机械通气临床应用课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件ppt,*,机械通气的临床应用,北京协和医院急诊科,1,整理课件ppt,呼吸机的基本构造,呼吸机的动力来源：压缩气体、电力,或两者相结合。气动靠压缩气体推进呼吸,机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控,呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱,动呼吸机运转。,2,整理课件ppt,具有敏捷而精确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。,具有可调整吸、呼转换和控制呼吸频率、气体流速的装置。,具有可调整触发呼吸机运行的敏捷度调控装置。,3,整理课件ppt,4,整理课件ppt,Newer Generation Ventilators,5,整理课件ppt,6,整理课件ppt,呼吸机的工作台面,监测模板,（病人实际状况）,报警模板,（机器、理想）,控制模板,（为病人设置）,7,整理课件ppt,8,整理课件ppt,机械通气的适应症,窒息,严重呼吸困难或呼吸窘迫,严重低氧血症：,FiO,2,60%,，,PaO,2,60mmHg,严重高碳酸血症,9,整理课件ppt,机械通气治疗前需要做何准备,心理上给病人以安慰,尽量纠正病人的生理紊乱,建立有效的静脉通路,准备好药物、吸引、简易呼吸器、呼吸机,建立气道,10,整理课件ppt,常用通气模式,控制通气,辅助通气,辅助,-,控制通气,同步间歇指令通气,压力支持通气,11,整理课件ppt,控 制 通 气,（controlled ventilation,CV）,呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频,率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全,的呼吸支持。,合用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼,吸暂停者需要克制患者较强的自主呼吸,12,整理课件ppt,控 制 通 气,容量控制通气（VCV）,呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时,间等完毕通气支持。,压力控制通气（PCV）,呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。,13,整理课件ppt,Volume Control curves,14,整理课件ppt,Pressure Control curves,15,整理课件ppt,辅 助 通 气,（assisted ventilation,AV）,在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机,提供部分通气支持。,呼吸机的送气过程是通过病人自主吸,气时，导致气道压的减少来触发的。,16,整理课件ppt,最常用的辅助通气压力支持通气,（pressure support ventilation,PSV）,患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以协助患者克服吸气阻力，在预设触发敏捷度和吸气压力支持水平状况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。,17,整理课件ppt,18,整理课件ppt,辅助-控制通气,（assist-control ventilation,A/C）,CV和AV的有机结合，既容许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。,19,整理课件ppt,同步间歇指令通气,（,Synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV,）,呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间容许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行。,20,整理课件ppt,SIMV(VC with PS),21,整理课件ppt,Basic Ventilator Modes,MODE,Orders,(F,I,O,2,PEEP),Initiate,Terminate,(cycled),Flow,Pressure,V,T,VC,V,T,RR,(I:E),(P)atient,(C)ontrolled,V,T,constant,(usually),rising,fixed,PC,P,insp,RR,(I time),P,C,I time,decelerate,constant,varies with compliance,SIMV,PC or VC;PS,CPAP,P,C(synch with patient),PS/bilevel,P,insp,P only,25%of peak flow,decelerate,constant,compliance,effort,CPAP,“PEEP”,P only,Patient determines,Patient determines,around PEEP,compliance,effort,T-tube,F,I,O,2,P only,Patient determines,Patient determines,around atm,compliance,effort,22,整理课件ppt,机械通气常用通气模式选择,A/C 或 PC,SIMV+PSV,PSV,23,整理课件ppt,呼吸机的参数设定,潮气量（每分通气量）,呼吸频率,吸呼比（吸气流速）,吸气压力,吸氧浓度,触发敏捷度（Trigger),报警界线,24,整理课件ppt,不一样通气模式的参数设定,VCV,FiO,2,V,T,RR,I/E,PCV,FiO,2,IP，RR,I/E,PSV,FiO,2,、Trigger、PS,A/C,FiO,2,、Trigger、V,T,RR,I/E,SIMV,FiO,2,、Trigger、V,T,RR,I/E,25,整理课件ppt,呼吸机常规参数的设置,Vt(潮气量)：400500ml,f （频率）:1220次/min,Vi （吸气流速）：40100L/min,Ti （吸气时间）:0.81.2s,FiO2（吸氧浓度）：,PEEP（呼吸末正压）：35cmH2O,I：E （吸呼比）：1：2,26,整理课件ppt,潮气量（Tidal volume,V,T,）,V,T,的设定因人而异，目前，,V,T,多设为,5,8ml/kg,体重,V,T,过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。,V,T,过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,27,整理课件ppt,呼吸频率（Respiratory rate,RR）,呼吸频率一般设为1220次/min。,呼吸频率过快，也许会出现呼吸性碱中,毒、内源性PEEP、气压伤等。,呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧,血症、增长呼吸功。,28,整理课件ppt,吸呼比,(Inspiratory expiratory ratio,I:E),吸呼比=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）,（1）吸呼比一般选择1：1.52。,（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：,22.5。,（3）有限制性通气功能障碍，多选择1：,11.5。,（4）必要时，可应用反比通气12：1。,29,整理课件ppt,吸气末屏气时间,可以改善气体在肺内的分布，增进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔通气提供测定气道阻力和静态顺应性的机会。,吸气末屏气时间过长，会增长平均气道压，加重心脏承担，一般不超过呼吸周期的20%。,30,整理课件ppt,吸气流速（Inspiratory flow rate）,在定容型控制呼吸时，一般设定在40-100L/min,高流速，可以减少吸气功，使患者感,觉舒适，减少内源性PEEP，不过增长,吸气峰压。,低流速，可以减少吸气峰压，减少气,压伤的危险，不过同步减少呼气时间，也许导致残存气体增长，患者不舒适。,31,整理课件ppt,吸气流速,（Inspiratory flow rate）,在定容型控制呼吸时，一般设定在30-60L/min,流速过快,峰压上升,肺内气体分布不均,吸气时间延长,流速过慢,32,整理课件ppt,吸气压力,（inspiratory pressure,IP）,压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮,气量的大小。,根据患者的实际潮气量大小和气道压力,状况来调整吸气压力水平，应尽量保,持低水平，开始可设定在20cmH 2O左右。,33,整理课件ppt,压力支持水平 （pressure support,PS）压力支持水平一般设置在1020cmH2O。根据患者状况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH2O时，可以考虑停用压力支持。,34,整理课件ppt,吸氧浓度,（Fraction of inspired oxygen,FiO,2,）,假如患者处在明显低,氧血症，起始吸氧浓,度可不小于60%，甚至,100%，PaO2应 60mmHg。,氧中毒,30天,0.7 2天,1.0 30小时,35,整理课件ppt,触发敏捷度(Trigger sensitivity),压力触发时，敏捷度一般设定在-0.5-1.5cmH2O。,流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。,敏捷度太高，可导致自动切换。,敏捷度太低，可增长呼吸功，或不能启动通气。,36,整理课件ppt,呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP),假如FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征。,压力和功能残气容积（FRC）的曲线形态类似“S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上1-2cm处，为最佳PEEP。,应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，一般以它的80%为选用的PEEP水平。,37,整理课件ppt,何为最佳PEEP,使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的,最低PEEP值即为最佳PEEP。,最佳PEEP时，肺的顺应性最佳。,逐渐增长PEEP值，并计算肺静态顺应,性，到达最大的静态顺应性时的PEEP,值即为最佳PEEP。,38,整理课件ppt,39,整理课件ppt,报 警 设 置,每分通气量的报警的上、下界线一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。,气道压力报警上限为气道峰压之上 510cm左右。,呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下5 bpm,40,整理课件ppt,41,整理课件ppt,42,整理课件ppt,43,整理课件ppt,44,整理课件ppt,常用监测指标,生命体征、生理功能状态、胸片,血气监测指标,呼吸功能监测指标,气道压力,肺顺应性,气道阻力,呼吸波形监测,45,整理课件ppt,呼吸状况评价,呼吸频率,呼吸窘迫程度,气道通畅程度,紫绀,胸部叩听诊,46,整理课件ppt,胸 片,47,整理课件ppt,静脉血的血气分析,有价值,吗,pH值比动脉血低0.030.05,CO2分压比动脉血高56mmHg,O2分压约为3040mmHg,血氧饱和度约为60%80%,实际碳酸盐、原则碳酸盐与动脉血相称,48,整理课件ppt,呼吸机自身的监测参数,潮气量（每分通气量）,呼吸频率,吸呼比,吸气峰压,平均气道压,平台压,PEEP,顺应性,吸氧浓度,波形,49,整理课件ppt,机械通气期间的压力监测,吸气峰压,平台压或吸气末静态压,平均气道压,50,整理课件ppt,吸气峰压,（Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力到达的最大值即为PIP，正常值916 cmH2O。,PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。,PIP不适宜过高，最佳限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。,51,整理课件ppt,平台压,（Plateau Pressures，Pplat）,在吸气末（当设定的潮气量输送完毕后）呼,气前，不再供应气流，气道压从峰压有所下,降，形成一种平台压，正常值513 cmH2O。,Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越,差，Pplat越高。,Pplat能反应最大肺泡压，应尽量使Pplat小,于30cmH2O，以减少气压伤。,52,整理课件ppt,平均气道压（mean airway pressure）,持续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其,大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有,关，还与I：E有关。,吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，,吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平,均气道压升高。,应尽量使平均压低于25cmH2O。,53,整理课件ppt,气道阻力Raw,气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气流流量的比值,机械通气时的Raw患者Raw呼吸机管路阻力气管导管阻力,呼吸机直接监测或（PIP平台压）/气流流量,正常值23 cmH,2,OL,1,s,1,：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸,54,整理课件ppt,顺应性（C）,单位压力变化下肺容积的变化，CV/P,动态和静态之分（Cdyn和Cst）,Cst：在呼吸周期中气流临时阻断时所测得的，重要反应肺组织的弹力，CstVT/平台压，或 VT/（平台压PEEP）,Cdyn：在呼吸周期中气流未阻断时所测得的，CdynVT/PIP，或 VT/（PIPPEEP）,胸部总C（CT），1/CT 1/CL1/Cc，正常值100ml/cmH2O,ARDS或肺水肿时CT1030ml/cmH2O，如2.5 ml/cmH2O，则撤机无望,可指导PEEP的设定,55,整理课件ppt,出现报警怎么办,很快找出原因 短时内未能查出原因,纠正原因 断开呼吸机,继续通气 简易呼吸器手工通气,确定报警原因,56,整理课件ppt,气源报警,气道压力报警,病人窒息报警,每分钟通气量报警,湿化器,呼吸机常见报警的原因及处理,57,整理课件ppt,原因 处理措施,氧气管、压缩空气管接口,气源压力,压缩空气机,中心供气压力,空氧混合器,气源报警怎么办,连接好接口,更换呼吸机,58,整理课件ppt,原因 处理措施,气管插管与呼吸机脱离,病人回路漏气,湿化器、积水瓶、接头,气道漏气,气囊漏气、气囊破裂,低压报警怎么办,重新连接好气管插管、呼吸机管路、更换气管插管,59,整理课件ppt,气道问题,气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。,气管套管的位置变化气管痉挛。,呼吸机问题,气路进水。,湿化罐水过高、,呼气活瓣堵塞或闭合,雾化吸入引起过滤器药物积聚,管道打折,充足湿化，及时对的吸痰，加强翻身，叩背，行体位引流，应用祛痰剂，配合物理疗法,高压报警怎么办,原因 处理措施,60,整理课件ppt,在辅助方式机械通气时,病人无力触发、潮气量,过低、呼吸频率过慢；,呼吸管道漏气或连接处,脱开,根据病人状况可考虑更换通气方式、连接好管道,原因 处理措施,病人窒息报警怎么办,61,整理课件ppt,每分通气量报警怎么办,高限报警 低限报警,下调TV 上调TV,下调呼吸频率 上调呼吸频率,克制自主呼吸 检查气囊、管道与否漏气,62,整理课件ppt,原因 处理措施,水耗干 加水,体温过高 降温,温度传感器障碍 修理传感器,湿化器报警怎么办,63,整理课件ppt,通气局限性与通气过度,低血压,气道痉挛,痰液粘稠,人机对抗,呼吸机有关性肺炎,呼吸机有关性肺损伤,呼吸机使用中常见问题及处理,64,整理课件ppt,通气局限性：气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。,防治措施：设置较大通气量较低频率的通气方式，及时清理呼吸道分泌物，合适使用解痉剂，注意气道管道连接的严密性。,通气过度：常因通气量过大，呼吸频率过高。通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。,通气过度与通气局限性,65,整理课件ppt,气道平均压7cmH2O或PEEP5cmH2O 即影响心,搏出量。机械通气后收缩压40mmHg可导致脏器灌注不良，应降,低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补,充血容量或合适使用血管活性物质以提高血,压，维护器官的灌注。,心输出量下降，低血压,66,整理课件ppt,出现气道痉挛怎么办,调整气管插管位置,静脉应用氨茶碱,应用激素,雾化吸入受体激动剂、抗胆碱能药物,应用镇静药物,67,整理课件ppt,痰液粘稠怎么办,保证每日液体入量,保证气道湿化,雾化吸入祛痰药,气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠,68,整理课件ppt,69,整理课件ppt,出现人机对抗怎么办,调整呼吸机的设置,检查气管插管的位置,应用同步性能好的呼吸机,吸痰，保持气道畅通,充足镇静,70,整理课件ppt,怎样防止呼吸机有关性肺炎（1）,气管插管注意无菌操作,呼吸机的管道要定期消毒,吸痰时注意无菌操作,湿化时选用无菌蒸馏水,注意口腔护理,控制胃内容物反流,清除声门下分泌物,71,整理课件ppt,洗手，不一样病人之间处理时换手套,床头30,重新评估防止应激性出血的需求和药物使用,及早拔除胃管或鼻管饲,防止胃过度扩张,怎样防止呼吸机有关性肺炎（2）,72,整理课件ppt,使用运动治疗和胸部理疗,经口插管（非经鼻），防止不必要的反复插管,保持合适的气管导管套囊压力,有临床指征时及早拔除气管导管,初期气管切开,严禁在两个病人间互换呼吸机或有关装置,怎样防止呼吸机有关性肺炎（3）,73,整理课件ppt,吸气峰压过高是导致气压伤的直接原因。体现,为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压,峰值40-50cmH2O 做为防止气压伤的警界线。,出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式,引流同步减少吸气压。故通气压与通气量的设,置，以能到达通气需要的最低水平为度。,肺气压伤,74,整理课件ppt,掌握机械通气的唯一捷径,勤学苦练,75,整理课件ppt,Thank you,76,整理课件ppt,