸,体温异常、寒战,原因,全麻和,/,或神经肌肉阻滞恢复不完全，气道本身和外部肌肉张力降低和不协调引起,临床表现,不全梗阻有呼吸困难,并有鼾声,完全梗阻出现鼻翼煽动和三凹征,舌后坠,呼吸道并发症,喉痉挛,原因,多发生于术前有,上呼吸道感染,、,长期大量吸烟患者,、,小儿,，,这类病人 气道应激性高，咽喉部充血，在麻醉变浅时，分泌,物过多刺激声门引起,吸痰或放置口咽通气道可诱发,处理,使头后仰，去除口咽部放置物，利用麻醉机,/,呼吸机面罩加压给予纯氧，若不能缓解，立即快速静脉内注射去极化肌松药，同时尽快建立人工气道,呼吸道并发症,气道水肿,原因,头颈、口腔、下颌和口底手术,长时间手术，补液不当，过敏反应，头低位时间过长,支气管镜、食管镜检查,反复试插管导致咽喉及气管周围软组织水肿,处理,症状轻者麻醉机,/,呼吸机面罩加压纯氧吸入，雾化吸入，静脉内注射地塞米松,若经处理梗阻症状不能缓解或喉头水肿严重者，需紧急气管切开,呼吸道并发症,低氧血症,原因,动脉氧分压,190mmHg,、舒张压,110mmHg,，术后高血压的诊断可成立，好发于手术结束后,30,分钟内,苏醒过程中麻醉药物的逐渐消退而导致的伤口疼痛,尿管引起的不适,膀胱膨胀,液体过量,低氧血症、高碳酸血症,颅内压升高,血管收缩药应用不当,循环系统并发症,对护士的要求,消除诱因，早发现，早报告,循环系统并发症,术后高血压,术后高血压,处理,首先去除原因,纠正缺氧和二氧化碳的蓄积,躁动、伤口疼痛者给予镇痛、镇静,气管插管、尿管刺激条件允许及早拔除,膀胱膨胀床上解便、导尿,抗高血压药或血管,扩张药应用,受体阻滞药,拉贝洛尔25mg静注,艾司洛尔2550ug/kg,min,钙通道阻滞药,维拉帕米2.55mg静注,尼卡地平1.53ug/kg,min,硝酸酯类,硝酸甘油0.5ug/kg,min,硝普钠0.33ug/kg,min,循环系统并发症,低血压,原因,心脏前负荷下降（容量不足）,心肌收缩力减弱,原有心脏疾病或心功能不全者，手术后更容易发生低血压,循环系统并发症,低血压,处理,根据失血情况补充血容量,支持心脏功能，增强心肌收缩力或改善,心肌缺血,纠正心律失常,纠正酸中毒,循环系统并发症,术后常见心电图改变,无症状性心电图异常,心动过缓,窦性心动过速,阵发性室上性心动过速,稳定性室性心律失常,心肌缺血和心肌梗死,循环系统并发症,原因,麻醉药物的残余作用,麻醉中低氧,术中低血压（血压,50mmHg,）,吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻,（,PaO,2,60mmHg,或,SpO,2,75,）,贫血,（急性血红蛋白,160mmol或100mmol,Mg,2,+0.2mmol,K,+,上腹部手术,下腹部手术,病人的年龄：,低年龄和高年龄者比中年龄者疼痛反应轻,手术前有神经质体质倾向者及恐惧疼痛者，术后疼,痛反应增加,术后疼痛,处理,告诉患者疼痛的必要性,转移注意力,小剂量应用麻醉性镇痛药以达最大的镇痛效果（镇痛泵）,其他镇痛药物：曲马多等。,术后疼痛,结果显示：97名医护人员最多答对10题，最少答对2题，答对率最高66.7%，最低1.3%，平均答对率41.6%。答对80%以上0%、及格率0%。医生和护士其平均正确率差异无统计学意义。其中第1-3题、第5-7题是关于疼痛评估方面的问题。,术后疼痛,护士不相信患者对疼痛的主诉、对疼痛评估不充分、疼痛评估工具使用不恰当、疼痛评估记录不完善、害怕麻醉药物成瘾、害怕呼吸抑制，这些态度直接影响护士给予麻醉止痛药的行为，最终导致疼痛控制不全。,如何看待疼痛,其实大多数病人不轻易表示他们对术后疼痛的感觉而往往尽量控制，当他们一再向医护人员请求帮助予以止痛时，可能是他们疼痛已达不可忍受的程度,“,Pain is what the patient says it is,exist whenever he or she says it does.,”,McCaffery.,解除术后疼痛是护理工作的重要内容之一，护士对疼痛,认知,，,评估,及其控制的,态度,直接影响着疼痛管理,在临床护理工作中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压,4,大生命体征之后的,第,5,生命体征，,被日益受到重视,术后疼痛,对护士的要求,客观、正确评估疼痛,学会使用止痛药物，加深对疼痛和止痛机理的认识，充分了解疼痛的生理学和止痛的药理学,为使镇痛更有效，应鼓励病人在恢复期适当活动，深呼吸、有效咳嗽，适当进食，保持舒适的体位,创造缓解疼痛的环境,护理病人时动作准确、轻柔、避免粗暴,结合应用非药物疗法,术后疼痛,原因（一）,吸入麻醉药,在苏醒阶段的低浓度对气道及呕吐中枢的刺激引起咳嗽和恶心呕吐,静脉镇痛药,（曲马多）,对大脑边缘系统的刺激引起中枢性恶心呕吐，而阿片类药物,（芬太尼、吗啡、哌替啶）,对大脑极后区的阿片受体作用引起恶心呕吐,疼痛和内脏,牵拉反射,，胃肠道机械感受器受到刺激引起反射性呕吐,体位改变,导致前庭系统的刺激诱发呕吐,恶心呕吐,低血压、低血糖、肠梗阻、缺氧、呼吸循环系统不稳定是造成术后恶心呕吐的重要诱因,术后吸痰等物理刺激,颅内压增高直接刺激延髓的呕吐中枢,其它,患者因素（肥胖、有晕动病史）,手术种类（中耳、腹腔镜、睾丸、眼科等）,椎管内麻醉平面,T5,原因,（二）,恶心呕吐,安慰,胃肠减压,药物,恶心呕吐,处理,术后低温的原因,室,温过低，大量输入低温的液体（血液）、手术创面大量低温液冲洗、内脏长时间暴露于空气中,全麻药物不同程度地抑制体温调节中枢,术中肌松剂的应用、阻滞了肌肉的收缩、抑制机体对低温的应激反应使机体产热减少,低温,处理,吸氧,静脉补充加温的液体或血液,使用加温毯和提高房间温度对病人进行外部保温，病人出现寒战时应增加氧供,低温,对护士的要求,持续或间断,30,分钟监测病人体温,低温导致末梢组织循环不良，容易导致皮肤压伤，注意皮肤的检查及保护,了解冷热应用的知识,尽量不要局部用热保温，如果必须要用，注意烫伤及用热的,继发性效应,（,用热可引起小动脉扩张，但持续用热,1h,后，却可引起小动脉收缩）,低温,称职能力,三心,三勤,优秀,称职能力：,专业知识、专业技能、正确的专业态度,三 心：,爱心、细心、耐心,三 勤：,眼勤、手勤、嘴勤,怎么才能做到最好,？,