多发伤疾病查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,多发伤疾病查房,总纲,相关知识,病史汇报,护理,1、有关定义,2、生理特点,3、临床特点,4、辅助检查,5、急救护理,入院状况,病情演变,检查化验,护理问题,预期目的,护理措施,一、定义,多发伤的特点,1、病理生理特点：,机体应激反应强烈，免疫功能紊乱，处在高代谢，高分解状态，休克发生率高，轻易发生MODS。,2.临床上：,伤情复杂，误诊率和误治率高，处理重点存在交叉和矛盾，并发症高，死亡率高。,多发伤特点：,三大死亡高峰：,出现在伤后6-,4,8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象,出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。,出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。,1,2,3,多发伤特点,（三）、易出现“致死三联征”,死亡,低温,酸中毒,凝血功,能障碍,失血、液体复苏、体腔暴露等致低温，低温会心律失常、心搏出量减少、外周循环阻力。,提议维持体温至少要高于34，最佳到达36。,持续低灌流细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积，代谢性酸中毒。,酸中毒减少，血小板功能损害，纤溶系统活化，纤维蛋白原裂解产物（FDP)增长。,四、辅助检查,1、X线检查,2、超声检查,3、CT及MRI,4、内镜检查,5、多种穿刺术,6、各项血检查,多发伤救治进展,1基本目的,2,损伤控制,迅速停止体腔内出血,阶段性生理复苏,初始简化手术,继续复苏,确定性手术,五、急诊科救护原则,呼吸循环支持,.,01,控制出血,02,镇静止痛,03,04,05,06,防治感染,支持治疗,必要的心理干预,五、急诊科救护原则,VIPCO,救护流程,V,I,p,C,O,保持呼吸道畅通，通气和充足给养,迅速建立,23,条 静脉通路，输液、输血，扩容等抗休克治疗,监测心电和血压，及时发现和处理休克,控制出血,急诊手术。危重伤员应抢在伤后黄金时间内手术,五、急诊科救护原则,-,输液量,输液种类,液体复苏,大量输液,限制输液,晶体,代血浆,全血或血浆,六、病历简介,患者：蒋某,性别：男,年龄：77岁,时间：3月16日7:56分,主诉：车祸致神志不清1小时余,现病史：1小时前患者不慎被汽车撞倒致神志不清，无呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，遂120送入急诊科，否认去武汉温州等地及有关人员接触史。既往有下颌骨骨折手术状况。,入抢测T：35.9 P：98次/分，R：24次/分，BP：75/42mmHg，SPO2:82%,神志模糊，双侧瞳孔不等大，右侧5.0mm，左侧3.0mm，对光反射均消失，有自主睁眼，有声吟，不能对答，左侧额部可及约1cm大小伤口，敷料包扎，有少许渗血，下唇部可见皮肤擦伤，淤紫，无渗血渗液，已予颈托固定，无恶心呕吐，胸廓未见畸形及反常呼吸，腹软，双上肢及双膝盖可见多处皮肤擦伤，无明显渗血渗液，右上肢可见肿胀畸形，余肢体能活动，NRS评分无法评估。无药物过敏史。心电监护示：窦性心律。予心电监测,鼻导管吸氧3L/min,NS500ml建立静脉通路,迅速血糖：10.5mmol/L,六、病历简介,六、病历简介,时间,生命体征,干预措施,8:05,P,：,94,次,/,分，,R,：,26,次,/,分，,BP,：,76/42mmHg,，,SPO2:88%,两路静脉通路快速补液，查血气、血,Rt,、生化、血凝,+dic,、血交叉、输血前安检等。床边肝胆脾,B,超：未见明显异常。,8:15,P,：,91,次,/,分，,R,：,26,次,/,分，,BP,：,94/52mmHg,，,SPO2:91%,神志转清,，双侧瞳孔不等大，左侧,2.5mm,，右侧,3.0mm,，由护士、护工送,CTA,、,X,线检查。,8:37,P:87,次,/,分，,R:20,次,/,分，,BP106/48mmHg,，,SPO2 94%,返回。,神志清，双侧瞳孔不等大，左侧,2.5mm,，右侧,3.0mm,，对光反应迟钝。医生启动,多发伤小组,，请胸外科、骨科会诊。,六、病历简介,9:10 颅脑CT;颈椎体4至7CT;颈椎体1至4CT：,双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞。颈7左侧 横突骨折，右侧锁骨骨折，左侧第1、2肋骨骨折。肱部：右肱骨中上段骨折。,血检查：pH：7.35；乳酸：3.7mmol/LPO2:56.8mmHg，HGB：114g/L.白细胞计数：16.22x109/L；血红蛋白：114g/L；钾(急诊)：3.2mmol/L。,颈 托 的 作 用,支撑头部,稳定状态,减轻压力,限制运动,减轻疼痛,放松肌肉,颈托,颈托的佩戴,-,卧位,颈椎解剖图,寰椎,枢椎,在颈椎骨折中，约,80%,好发于,4-6,颈椎节。急性外伤性则好发于第,3-4,节,上颈椎，临床症状复杂，死亡率高，较少见,颈7左侧横突,1、松紧度合适，以佩戴颈托后颈部的旋转与肩部同步转动为宜。,2、协助患者病人头肩固定翻身。,3、平卧位时不垫枕或垫小薄枕，侧卧位时垫枕高度同肩高。,4、注意防压疮，尤其是后枕部、耳廓及后颈部等。,5、佩戴期间做好颈部皮肤护理，受压部位应用舒适型颈托内衬垫起。,该患者佩戴颈托的护理要点,六、病历简介,时间,生命体征,干预措施,9:28,P:96,次,/,分，,R:26,次,/,分,BP,：,82/40mmHg,，,SPO2 92%,医嘱复查血常规、血气分析。骨科会诊后予右上肢夹板固定，松紧适宜，嘱患者制动。,9:48,T35.6,P:89,次,/,分，,R:22,次,/,分，,BP,：,90/50mmHg,，,SPO2 93%,遵嘱加压快速输,O,型悬浮红细胞,1.50U,。,予留置导尿，引流出黄色尿液300ml,。,9:51,P:89,次,/,分，,R:22,次,/,分，,BP,：,93/47mmHg,，,SPO2 93%,患者诉胸闷，遵医嘱予改面罩吸氧,6l/min,在位通畅。,遵嘱,5%GS40ml+,去甲肾上腺素,20mg,以,3ml/h,泵入，余,48ml,，局部无红肿外渗。,10:12,T35.3,，,P:93,次,/,分，,R:26,次,/,分，,BP,：,98/58mmHg,，,SPO2 96%.,悬浮红细胞,1.5U,已输完，无不良反应。,复查酸碱性,(pH),：,7.346,；乳酸：,2.2mmol/L,；白细胞计数：,15.94x109/L,；血红蛋白：,76g/L,；,10:15,P:100,次,/,分，,R:24,次,/,分，,BP,：,114/62mmHg,，,SPO2 96%.,置入右腹股沟处深静脉（入,20cm,）持续输液。继续予加压快速输,O,型悬浮红细胞,2.00U,。遵嘱停用去甲针。,检查成果血气PH,酸中毒,检查成果,检查成果-血小板,患者休克程度？,休克指数：脉率,/,收缩压,0.54,1,、休克指数,1,，血容量损失约,1/4,2,、休克指数,1,，血容量损失约,1/41/3,3,、休克指数,1,，血容量损失约,1/3,休克指数1.01.5 提醒有休克。,休克指数2.0 为严重休克。,入抢测,T,：,P,：,98,次,/,分，,BP,：,75/42mmHg,，休克指数为,1.3,骨折部分与失血量的关系,该患者现存在第一护理问题是什么？,护理问题：,P1：体液局限性：与失血过多有关,1、迅速建立中心静脉或两条以上外周静脉通路。,2、遵医嘱予迅速补液，输红细胞，血浆。,3、迅速输入胶体、等渗盐水。,4、亲密监测中心静压、血压变化。,5、认真做好出入量记录，亲密观测尿量变化。,I,：,O,：,阶段性目的,文献：采用限制性液体复苏治疗，尽快控制出血，限制等渗晶体的输入。输液和输血先快后慢，在未行手术彻底止血前控制平均动脉压维持在,50 60mmHg,，中心静脉压,2.18mmHg,，收缩压维持在,70,90mmHg,。血制品输注按,RBC/,血浆,/,血小板,1:1:1,输入。,文献：血管活性药物的应用一般应建立在液体复苏的基础上，但对于危急生命的极度低血压，可在液体复苏的同事使用血管活性药物，以尽快提高平均动脉压至60mmHg。,-创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识,-李春萌，限制性液体复苏在多发伤合并失血性休克中的运用-中国急救医学-6期,六、病历简介,时间,生命体征,干预措施,11:17,P:96,次,/,分，,R:26,次,/,分,BP,：,102/55mmHg,，,SPO2 96%,患者主诉胸痛，右手痛，,NRS,评分,5,分，遵医嘱予曲马多,0.1g imst.,输注血浆,400ml,。,15:16,T35.6,P:86,次,/,分，,R:22,次,/,分，,BP,：,113/67mmHg,，,SPO2 96%,患者右上肢肿胀明显，予拆除夹板，予支具固定，棉垫保护，松紧适宜，嘱患者制动。,胸部及右上肢,疼痛，,NRS,评分,4,分，遵嘱,NS40ml+,芬太尼,0.5mg,以,5ml/h,泵入，余,47ml,。,20:51,P:107,次,/,分，,R:20,次,/,分，,BP,：,103/55mmHg,，,SPO2 96%,复查,CT,。肺平扫,CT,：右侧锁骨、肱骨上段骨折，双侧多发肋骨骨折；左肺挫裂伤，纵隔气肿，左侧少量气胸，左侧胸背部及颈根部软组织内积气。左侧胸腔积血、积液，右侧少量胸腔积液。较前片（,08:20,）纵隔气肿及左侧气胸略有吸收，左肺渗出及左侧胸腔积液稍增多，右侧胸腔积液新发。两肺少许纤维灶。左心增大，冠脉钙化。颅脑,CT;,下颌骨,CT,：脑内多发腔隙性脑梗塞。颈,7,左侧横突骨折，右侧锁骨骨折，左侧第,1,、,2,肋骨骨折。下颌骨未见骨折征象。,六、病历简介,22:14 P：100次/分，R：20次/分，BP104/57Hmmg胸外科会 诊后予胸 腔闭式引流术，置管深度10cm。引流出血性液体200ml，可见水柱波动。,3-17 1:40患者呼吸费力，舌根后坠明显，氧饱和89%，遵医嘱予丙泊酚0.5g以1ml/h泵入，手推2ml后经口气管插管，插管过程顺利，气管插管距门齿22cm，接呼吸机辅助通气，A/C-PC模式、PC15cmH2O、f15次/分，Fio260%，PEEP3cmH2O，予持续气道湿化。,14:58 P：108次/分，R：16次/分，BP113/61Hmmg患者持续药物镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应迟钝，遵嘱转ICU深入治疗。,该患者重要诊断：,1.失血性休克2.多发肋骨骨折3.肺挫伤4.创伤性气胸5.锁骨骨折（右）6.颈椎骨折7.骨盆骨折8.肱骨干骨折（右）,该患者还存在的护理问题重要有哪些？,气体P2：互换受损-与肺挫伤有关,1.予穿刺胸腔闭式引流，机械通气并做好有关的护理。,2.及时吸出痰液，保持呼吸道畅通,3.亲密观测呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化,4.必要时可指导病人练习有效咳嗽措施,5.必要时时指导患者使用腹式呼吸及缩唇呼吸,I,：,胸腔闭式引流术后护理要点,1.,保持管道的密闭和无菌,2.,体位 术后常置于半卧位，以利呼吸和引流。,3.维持引流畅通 水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60CM。任何状况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔导致感染。定期挤压引流管，初期30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。,4.,妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。,5.观测记录 观测引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并精确记录。手术后一般状况下引流量应不不小于80MLh，开始时为血性，后来颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标识，记录引流量。,胸腔闭式引流术后护理要点,6、脱管处理,7、拔管指征 措施：,8、拔管后观测：病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。,若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做深入处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。,48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液不不小于50ML，脓液不不小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。,护理问题,5P,：苍白、感觉异常、无脉、疼痛，肌肉麻痹,PC,：骨筋膜室综合征,内部原因,外部原因,骨折部位的血肿和组织水肿使内容物体积增长,包扎过紧，局部压迫，该患者,9:28,使用小夹板，,15:16,解除,有关措施,I：,防止肢体的长时间压迫，立即松懈一切辅料及固定物；,初期可局部冷敷，低温可减少毛细血管通透性，减少渗出，减轻局部组织的充血、出血，减少局部组织耗氧量，到达减轻肿胀、制止形成严重的肢体肿胀的目。冷敷时间不得超过30 min，一般为1530min。,抬高患肢，采用抬高患肢的措施，使患肢抬高15一30，利于血液、淋巴液回流。,遵嘱使用药物，如甘露醇等。,亲密观测患肢动脉搏动状况，皮肤温度、感觉及肢体运动状况，做好记录；若出现皮肤温度仍有减少趋势，皮肤紫绀，肢体麻木，疼痛不缓和甚至加重，应考虑与否减压不彻底、不充足或迟发性筋膜室内压力增高，应立即汇报医生采用治疗措施和护理措施；,护理问题,P3,：疼痛,-,与外伤和骨折有关,遵医嘱予以镇痛镇静剂：芬太尼等,积极治疗原发病,保持床单位清洁干燥，舒适,进行护理操作时动作应轻柔,P4,：感染风险,与感染及机体创伤应急有关,1.遵医嘱予有效抗生素、赖氨匹林、甲强龙应用,2.予冰块冷敷大血管处、温水擦浴,3.Q4h测量体温，并及时汇报医生,4.亲密观测生命体征变化,I,：,I,：,护理问题,P7,：有,皮肤完整性受损,危险,P5：焦急与恐惊,P6：排尿形态的变化：与留置导尿有关,PC1：有深静脉血栓形成的危险 与长期卧床有关,PC2：故意外拔管的风险,PC3：有营养失调：低于机体需要量,PC4：便秘与应激有关,谢谢聆听,