CT冠脉成像诊断.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,64,排,CT,冠状动脉成像,冠状动脉解剖,心肌由冠状动脉供血，然后由冠状静脉回流至右心房。冠状动脉起自升积极脉，位于积极脉瓣环上约7mm，相称于积极脉瓣游离缘水平发出。冠状动脉开口可呈圆形、卵圆形或狭小裂缝。左冠状动脉开口直接约57mm，右冠状动脉开口约1.53mm。有时左冠状动脉前降支和回旋支可分别开口于积极脉，右冠状动脉开口也许阙如，或开口于左冠窦内。,左冠状动脉（LMA）,起自积极脉的左冠状动脉窦，主干甚短，长约520mm，表面有少许脂肪组织覆盖，走行于主肺动脉后方和左心耳之间,不易显露。主干抵达主肺动脉左侧时提成两个主支：沿室间沟向下者称前降支；沿左房室沟抵达左室后壁者称回旋支。,前降支（LAD）,前降支为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行至心尖部，多数经心尖切迹绕至膈面，达后室间沟下1/3。沿途发出多条重要分支。,回旋支（LCX）,回旋支起自左主干，开始沿左心耳内侧，然后沿左房室沟向左，绕至心脏背面的左室膈面。约10的成人回旋支抵达后室间沟形成后降支，称为“左优势型”冠状动脉分布。,回旋支的重要分支有：1窦房结支：约45%的回旋支发出窦房结支，走行于左心房顶，绕至上腔静脉的右侧供应窦房结。2左心房支：供应左心房。3左心室前支：分布于左心室前壁的心底部分。4钝缘支（OM）：可有数支，分布于左心室侧缘。5左心室后支：分布于左心室后壁近侧缘。,右冠状动脉（RCA）,起自积极脉右冠状动脉窦，起始段常被右心耳遮盖，走行于右房室沟内，其前半段位于右心室前方，手术便于显露，其后端绕至心脏右后方达后室间沟，在心脏十字交叉处成90转向下，形成后降支并发出室间隔后动脉，供应室间隔后部血运。在右冠状动脉走行过程中还发出窦房结支，右心室圆锥支、右房支、右心室支，边缘支，房室结支等。,1,窦房结支：供应窦房结。,2,右圆锥支：分布于右室漏斗部,3,右心房支：分布到右心房。,4,左心房支：分布到左心房后部。,5,右心室前支：分布到右心室前部。,6,锐缘支（,AM,）：分布于右心室侧缘。,7,右心室后支分布于右心室后部。,8,左心室后支（后侧支,PL,）：分布于左心室后部。,9,后室间隔支（后降支,PDA,）：分布于室间隔后部。,64,排,CT,在心脏病变检查中的应用,一、冠脉左右优势的判断,二、冠脉斑块的诊断,三、对冠脉开口变异的诊断,四、对冠脉心肌桥的诊断,五、对血管变异的诊断,六、对冠状动脉瘤以及冠状动脉夹层的诊断,七、对心脏肿瘤的诊断,八、其他心脏疾病的诊断,64,排,CT,冠状动脉成像,简便易行，安全可靠，风险小的无创检查,显示冠状动脉重要节段，远端和侧支,美国心脏病学学会杂志刊登研究成果：,狭窄程度 50%75%特异性 97%，,敏感性 79%73%80%阴性预测价值高,症状不经典的可疑冠心病患者，假如CT检查阴性，基本可以排除冠心病,没有冠心病症状的瓣膜病患者心外科换瓣前，替代常规的经导管冠状动脉造影,暂不愿接受冠状动脉造影检查的冠心病患者，64排CT初步评价病变严重程度及预后,图像重建模式,容积再现（,VR,）,最大密度投影（,MIP,）,多平面重建（,MPR,）,曲面重建,64排CT冠状动脉成像局限性之处,对狭窄程度的精确定量能力局限性，不能满足介入心脏病医师或心外科医师确切理解冠状动脉的解剖构造和血液动力学的规定,严重钙化影响冠状动脉CT的精确度,心律失常尤其是房颤影响冠状动脉CT检查,正常冠脉的,CT,影像,冠脉左、右优势的判断,左、右冠状动脉分布的范围有些差异，根据冠状动脉后降支的来源，可分为,3,种冠状动脉类型。来源于右冠状动脉者称为,“,右优势型,”,，中国人约占,65.7%,。来源于回旋支者称为左优势型,”,，中国人约占,5.6%,。左、右冠状动脉均有后降支者称为,“,中间型,”,或,“,均衡型,”,，中国人约占,28.7%,。,对斑块的评估,能对冠状动脉的斑块的大小、形态和位置进行评估，同步也可以对斑块的成分进行评估：,对于判断斑块破裂的危险性很有价值,软斑块平均CT值20HU,纤维斑块平均CT值84HU,钙化斑块平均CT值130HU,冠状动脉斑块的病理学演变,期：动脉粥样硬化前期：单核细胞黏附在内皮细胞表面并向血管内膜迁移。,期：脂纹和脂斑：在局部血管内膜被充斥脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）浸润，一小部分为富含脂质的平滑肌细胞侵及。,期：细胞外和泡沫细胞内脂质以及平滑肌细胞的数量已增长。,期：细胞外脂质汇合到斑块中心，平滑肌细胞在脂核外面形成包膜。,稳定斑块,冠状动脉斑块的分类,不稳定斑块,斑块的纤维帽完整，其内平滑肌细胞丰富，脂核所占比例小，斑块合并钙化甚至所有纤维化。,脂核所占斑块体积超过40，伴大量的巨噬细胞，斑块内无胶原纤维，斑块帽薄且平滑肌细胞数量少，斑块轻易受侵蚀和发生破裂，形成血栓突向管腔。,对冠状动脉斑块的评估,冠状动脉斑块的部位、范围,冠状动脉斑块的性质,冠状动脉病变部位的形态学变化，包括狭窄程度、重塑状况。,冠脉软斑块,软斑块,冠脉混合密度斑块,软斑块包绕小钙化灶,右冠混合密度斑块,多发混合斑块与,DSA,的比较,冠脉硬斑块,对冠脉血管迂曲的诊断,对支架术后的复查,对冠状动脉支架的评估,无创性观测和评价冠状动脉支架的畅通程度,无创性观测和评价冠状动脉支架的形态或变形程度,对冠状动脉支架的评估,支架术后断裂,支架内狭窄,左前降支的支架内血管内膜局限性过度增生伴狭窄,支架内狭窄,左前降支的支架内血管内膜弥漫性过度增生伴狭窄,对冠状动脉搭桥术后的评估,心脏搭桥手术是取病人自身的血管（如胸阔内动脉、下肢的大隐静脉等）或用人造血管，一端与冠状动脉狭窄远端吻合，一端与升积极脉吻合，使血液绕过梗阻部分继续前行的手术措施。也可同步在一根静脉上开几种侧孔分别与几支冠状动脉侧侧吻合，这就是所谓的序贯搭桥或蛇形桥。心脏搭桥手术一般在全身麻醉低温、体外循环、心脏停止跳动的状况下进行。,对心脏血管术后的随访,对冠状动脉搭桥术后的评估,64,排,CT,与冠脉造影的诊断价值比较,两者检查成果一致,对于斑块性质确定冠造不如,CT,心率过快,CT,不如冠造,开口变异的显示冠造不如,CT,64,排,CT,的优势,1、64排CT能很好确实定冠脉斑块的性质，而冠脉造影确定斑块性质困难,2、64排CT能显示冠脉以外的病变：如肌桥、肿瘤等，而冠脉造影则显示困难,3、64排CT可对冠脉进行任意角度观测，充足显示病变,4、64排CT危险性小、程序简朴、费用低廉、不住院病人轻易接受。,5、64排CT对于支架及搭桥术后复查优势明显,冠脉造影的优势,1、冠脉造影显示的血管较为丰富，能看到血管的各级分支，有助于理解侧支循环状况，确定后续治疗的选择，而64排CT则只能显示主干血管和较大的分支血管。,2、64CT检查对病人心率、闭气、体重等身体条件规定较高，常常导致检查图像显示不清，甚至检查失败，而冠脉检查一般都能完毕检查，检查成功率远不小于64排CT,3、冠脉造影发现问题立即可进行介入治疗，而64排CT不能进行深入的治疗，因此对于急诊怀疑心梗的病人应首先冠脉造影,4、冠脉造影图像不理想时可多次推注造影剂检查，而64排CT不以便反复检查,谢谢！,