抗化疗药物的临床应用.ppt

,抗肿瘤化疗药物的临床应用,第一节 癌症化学治疗的历史及发展概况,自古以来肿瘤就是致人死命的疾病，人类采用药物治疗肿瘤的历史可追溯到几千年前,.,东西方医学都曾梦想通过“以毒攻毒”，达到治疗的目的,.,西方医学曾用秋水仙，砷化物及苯等治疗肿瘤，我国医学也曾有用马钱子等治疗肿瘤的记载,古今中外对肿瘤的认识“癌”字的由来,殷墟甲骨文,-“,瘤”字,两千多年前的,周礼,-“,疡医”,公元,1171,年宋代东轩居士,卫济宝书,第一次使用了“嵒”,宋、元两代医学家论述乳癌时均使用了“岩”,明代,-“,癌”,Cancer,现代化学治疗的历史,1946,年,-,将氮芥用于治疗淋巴瘤,即烷化剂的临床应用的开端,1948,年,-,抗叶酸药甲氨蝶呤,(MTX),治疗急性白血病有效,1950,年,-MTX,成为绒癌的有效药物,1955,年,-,长春花碱类药物用于临床开创了植物类药物,1956,年,-,放线菌素,D(ACTD),治疗绒癌和肾母细胞癌取得了疗效，又发现了抗肿瘤抗生素,1957,年,-,合成了环磷酰胺（,CTX,）、氟脲嘧啶。至今仍是临床常用的抗癌药。,1967,年,-,分离出阿霉素（,ADM,）扩大了抗肿瘤的适应症。,1971,年,-,顺铂,(PDD),上临床后逐渐扩展其使用范围对多种肿瘤取得了较好的疗效,目前第,2,、,3,代铂类抗癌药也已上市。,现代化学治疗的历史,现代化学治疗的历史,20,世纪,70,年代后抗肿瘤药物发展更加迅速，第,3,代抗肿瘤药物进一步提高了多种内科肿瘤的有效率。如：去甲长春花碱,(,长春瑞宾,),（,NVB,）、紫杉醇,(PTX),、健择（国产商品名泽菲）、奥沙利铂等。,5-HT,3,拮抗剂和粒细胞集落刺激因子（,G-CSF,）的开发大大减少了化疗给患者带来的痛苦以及困扰医生进行化疗的,最大障碍,。,消化道反应,恶心、呕吐。,骨髓抑制,白细胞减少以及三系减少。,现代化学治疗的历史,不足之处,临床常见的实体瘤，目前化疗效果不满意。,努力：,抗癌药物的筛选。,建立和完善抗癌药物的研究、发展体系。,正确使用抗癌药物的临床研究。,化学治疗的不足及努力方向,包括：合理的确定剂量,用药时间,毒副反应的监测及防治,抗癌药物的联合使用等,有理由相信,，抗癌药物研究将伴随分子肿瘤学的进步，瞄准某些新的靶点不断制出一些能降低死亡率及发病率而且,毒性小,的新药来。,肿瘤内科治疗的水平,可以根治的肿瘤（治愈率,30%,）,绒癌 睾丸肿瘤 何杰金淋巴瘤,淋巴瘤 横纹肌肉瘤 儿童急性白血病,神经母细胞瘤 肾母细胞瘤,可延长生存时间（治愈率,30%,）,急粒 成人急淋 小细胞肺癌,胃癌 骨肉瘤,姑息疗效,乳腺癌 膀胱癌 前列腺癌,子宫内膜癌 肾癌 黑色素瘤,头颈部癌 多发骨髓瘤 慢粒慢淋,肿瘤内科治疗的水平,综合治疗可提高疗效,（,1,）,术后放化疗,乳癌 睾丸癌 大肠癌 软组织肿瘤,（,2,）,先化疗后手术,骨肉瘤 乳癌（,3,期）肺癌（,3A,）卵巢癌,（,3,）,不能手术的先化疗后手术,小细胞肺癌 睾丸癌 卵巢癌,（,4,）,放化疗同时进行,尤文氏瘤 肺癌,抗肿瘤药物的分类,按细胞周期分,细胞周期特异性药,细胞周期非特异性药,按来源和药理学分,烷化剂,抗肿瘤抗生素,抗代谢药,植物碱类,其它（铂类、激素等,）,对生物大分子的作用靶点分,烷化剂,代表药物：,氮芥（,NH,2,)(,特点,:,起效迅速，作用持久，选择性低，对静止期细胞亦有杀灭作用，为周期非特异性药物。,用途,:,主要用于,霍奇金病,和,其他淋巴瘤,及,肺癌,),环磷酰胺,(CTX),（,特点：,抗瘤谱较氮芥广，抑瘤作用明显而毒性较低，化疗指数比其他烷化剂高，应用广泛。,用途,:,对卵巢癌、乳腺癌、绒毛膜上皮癌、脑、颈、肺、前列腺等部位的恶性肿瘤也有效。对恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、淋巴细胞性白血病、蕈样真菌病效果显著，,异环磷酰胺（,IFO),（特点：一次用量可为,CTX,的,4-5,倍，但血尿毒性明显，所以要和解毒药美司钠同用。）,塞替派,TSPA,抗代谢药,（,这类药物主要作用于细胞周期的,S,期，属细胞周期特异性药物。）,二氢叶酸还原酶抑制剂,-,甲氨喋呤（,MTX,）,药理作用：,抑制,二氢叶酸还原酶,，阻止,FH,2,还原成,FH,4,，而影响,DNA,的合成，抑制肿瘤细胞的增殖。,临床应用：,儿童急性淋巴性白血病、绒毛膜上皮癌、乳腺癌、膀胱癌、睾丸癌也有作用；成骨肉瘤。,胸腺核苷合成酶抑制剂,-,氟尿嘧啶类（,5-Fu,）,药理作用：,先在体内转变成氟脲嘧啶核苷和脱氧氟脲嘧啶核苷，然后才发挥对胸腺嘧啶核苷酸合成酶的抑制作用，从而使,DNA,合成受阻。,临床应用：,与其他药物联合应用于乳腺癌和胃肠道肿瘤手术辅助治疗，也用于非手术恶性肿瘤的姑息治疗。,嘌呤核苷合成酶抑制剂,-6-,巯基嘌呤,(6-MP),核苷酸还原酶抑制剂,-,羟基脲,(HU),抗生素类,放线菌素,D,药理作用：,本药能选择性的分布于细胞核中，与,DNA,结合，抑制以,DNA,为模板的,RNA,多聚酶，从而抑制,RNA,的合成。为周期非特异性化疗药物。,临床应用：,与,5-FU,合用治疗绒癌和恶性葡萄胎，对睾丸癌和肉瘤以及恶性淋巴瘤等都有一定的疗效。,阿霉素（,ADM,）,表阿霉素,(EPI),药理作用：,除抑制以,DNA,为模板的,RNA,多聚酶外，还可在代谢过程中产生游离基，后者与氧作用产生超氧基，由于细胞膜和,DNA,对超氧基非常敏感，所以最易受超氧基作用而导致严重损伤。为周期非特异性化疗药物。,临床应用：,乳腺癌、淋巴瘤及肺癌等肿瘤的化疗，,平阳霉素,(PYM),丝裂霉素（,MMC),植物类,长春碱类长春新碱,VCR,、长春花碱,VLB,、长春瑞宾,NVB,药理作用：,在受体部位与纺锤体微小管蛋白结合，形成高度规则的结晶体，从而影响微管蛋白的装配，使有丝分裂停留于中期。为细胞周期特异性药物。,拓扑异构酶,I,抑制剂,-,羟基喜树碱,(CPT),、伊立替康（,CPT-11,）,拓扑异构酶,II,抑制剂,足叶乙甙（,VP-16,）、威猛（,VM-26,）,紫杉类,泰素（紫杉醇）,Taxol,、泰索帝（多西紫杉醇）,Taxotere,、,药理作用：,能促进微管蛋白形成微管并抑制后者的解聚，从而增进微管的双聚体的装配，最终导致纺锤体异常而抑制有丝分裂。,铂类,顺,铂,（,PDD),卡铂（,Carbo-Platin),草酸铂,(,国产名：奥沙利铂,L-OHP,）进口：乐沙定,能与,DNA,双链上的鸟嘌呤、腺嘌呤和胞嘧啶形成交叉联结或与,DNA,双链架桥结合，从而直接破坏,DNA,，为一类抗瘤谱广而作用强的周期非特异性化疗药。,临床广泛用于肺癌、卵巢癌、头颈部癌、鼻咽癌、食道癌等。,生物反应调节剂,干扰素,、,、,白细胞介素,-2,细胞周期动力学,正常细胞和肿瘤细胞增殖时，都经过,DNA,合成前,期（,G,1,期）、,DNA,合成期（,S,期），,DNA,合成后期,（,G,2,期），有丝分裂期（,M,期）这样一个过程，即叫细胞周期。一部分细胞未进入增殖周期处于休止期（,G,期,0,）。,1.,细胞周期非特异性药物（,CCNSA,）：对增殖,周期各期细胞都能起杀伤作用；选择性不强，有的,对,G,0,期细胞也有作用（如：氮芥）。,烷化剂,及,抗癌抗生素,类、,铂类,药物多属此类，一定剂量的药物只能杀死一定 百分率的癌细胞，而不是一定数目的癌细胞，疗效更大程度上取决于所用药物的血药浓度的高低。,2.,细胞周期特异性药物（时相特异性药物,CCSA,）,这类药物的作用与癌细胞的增殖状态有关，,某些药物主要仅作用于某一时相。药物作用强,度与所用的剂量不完全成比例关系，用到一定,剂量后，其效果不再增加，药效主要有赖于药物作用于瘤细胞时间的长短。,作用于,S,期,的叫,S,期,特异性药物。如：抗代,谢药物,5-Fu,、,6-Mp,、,Ara-c,、,MTX,等。,作用于,M,期,的叫,M,期,特异性药物。有植物类的长春花碱（,VLB,）、,VCR,、秋水仙碱等。,细胞增殖周期各时相的特点,时相,时间,特点,G,0,期（休止期）,不定,休止状态,G,1,期（,DNA,合成前期）,数小时至数天,合成,RNA,（关键是,mRNA,）与酶蛋白,S,期（,DNA,合成期）,2,30,小时,合成,DNA,和组蛋白,G,2,期（,DNA,合成后期）,2,3,小时,继续合成,RNA,与蛋白质,M,期（细胞分裂期）,12,小时,细胞有丝分裂，染色体平均分布到两个子细胞,细胞毒性药物,作用于,DNA,化学结构的药物：烷化剂、铂类、丝裂霉素,影响核酸合成的药物抗嘌呤,MTX,、嘧啶合成药，阿糖胞苷,作用于核酸转录的药物：放线菌素,D,、蒽环类,干扰微管蛋白质合成药：长春碱、紫杉类、鬼臼碱,TOPO,异构酶抑制剂：,VP16,、,HCPT,、,CPT-11,激素类药,抗雌激素类药：三苯氧胺、法乐通,孕激素类药：甲羟孕酮、甲地孕酮,抗雄激素类药：氟它胺,LH-RH,激动剂,/,拮抗剂：诺雷德、依那通,生物反应调节剂,干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、胸腺肽,单克隆抗体类,美罗华、贺塞汀,其它,抗新生血管生成剂,酪胺酸酶抑制剂：,ZD1839,、格列卫,细胞分化诱导剂：维甲酸,细胞凋亡诱导剂,抗肿瘤化疗药物的分类,嘌呤,核苷酸,嘧啶,6,巯基嘌呤,硫鸟嘌呤,脱氧核苷酸,DNA,RNA,（,tRNA,、,mRNA,、核蛋白体）,蛋白质,微管,酶类,抑制嘌呤合成,抑制核苷酸转变,氨甲喋呤,抑制嘌呤合成,抑制,dTMP,合成,氟尿嘧啶,阿糖胞苷,抑制,DNA,聚合酶,抑制,RNA,功能,博莱霉素,损伤,DNA,阻碍修复,烷化剂、顺铂、丝裂霉素,与,DNA,交叉联接,三尖杉酯碱,抑制蛋白质合成,L,门冬酰胺酶,VP16,、,HCPT,、,ADM,抑制,TOPO,酶,或,放线菌素,D,抑制,RNA,合成,嵌入,DNA,长春碱类,促使微管解聚,紫杉类,促使微管聚合,羟基脲、,脱氧胞苷,抑制核苷酸还原酶,作用机理,临床肿瘤化疗的原则,化疗的目的,姑息性化疗：,选择化疗方案时要权衡疗效与毒副作用的关系，本着减轻痛苦、缓解并发症、提高生存质量和延长生存期为目的。,根治性化疗：,目的是尽可能地杀灭肿瘤细胞，并采用巩固和强化化疗，以期达到治愈，根治性化疗的对象必须是对化疗敏感的肿瘤。,辅助化疗：,针对肿瘤原发灶被手术切除或放疗后的化疗，也称为术后或放疗后化疗。目的是消灭术后或放疗后残留的肿瘤病灶或亚临床微小转移灶，有助于减少术后或放疗后复发和转移，提高治愈率。,新辅助化疗：,又称术前辅助化疗，是在手术前或放疗前应用化疗使肿瘤缩小并降期，增加手术切除机会或缩小手术切除范围；同时还可消灭亚临床灶及远处微小转移灶，减少局部复发和全身转移机会。,确定治疗目标：,根治性化疗还是姑息性化疗，术后化疗（辅助化疗）还是术前化疗（新辅助化疗）等。,了解类型及分期：,根据各项检查结果进行临床分期，针对不同类型、不同分期肿瘤的临床及生物学特点和发展趋势，制定具体的化疗方案。,了解患者的既往治疗：,既往从未化疗过的患者，应选用一线有效率较高的化疗方案；若为复治病人，应考虑改用二线化疗方案。,肿瘤化疗的个体化：,了解患者的一般身体状况及重要脏器功能以确定每种药物的用量，药物剂量的调整应兼顾其既往化疗有效性、不良反应等各个方面因素。,尽可能采用联合化疗：,在病人身体允许的前提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，延缓耐药性，减少药物毒性的重叠。,制定化疗方案的原则,间歇给药,连续给药,口服给药,静脉给药,静脉推注,静脉滴注,持续静脉滴注,胸腔注射,腹腔注射,心包腔注射,鞘内注射,膀胱内注射,瘤内注射,局部给药,动脉给药,动脉推注,选择性动脉灌注,+,栓塞,持续动脉滴注,化疗的给药途径,恶性肿瘤化学治疗的适应症,化疗敏感肿瘤的首选治疗（包括急性白血病、淋巴瘤、小细胞肺癌、绒癌、睾丸肿瘤等）；,术前或放疗前化疗能提高治愈率的肿瘤,需要术后辅助化疗提高愈率的肿瘤；,已无手术和放疗指征的晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移者的姑息性化疗；,采用特殊给药途径局部化疗的肿瘤（包括腔内注射化疗药物；,肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高者，需要急症化疗减轻症状,化疗禁忌征,一般情况很差,(,KPS,评分,静脉,肌注,腹腔,口腔,胸腔,不良反应发生有关的因素,分类方式,类别,内容,按时间,急性,用药后,1,2,周内的毒副作用,亚急性,用药后,2,周至,3,个月的毒副作用,慢性,超过,3,个月的毒副作用,按转归,可逆性,在停药一段时间后毒性消失，机体可恢复正常,不可逆性,毒性发生后持续存在，机体不能恢复到正常状态,按后果,致死性,重要脏器功能进行性受损可能导致死亡,非致死性,停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应,按系统,血液毒性,白细胞或,/,和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少,消化道毒性,恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘,心脏毒性,心肌损害、心律失常、心功能异常,肺毒性,间质性肺炎、肺纤维化,肝、肾毒性,肝、肾功能不同程度损害,神经毒性,末梢和中枢神经毒性,粘膜损害,口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎,过敏症状,呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动过速,化疗不良反应的分类,局部刺激性,主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。,根据静脉炎的临床表现可分为三类：,红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；,栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮肤,有色素沉着；血流不畅伴疼痛；,坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，,甚至深达肌层。,用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态；,注药前先向血管内注入,510ml,生理盐水，以确保静脉,血管通畅；,应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿靠近肌腱、韧带,和关节，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及,24,小时,内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗；,注射化疗药物时应注意观察注射部位有无红斑、水肿或,疼痛。,化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施,：,立即停止注射，制动并保留注射针头,尽量回抽残留药物,可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压,注入皮质激素，并拔掉针头,据所用抗癌药物进行冷敷或热敷,密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗,疼痛剧烈者可用,2%,利多卡因局封，可反复多次直至疼痛消失,抬高患肢,化疗药物外渗后的处理步骤,物理治疗、中医药治疗、功能锻炼,抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用,药物,解毒剂,使用方法,解毒机制,氮芥,10%,硫代硫酸钠,4ml,局部皮下或皮内注射,通过碱化作用使之失活,丝裂霉素,放线菌素,D,10%,硫代硫酸钠,4ml,维生素,C 1ml,（,50mg/ml,）,局部皮下或皮内注射,静注,直接灭活,直接灭活,阿霉素,氢化考的松,50100mg,局部皮下或皮内注射,减轻炎症反应,8.4%,碳酸氢钠,5mg,静注,降低与,DNA,的结合力,二甲基亚砜,+,维生素,E,外涂,清除自由基,去甲肾上腺素,10mg,皮内注射,通过,2,受体防止,ADM,毒性,长春碱类,透明质酸酶,1ml,皮下注射,稀释抗癌药物,生理盐水,1ml,皮下注射,稀释抗癌药物,氢化考的松,25mg,皮下注射,减轻炎症反应,顺铂,10%,硫代硫酸钠,510ml,局部注射,通过碱化作用使之失活,足叶乙甙,透明质酸酶,12ml,局部注射,稀释抗癌药物,化疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受化疗时常见的副作用，发生率仅次于恶心、呕吐。,脱发最早见于化疗后,12,周，,2,个月后达到高峰，化疗停止,12,个月开始再生。,预防措施：,应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂，避免刺激性强的洗发用品；,避免使用电吹风、卷发器、发胶、染发及过分梳头；,化疗前应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发。,脱发的预防和护理,告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物，在停止化疗,后约一个半月会重新生长，使病人消除顾虑；,脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净，减少对病人不良刺激；,帮助病人选择合适假发套，纠正形象紊乱所造成负性情绪。,措施,机制,方法,止血带,降低头皮处药物血浆浓度,血压计套带套住发际下，使收缩压保持在,6.7kPa,以上，持续到用药后,15,分钟,冰帽,头皮血管暂时性收缩，减少到达毛囊细胞的药物量,在化疗前,10,15,分钟用冰帽覆盖整个头皮，持续到用药后,50,60,分钟,预防脱发的物理方法,脱发的护理,局部表现：,荨麻疹、药疹、剥脱性皮炎；,全身表现：,型,型过敏反应，严重者会导致死亡。,处理原则：,对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需,要预防性抗过敏治疗。如：紫杉类、博莱霉素、,L,门冬酰胺酶，无论剂量大小、滴注时间长短，均必须,行抗过敏预处理；,局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好,转后继续用药；,如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用,H,1,、,2,-,受体,拮抗剂，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压,药或支气管扩张药。,化疗药物的过敏反应及处理原则,常见引起过敏反应的抗肿瘤药物,药物,发生率,反应类型,临床表现,顺铂,5%,以下,型,发热、瘙痒、咳喘、呼吸困难、出汗、眼睑肿胀、支气管痉挛、荨麻疹、血压下降,氨甲喋呤,高剂量时发生率较高,型，偶有,型,型出现肺损伤表现，多是由于长期反复使用，导致机体产生相应的抗体（主要是,IgE,）,阿糖胞苷,有报道单用时可达,33%,型,长期应用易出现，用后数小时出现发热、倦怠感、骨关节疼痛、皮疹、结膜充血,VP-16,1%3%,型,呼吸困难、胸闷、血压下降、意识障碍、皮疹,博莱霉素,10%,型,皮疹、瘙痒、呼吸困难、咳嗽，可能与机体内在性游离发热物质增多或组胺增多有关,L,门冬酰胺酶,6%43%,型,荨麻疹、呼吸困难、血压下降、喉头痉挛、喘鸣等，发生机制与抗体有关,紫杉类,轻症约,40%,，重症约,2%,型,呼吸困难、喉头痉挛、血管性水肿、荨麻疹、面部潮红等，与血浆游离组胺或赋形剂有关,类别,内容,特点,急性呕吐,应用抗癌药物后,24,小时内发生,多发生于用药后,12,小时,特别多见于初次化疗者,迟发性呕吐,应用抗癌药物后超过,24,小时发生,有时可持续数日,预期性呕吐,应用抗癌药物之前发生,是一种条件反射,易感性由多种因素决定,化疗药物引起的消化道反应分类,急性呕吐在化疗或呕吐之前予以,预防性应用传统止吐药物：胃复安，或,5-HT,3,受体拮抗剂与地塞米松配合；,迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗；,预期性呕吐常规,止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。,化疗引起呕吐的处理原则,每日超过,5,次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要,及时对症治疗；,轻者停止化疗或应用止泻药即可停止；,腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量，,维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾的发生；,大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大肠杆,菌感染。,对于由,5-Fu,、,CPT-11,、,HCPT,、导致的,腹泻 可能会引,起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗药物引起的,腹泻大多会自行缓解。,化疗药物引起腹泻的治疗原则,饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物，,避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食,物如糖类、豆类、碳酸饮料等；,严重腹泻时，应先进流质，待腹泻停止后逐渐,改为半流质直至普食。,肛门护理：排便后用温水及软性肥皂清洗肛门,，并保持肛门部干燥；表面涂氧化锌软膏，防止,局部皮肤受损；严重者可用高锰酸钾液坐浴。,注意大便的次数和性质，如有异常留标本送检,，疑有感染需行培养。,腹泻的护理措施,接受化疗后口腔炎的发生率约为,40%,。,早期表现为轻度红斑和水肿，,严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血，并且由于疼痛而影响进食。,多在化疗后,514,天出现，持续,710,天可愈合。,向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识，每天观,察患者口腔内感觉及味觉有无变化；,保持口腔卫生，用软牙刷刷牙，选用非刺激性洁,牙剂；,进食后,30,分钟用复方硼酸溶液、,3%,碳酸氢钠或,3%,双氧水含漱；,忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺,激性食物。,预防措施,化疗后口腔炎,用,0.2%,的洗必泰或地塞米松,10mg,、庆大霉素,16,万,U,的生理盐水进食前含漱，每次,1015ml,，在口内保留,0.51,分钟，每天,23,次，可减轻吞咽或咀嚼时的疼痛，降低感染发生的机会，有利于粘膜上皮的修复；,若疑有霉菌感染则应予,5%,碳酸氢钠或制霉菌素漱口；若疑有厌氧菌感染可用,3%,双氧水含漱；,进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；,口腔溃疡出血严重者可用,G-CSF,或,GM-CSF,口含及锡类散等外敷治疗。,口腔炎护理措施,临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药物尤其是,5-HT,3,受体拮抗剂。,其他因素包括：肿瘤肠道内、外梗阻、饮食因素、长期卧床等。,多食,富含纤维性食物，有助于软化粪便；,进行适当的运动，有助于胃肠道蠕动；,适当补充液体，防止呕吐和腹泻所导致的脱水；,对于有,便秘史的患者应用长春碱类化疗药或,/,和合,并应用,5-HT,3,受体拮抗剂，可,预防性应用粪便软,化剂或缓泻剂，如酚酞、番泻叶、开塞露等。,便秘的原因,防治便秘的措施,白细胞,尤其是中性粒细胞,下降的程度与所用抗肿瘤药物的种,类、剂量、用法、患者的一般状态以及以往接受治疗的情况,等许多因素有关。,中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险,性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，,感染的部位主要为消化道和呼吸道。,中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主,要剂量限制性毒性。,化疗后白细胞减少,症,发现,中性粒细胞,下降时是否应用或需要用多少剂量,G-CSF,时，需要考虑以下三个问题：,化疗药物的种类、剂量和联合用药；,化疗开始和结束的时间至发现,粒细胞,下降的时间；患者的,KPS,评分情况和有无感染的易感因素。,我们的临床实践是：对于,KPS,评分,80,分以上者，曾应用剂量较足的强降白细胞药如：,NVB,、,TAT,等，白细胞下降未到最低点的,度抑制也需要,G-CSF,支持；反之如果,度以上抑制也并非需要,G-CSF,支持。具体应用,G-CSF,剂量应充分考虑以上三种情况后决定，不应一概而论。,我科治疗中性粒细胞,下降的原则,注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生,保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜,避免去公共场所以减少感染机会，如果必须外出最好戴口罩,严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规,不宜食用生、冷及有刺激性的食物,一般护理,当患者的,WBC,在,4.02.010,9,/L,时,简易隔离,入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位,每日对房间进行紫外线消毒,2,4,次，每次,30 min,，室内用具用,0.05,肝炎灵消毒液擦洗一遍,进入房间接触患者前用肝炎灵消毒液泡手,3,5min,宜食用洁净、易于消化的半流质或流质,层流室隔离,隔离房间洁净度为,100,级无菌层流房间，入住时需全身擦洗，换上消毒衣服，按层流要求进行隔离,常规应用抗菌素，最好两种或以上联合应用,对于疑有感染者进行血等分泌物培养,当,WBC0.5,10,9,/L,或,ANC*0.5,10,9,/L,时,保护性隔离措施,皮肤护理,严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手,注意清洁腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位,大便后用,1,：,5000,高锰酸钾坐浴，以预防肛周感染,保留锁骨下或颈静脉插管时，插管处每周消毒换药,3,次并等换药处干燥后再盖上敷料,饭后用,0.03%,呋喃西林和,3%,碳酸氢钠交替漱口,用软毛牙刷刷牙，一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿，并在溃疡处涂抹消炎膏每日,3,5,次,口腔护理,可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习,严禁有感染性疾病的医护人员或家属进入隔离房间,上呼吸道护理,嘱咐患者多饮水，保持患者每日尿量在,2000,3000ml,，注意观察患者尿液颜色的变化,泌尿道护理,特殊护理,导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。,原因,血小板减少主要是防止出血，应用造血生长因子和输注血小板。,某些细胞因子,IL-3,、,IL-6,、,IL-11,、,TPO,具有升高血小板的作用，其中,IL-11,和,TPO,已进入临床应用，可使化疗后血小板减少的时间显著缩短。,我们认为在血小板低于,40,60,10,9,/L,并有可能继续下降时，可考虑使,用,IL-11,或,TPO,；低于,20,40,10,9,/L,并有出血倾向时除了,IL-11,和,TPO,还,应输注血小板。,治疗原则,化疗后血小板减少,穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡；,男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口；,刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血；,避免进食粗糙、坚硬的食物。,注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及,呼吸道出血的情况；,能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至,出血停止。特别是当血小板,1.0,10,9,/L,时，输液结束拔针后一定要压迫,血管,2,4min,。,用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。,护理措施,预防措施,类型,发生时间,临床表现,急性毒性,（急性心肌炎）,多在用药过程中发生，持续时间短,非特异性心电图变化：,T,波平坦、,S-T,段降低、室性早搏和室上性心律失常,亚急性毒性,常发生在第,1,或第,2,疗程给药后,4,周内,心包炎、心肌缺血和心功能障碍，充血性心力衰竭,慢性毒性,多在常规剂量治疗后,6,8,月发生,心肌病：低血压、窦性心动过速或过缓、心室肥大、心肌劳损、室上性心律失常，充血性心力衰竭,抗肿瘤药物心脏毒性的分型,药物,推荐剂量,柔红霉素,500,600mg/m,2,阿霉素,450,550mg/m,2,，如与,VCR,、,BLM,、,CTX,联用或心脏、纵隔同时或曾经放疗者应减至,300,450mg/m,2,表阿霉素,以往未曾用过阿霉素者，最高累积量为,900mg/m,2,；如曾用过阿霉素但低于,550mg/m,2,，则用量为阿霉素剩余量的,2,倍,阿克拉霉素,不宜超过,1100mg/m,2,；以往曾用过柔红霉素或阿霉素，则总量应在,600mg,以下,吡喃阿霉素,同表阿霉素,米托蒽醌,安全系数为表阿霉素的,2,倍,常用蒽环类药物的推荐累积量,病理改变,机制,代表药物,肝细胞损伤坏死,抗肿瘤药物或其代谢产物对肝细胞的急性、直接作用,L,ASP,、,MTX,、,CLB,、,6,MP,肝纤维化,不明,MTX,（小剂量长期应用）,静脉闭塞,抗肿瘤药物引起肝静脉内皮细胞损伤，导致非血栓性静脉闭塞，进而发生小叶中心出血，肝细胞坏死,常规剂量：,CBP,、,DTIC,、,6,MP,、,6-TG,高剂量：,CTX,、,BCNU,、,CCNU,、,MMC,药物引起肝功能损的类型及机制,药物性肝功能损害主要表现为血清酶学改变，如,ALT,、,AKP,、,-GT,等显著升高，而临床症状不甚明显。短期内出现的肝功能损害多为一过性，停药后可自行恢复。防治肝功能损害措施有：,了解患者以往用药史、饮酒史以及有无肝功能不全情况，化疗前、后定时检查肝功能并与原发或转移性肝癌、病毒性肝炎等鉴别；,化疗时注意饮食调节，多进清淡并富含维生素、矿物质及高蛋白的饮食，避免高糖、高脂肪饮食以加重肝脏负担；,保肝药物的应用：联苯双酯有助于降低转氨酶，但应缓慢减量以防“反跳”；类固醇激素对改善症状、防止肝纤维化有一定帮助；其他可选用维生素,B,、大剂量维生素,C,等。,化疗药物肝损伤的防治,肺水肿及成人呼吸窘迫综合症,侯群为特征。,主要症状是胸闷、呼吸困难、干咳、疲倦等，通常在停药,数周至数月后出现，由药物过敏诱发者可在数小时内发生。,胸部,X,线往往迟于表现，为弥漫性或肺底部网状渗出影。,肺功能试验最常见一氧化碳弥散能力下降，并伴有限制性,通气功能障碍、低氧血症。,肺组织活检是证实肺毒性的直接证据，其特点是：弥散性,细胞损害、透明膜形成、间质性肺炎和血管内皮细胞和肺,泡上皮细胞纤维化。,临床表现,主要症状和体征,用药前对患者身体状况进行全面评估，高龄、肺功能不良,慢性支气管炎患者应禁用或慎用博莱霉素等肺毒性发生率,高的药物；,严格掌握药物应用量，,BLM,累积量不宜超过,300mg,；,BCNU,、,CCNU,不宜超过,1200mg/m,2,和,1100mg/m,2,；,BUS,的阈值量为,500mg,；,BLM,、,BUS,、,MMC,等肺毒性发生率高的药物避免联合使用,或与放疗同时应用；,一旦发生肺毒性应立即停药，应用大剂量皮质类固醇激素,，逐渐减量并维持足够长时间，配合有效抗生素预防可能,发生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治疗。,化疗药物肺毒性的防治措施,肾毒性多发生于用药后,712,天，一个月,左右恢复，少数不可逆。临床上多在复查,肾功能时发现,BUN,、,Cr,升高，,GFR,下降。,化疗前评估患者的肾功能，常用指标为：,BUN,、,Cr,、,2-MG,等；,对有多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用肾毒性强的,化疗药；,使用,DDP,等肾毒性强的药物时，要求应用前、后,6,小时内尿量保持,在,150,200ml/h,，在后的,2,3,天内维持尿量,100ml/h,以上；如胸、,腹腔用药水化需要,57,天；,使用,MTX,前一天水化、碱化尿液（,pH7.4,）至化疗结束后,3,天,最,好同时监测血药浓度；,对于肿瘤负荷较大、化疗敏感的肿瘤进行大剂量化疗时，应同时,合用促进尿酸排泄的药物。,一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂、,抗氧化剂、碱性药物，保持尿液呈碱性且每日尿量应大于,3000ml,。,我们防治肾毒性的经验,临床特点,药物,毒性剂量范围,毒性类型,DDP,50200,mg/m,2,肾小管坏死,毒性与剂量有关，为剂量限制毒性,CBP,AUC9,肾小管坏死,发生率明显低与,DDP,，毒性与,AUC,有关,BCNU,1200,mg/m,2,肾小管萎缩，肾小球坏死,剂量累积毒性,CTX,50mg/kg,出血性膀胱炎,大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎,IFO,1.2m,g/m,2,出血性膀胱炎,大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎,MTX,HD-MTX-CFR,肾小管、肾小球坏死,直接损害肾小管和肾小球，碱化尿液、,CF,解救,MMC,30,mg/m,2,溶血性尿毒症,剂量累积毒性,化疗药物的肾脏毒性,类型,药物,发生率,表现,抗代谢类,MTX,鞘内和大剂量应用时易发生，约,60%,急性期：化学性脑、脊髓膜炎，脑膜刺激症,亚急性期：中枢神经和小脑损害症状,慢性期：脑白质病，记忆力下降、痴呆等症状,Ara-C,5-Fu,鞘内和大剂量应用时易发生，可达,15%,37%,常规剂量应用时,脑白质和小脑损害症状：震颤、运动失调、构音障碍、定向力障碍等,急性小脑综合症：共济失调、定向力障碍等,长春碱类,VCR,50%,末梢神经和自主神经损害：由指尖开始的向心性麻木感、便秘,/,腹痛、直立性低血压、麻痹性肠梗阻等,铂类,L-OHP,DDP,85%,95%,50%,（大剂量应用时）,外周感觉神经病变：肢端感觉减退和,/,或感觉异常，伴或不伴痉挛，常由寒冷所触发；,30%,为听力障碍，外周感觉神经病变,紫杉类,PTX,70%,（用量,250 mg/m,2,）,以周围神经损害为主：肢端呈手套,-,袜子样麻木、灼热感，深部腱反射减弱，甚至肌力减退,TXT,50%,（,100 mg/m,2,连用,5,周后）,化疗药物的神经毒性,谢谢！,