PICC置管术的操作流程.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PICC,置管术的操作流程及维护,PICC,置管术的操作流程及维护,PICC,PICC,的全称：,外周静脉置入中心静脉导管,Peripherally Inserted Central Catheter,由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管,导管尖端位于上腔静脉,为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）,临床应用20+年,一、概论,PICC,导管特点,是一条放射显影的导管 使用时可,通过放射影像学确认导管及其尖,端的位置。,导管材料为硅胶，柔软，弹性好。,PICC,的型号和长度,型号从1.9,F5F,长度从50厘米到65厘米,PICC,的常用规格,阐明型号容积合用人群,严禁输血1.9F0.23ml新生儿,严禁输血3F0.25ml小朋友,可输血4F0.33ml小朋友、成人,可输血5F0.44ml成人,PICC,置管目的,可以长时间放置在体内，提供长时,间静脉给药的管道,防止反复穿刺静脉,减少药物对外周静脉的刺激,PICC,适应症,外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者,输液时需要使用某些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大剂量补钾、TPN等）,输液治疗超过一周以上者,长期需要间歇治疗者,需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）,23-30 周的早产儿(极低体重儿1.5kg),需进行家庭静脉治疗者,PICC的长处,防止多次静脉穿刺的痛苦和不适,保护外周静脉,相对老式CVC，减少穿刺危险性,非手术置管，可由护士操作,长时间留置,安全以便，维护简便,利于提高患者生活质量,PICC,与,CVC,的比较,PICC,外周穿刺,穿刺危险小,穿刺成功率高,外周留置,感染率低(26%),短期留置,急重症、大手术，短期留置,PICC,的禁忌症,1、肘部静脉条件太差,2、穿刺部位有感染或损伤,3、乳癌手术后病人的患侧手臂,4、无法配合的病人,5、凝血障碍、免疫克制者慎用,PICC的应用规定,肘部血管良好,穿刺部位无损伤或感染,健侧手臂,配合的病人,严格无菌操作规程,专门培训的医护人员,PICC操作流程和环节,（,一）穿刺前的准备,1、医嘱,2、病人教育：,病人准备,解释操作过程及合作期望,长处,也许出现的并发症,其他穿刺工具的选择也许性,平常护理及注意事项,3、病人签订知情同意书,4、确定治疗方案,PICC,静脉选择,贵要静脉-首选,肘正中-次选,头静脉-第三选择,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,PICC,静脉选择-贵要静脉,90%的,PICC,放置于此。,直、粗，静脉瓣较少。,当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC,静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。,故应于静脉穿刺前确认定位。,理想状况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC,静脉选择-头静脉,前粗后细，且高下起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。,进入腋静脉处有较大角度，也许有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。,导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,导管尖端位置确定,导管尖端位置的体表定位,上腔静脉：从预穿刺点沿静脉至右胸锁节再向下至第三肋间。,穿刺点的位置选择,在肘下两横指处进针,假如进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症。,假如进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不适宜做穿刺点。,导管的选择,在输液流速容许的状况下，应尽量选择最小型号至少管腔的PICC导管穿刺为佳。,较粗的导管可增长静脉炎,或血管阻塞的也许。,；,物品准备,PICC,穿刺包,2副手套,肝素帽或无针正压接头,稀释肝素液,生理盐水,物品准备,PICC穿刺包内物品：,1、可扯破的导入鞘,2、PICC硅胶导管（内含 亲水性导丝，1.9F不含）,3、T型延长管（1.9F不含）,4、空巾及手术方巾,5、皮肤消毒剂（碘酒、酒精棉棒）,6、皮肤保护剂,7、无菌透明贴膜,8、无菌胶带,9、测量尺2把,10、止血带,11、10,ML,注射器（2支）,12、22纱布4块,13、4 4纱布六块,14、镊子、剪刀各1把,15、操作手册,16、病人教育手册,17、,PICC ID,卡,PICC,工作人员及环境准备,1、,洗手，戴口罩，严格无菌操作。,2、良好的服务态度，良好的技术，良好 的精神状态,。,3、环境：温度2224，湿度：,50 70，室内光线充足。,穿刺术的操作流程及环节（二）,病人平卧，手臂外展与躯干成90,评估病人的血管状况,测量导管尖端所在的位置,测量上臂中段周径（臂围基础值），以供监测也许发生的并发症如渗漏和栓塞。新生儿及小儿应测量双臂臂围。,注意：外部的测量不能十分精确地显示体内静脉的解剖。,警告：导管尖端进入右心房也许引起心律失常、心肌损伤,心包填塞。,PICC,操作技术-消毒,打开,PICC,无菌包，带手套,应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。铺无菌巾,将第一块治疗巾垫在病人手臂下,按照无菌原则消毒穿刺点，范围10,cm10 cm。,先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒。让两种消毒剂自然干燥。再铺第二块治疗巾，扩大无菌区。,PICC,操作技术准备导管,用注满生理盐水的注射器连接“T”型管并冲洗导管，润滑亲水性导丝。,撤出导丝至比估计长度短0.5-1CM处。,在估计长度处，剪去多出部分并剥开导管护套10CM左右以便应用以便。,警告,：,剪切导管时不要切到导丝，否则导丝将损坏导管，伤害病人。,PICC,操作技术,让助手在上臂扎止血带，使静脉充盈。,将保护套从穿刺针上去掉，活动套管。,实行静脉穿刺,一旦有回血，立即放低穿刺角度推入导入针约0.5-1cm，保证导引套管的尖端也处在静脉内。送外套管,PICC,操作技术,警告：假如穿刺未成功，不可将穿刺针再穿入导引套管，否则将导致套管断裂或裂成两半。,左手食指固定导引套管防止移位,中指压在套管尖端前端的血管上，减 少血液流出。,让助手松开止血带。,从导引套管中抽出穿刺针。,PICC,操作技术,PICC,操作技术,置入,PICC,用镊子夹住导管尖端，开始将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢。,当导管进到肩部时，让病人头转向穿刺侧，下颌靠肩以防导管误入颈静脉,。,警告：不要用镊子过紧夹住导管，镊子和钳子也许损坏聚硅酮导管。严禁用暴力置入导管，如遇困难，表明静脉有阻塞或导管位置有误。,退出导引套管,-置入导管余10-15CM之后退出套管,-指压套管端静脉稳定导管,-从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位,劈开并移去导引套管,-劈开套管并从置入的导管上剥下,-在移去导引套管时要注意保持导管的位置,-完全将导管置入估计深度，并到达皮肤参照线。,移去导引钢丝,一手固定导管圆盘，一手移去导丝，移去导丝时，要轻柔，缓慢。若导管呈串珠样皱折变化，表明有阻力。,PICC,操作技术,警告：严禁暴力抽去导丝，阻力能损坏导管及导丝的完整，如遇阻力或导管呈串珠样皱折，应立即停止抽取导丝，并使导管恢复原状，然后连同导管、导丝一起退出约1英寸，再试着抽出导丝。反复这样的过程直到导丝较轻易地移去，一旦导丝撤离，再将导管推进到估计的位置。,抽吸与封管,用生理盐水注射器（10ML）抽吸回血，并注入生理盐水，确定与否畅通。,连接肝素帽或正压接头。,肝素盐水正压封管（肝素液浓度：50-100u/ml）,如立即输液可直接输液。,PICC,操作技术,警告：小直径（5ml）注射器也许导致高压，使导管破裂。,PICC,操作技术,清理穿刺点,撕开孔巾上方充足暴露肘部。,用酒精棉棒清理穿刺点周围皮肤,必要时涂以皮肤保护剂（注意不能触及穿刺点）,固定,将体外导管放置呈“S”状弯曲，在圆盘上贴胶带。,在穿刺点上方放置一小块纱布吸取渗血,覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与圆盘下缘平齐。,用第二条胶带在圆盘远侧交叉固定导管,第三条胶带再固定圆盘,PICC,操作技术,警告：严禁在导管上贴胶布，此举将危及导管强度和导管完整。,PICC,的操作步驟,通过,X,线拍片确定导管尖端位置,PICC,穿刺时注意事项,穿刺前应理解静脉走向及静脉状况，防止在疤痕及静脉瓣处穿刺。,做好解释工作,协助患者放松,紧张和激动会使血管收缩。,穿刺时应防止损伤血管内膜/外膜。以免发生机械性静脉炎或渗漏。,穿刺时应防止损伤动脉和神经。,退出针芯之前，务必先松开止血带，套管尖端加压后再撤出针芯。,穿刺部位会有少许渗血,需用纱布加压止血,有出血倾 的患者,加压止血时间要延长。,免疫低下的患者易感染,应加强观测。,严格无菌操作。,置管过程中的常见问题,导管异位,送管困难,心律失常,穿刺失败,导管过长或过短,导管污染,穿刺后记录,穿刺导管的名称及批号,导管型号及长度、臂围,所穿刺的静脉,穿刺过程描述,抽回血的状况,固定措施,穿刺日期及穿刺者姓名,胸片成果,任何病人的主诉,置管过程回忆,病人体位准备 止血带 确定血管,开包 戴手套 铺垫巾 消毒 换手套 铺洞巾及治疗巾,导管准备：抽生理盐水 预冲 剥外套 抽导丝 剪导管 准备肝素帽,置管,：,助手,扎及松止血带、协助体位,术者,穿刺 送鞘退针 送管 退鞘撕鞘 送管 抽导丝 上接头 抽回血 封管 撤洞巾 擦洗 固定,49,穿刺术后的护理病人教育,做好心理护理，再次向病人阐明注意事项，作好宣传教育工作。,淋浴时可用保鲜膜包裹，上下胶布粘贴。,CT检查时所用的高压注射泵应防止使用。,输液时液体不要输空。,术侧肢体合适活动，但勿过度上举。,穿刺术后的护理-冲洗及封管,保持管道畅通,减少药物之间的配伍微粒,控制血液回流,封管环节,S-生理盐水,A-药物注射或输注,S-生理盐水,H-稀释肝素盐水,正压封管措施,肝素浓度配置:,小朋友:10单位/ml,成人：100单位/ml,冲洗及封管,注射器型号的选用,注射器压力(,psi),1,ml150-180,3ml120,5ml90,10ml60,选择10以上毫升注射器,绝不应用力推注任何药液,PICC,术后护理-,冲管,目的,保持导管畅通,频率,每次静脉输液前后、输血、血制品或高粘滞性药物或取血后必须立即冲管。,治疗间歇期每7天冲管1次。,措施,一般导管连接正压接头，必要时连接延长管。如连接肝素帽则需封管，措施同套管针,消毒正压接头（接头每7天更换1次）,以脉冲方式注入生理盐水或肝素稀释液1020ml，保持正压冲管,必须使用20ml注射器.,更换敷料的原则,更换敷料必须严格无菌操作技术,穿刺时提议使用无菌透明贴膜固定。,透明贴膜应在导管置入后第一种24小时更换，后来每周更换1-2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。,如需用纱布，一般应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每48小时更换一次。,所有透明贴膜上应当清晰地记录更换敷料的时间。,PICC,术后护理-更换敷料,物品准备,-口罩,-无菌手套,-消毒碘酒、酒精,-透明无菌贴膜一片（1012cm）,-无菌胶带三条,-可选择的用于皮肤保护的棉棒一种,PICC,术后护理-更换敷料,PICC,术后护理-更换敷料,更换敷料的措施,-洗手、戴口罩、手套。,-用酒精棉片松解贴在透明贴膜上的固定胶带。,-用一只手稳定住导管的圆盘（hub），另一只手将敷料向穿刺点上方（由下至上）撕下，以防导管脱出。不要用手碰触贴膜覆盖区域内的皮肤，以免污染无菌区,-变换导管圆盘位置，观测以确认导管没有发生移位。检查导管穿刺点有无发红、肿胀及渗出物。,-若使用换药包，则打开无菌巾，戴无菌手套，确定无菌区。,-用碘酒棉球消毒穿刺点，从穿刺点向外做旋转运动，直径应不不不小于6-8cm，共三遍，待干。,-用酒精棉球以同样的措施脱碘，并使穿刺点完全干燥。,贴好透明贴膜。,以 一,PICC,术后护理-更换敷料,注意：贴膜以穿刺点为中心，覆盖所有外导管,如穿刺点有少许渗血，可再覆盖一小块无菌纱布,导管出皮肤处逆血管方向盘绕一流畅的S弯，可更牢固地固定导管,用胶布先固定导管，再覆盖贴膜,PICC,术后护理,延长管的更换,根据医院及病人的经济条件进行，提议如在延长管内发现可视的沉淀物或渗漏时应及时更换。,注意：使用脂肪乳剂时提议72小时更换延长管。脂肪乳剂可导致延长管的材质退化而产生渗漏或破裂。,在更换延长管时应使用无菌技术，前后应严密消毒。,所有导管的连接部都应是螺口旋转连接，以防止导管脱落，引起潜在感染。,勿在导管附近使用夹子或利器。,PICC,术后护理,测量并记录上臂周长。,注意：这一测量应在手臂外展90度，位于臂和肘之间（一般在肘上4横指）的部位进行。,假如周长增长2厘米或以上，这是发生血栓的初期体现，医生应尤其注意。,观测穿刺点状况,鼓励患者穿刺侧手臂活动，增长血液循环，防止并发症的发生。,导管的拔除,导管的留置时间应由医生来决定,在没有出现并发症指征时，PICC导管可一直用做静脉输液治疗。,导管拔除时，应从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导管。,立即压迫止血,涂以抗菌药膏封闭皮肤创口防止空气栓塞。,用敷料固定,每24-48小时换药直至创口愈合,测量导管长度，观测导管有无损伤或断裂。,做好记录。,对的的护理，可使导管保留至治疗所需的时间。,谢谢,