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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概述,偏瘫是各种原因致脑损害以后出现以偏侧肢体无力为主要表现综合征，其中以脑卒中和脑外伤最多见，伴随脑卒中和脑外伤发生率呈上升趋势，偏瘫患者显著增加。康复治疗是偏瘫恢复主要办法，而且贯通整个疾病恢复过程中，也是促进偏瘫患者恢复功效、重返社会、提升和改进生活质量主要伎俩。,第1页,偏瘫病因,脑出血,脑梗塞（脑血栓形成、脑栓塞),脑外伤,脑肿瘤,第2页,病历主要性：,大脑中动脉栓塞,第3页,第4页,第5页,第6页,第7页,脑性偏瘫本质,脑性偏瘫造成运动功效障碍本质是因为上运动神经元受损，使运动系统失去高位中枢控制，从而使原始、被抑制、皮层以下中枢运动反射释放，引发运动模式异常，表现为肌张力增高甚至痉挛，肌群间协调紊乱，出现异常反射活动即共同运动、联合反应和担心性反射等脊髓水平运动模式。所以偏瘫运动功效评定都是以运动模式改变为基础。,第8页,brunnstorm,偏瘫恢复6阶段理论,Brunnstrom理论是世界著名运动疗法师,signe brunnstrom,对偏瘫患者运动功效评价方法和治疗技术。经过对偏瘫患者肢体功效恢复观察和总结，归纳出了偏瘫患者肢体功效恢复必经6个阶段，假如患者能按照这个阶段要求步骤进行训练和恢复，是完全能够尽最大可能保留肢体功效，降低残疾发生率，满足日常生活需要，减轻社会负担。,第9页,第10页,联合反应：,是指偏瘫患者用力使身体一部分肌肉收缩时，能够诱发其它部位肌肉收缩。,共同运动：,是指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发一个随意活动，但这种活动是定型，不论从事哪种活动，参加活动肌肉及肌肉反应强度都是相同，没有选择性。,分离运动：,能够选择性控制进行单关节随意运动。,第11页,第一阶段：,为发病后急性期，约数日到两 周，患侧上下肢呈弛缓性瘫痪，是因为锥体束休克所致。,第二阶段：,发病约两周后，疾病开始恢复，痉挛开始出现，无随意活动，而是基本共同运动、联合反应为主要表现运动。,第三阶段：,可随意引发共同运动，痉挛加重。二、三阶段均连续两周。,第12页,第四阶段：,共同运动模式减弱，开始出现脱离共同运动分离运动，痉挛开始减弱。,第五阶段：,以分离运动为主，能完成较难功效活动，痉挛显著减轻。第四、五阶段相当于病后第5周到三个月。,第六阶段：,共同运动完全消失，痉挛基本消失，各关节运动较灵活，协调运动大致正常。,第13页,以上恢复过程实际上是由早、中期异常运动模式向后期正常运动模式转变过程。这个理论是偏瘫临床治疗基础，也是评定患者功效分期标准。不过，此恢复过程依据患者病情而有差异，假如不进行有效训练，有病人可能停留在某一阶段不能进展，或者一直保持异常运动模式，形成残疾，严重影响日常生活。,第14页,现 病 史（四）,4、病情发展与演变,（1）好转：经过治疗后,（2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有症状，愈合期无症状,（3）逐步加重,（4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻,度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，,要考虑有自发性气胸可能。,心绞痛患者，此次发作加剧，连续时间长，,要考虑心梗可能。,第15页,现 病 史（五）,5、伴随症状：主要症状同时又出现其它症状，这往往,是判别诊疗依据。,（1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食,等）,（2）腹泻伴里急后重可能为菌痢,（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发烧，尤其是又,出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎可能。,某种病按规律常出现伴随症状，实际上没有出现,（如肺癌可能出现痰带血），这种没有出现症状，,称为阴性症状（可能出现而没有出现症状）往往,含有主要判别意义。在病历中应记述。,第16页,日常生活活动能力评定（ADL）,日常生活活动（ADL),是人们在独立生活中重复进行最必要基本活动，包含进餐、修饰、洗澡、穿衣、用厕所、控制大便、控制小便、床椅转移、平路步行45米、上下楼梯等十个方面。,第17页,Barthel指数法,进食,10分-独立完成,5分需要帮助（切割食物）,洗澡,5分-独立完成,修饰,5分-洗脸，刷牙、刮脸,穿衣,10分-独立完成脱衣，扣钮扣,5分需要帮助,控制大便,10分无失禁,5分偶然每七天低于1次,控制小便,10分无失禁,5分偶然每二十四小时低于1次,用厕,10分-独立完成,5分需要帮助,床椅转移,15分-独立,10分最小量帮助,5分能坐起，需要大量帮助,平地行走,15分45m,10分小量帮助45m,5分不能行走，不过能操作轮椅行走45m,上下楼梯,10分-独立完成，可用辅助具,5分需要帮助,第18页,Barthel指数评分标准,分四个等级,10,15,总分100分,到达100分,基本日常生活能力能够自理.,不过不一定能够独立生活.不能做饭,与人接触,60分能够自理,60-40分需要帮助,40-20分需要很大帮助,20分以下生活需要完全帮助,第19页,偏瘫康复治疗目标,经过以运动疗法为主综合办法，到达防治并发症，降低后遗症，调整心理状态，促进功效恢复，充分发挥残余功效以争取到达生活自理、回归社会。,第20页,偏瘫康复治疗机理,除取决于脑组织和血管病变恢复过程（侧支循环建立、病灶周围水肿消退、血肿吸收、血管再通）外，还依赖于中枢神经系统可塑性。所以，对本病康复治疗，除主动抢救受损脑细胞，促进病理过程恢复外，还要充分发挥中枢神经系统功效重组作用。功效再训练可使感受器接收传入性冲动促进大脑功效可塑性发展，使丧失功效重新恢复，所以，功效再训练,是中枢神经系统功效重组主要条件，是一个再学习过程，一个运动技巧取得需要重复屡次练习。,第21页,偏瘫康复治疗标准,主要是抑制异常、原始反射活动，改进运动模式，重建正常运动模式；其次才是加强肌肉力量锻炼。,第22页,急性期康复治疗,发病后数日，应以临床抢救为主。康复措施应早期介入，但以不影响临床抢救为前提，如果患者神志清醒又无进行性卒中表现，可尽早开始康复治疗，目主要是预防并发症和继发性损害，同时为下一步功能训练做准备。,第23页,1.预防并发症：包含预防褥疮，肺部感染，泌尿系感染，深部静脉血栓等。,2.预防关节挛缩变形：,按摩：可促进血液、淋巴回流，预防或减轻浮肿，对患肢也是一个感觉刺激，有利于恢复。按摩要轻柔、迟缓、有节律进行，作用中等深度，不适用强刺激手法。,第24页,被动活动:病人昏迷或其它原因数日后依然不能主动活动者，应做患肢关节被动活动，每日两次以上，直至主动运动恢复。活动次序由大关节到小关节，循序渐进，迟缓进行，幅度大小从小至大以牵伸挛缩肌肉、肌腱和关节周围组织，要多做于挛缩倾向相反方向活动，尤其是肩外展、外旋、前臂旋后，踝背伸及指关节伸展活动，但切忌粗暴，因瘫痪早期肌张力低，关节周围肌肉松弛，暴力易致软组织损伤，尤其是肩关节周围软组织损伤；另外，被动运动可与按摩交替或配合进行，并勉励患者适当用健肢带动患肢作被动活动。,第25页,诊 断 步 骤,2.归纳分析，形成印象,依据：病史问询,体格检验,化验、器械检验结果 归纳临床特点,治疗经过,结合：已学理论知识,已往临床经验 初步诊疗,第26页,诊 断 步 骤,3.验证或修正诊疗,深入检验,最终确诊（注意检验针对性）,诊疗性治疗,第27页,临床思维方法,定义：,对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中一系列思维活动，由此认识疾病、判断判别，做出决议一个方法。,第28页,恢复期康复治疗,一般病后1-3周（脑出血2-3周、脑血栓一周左右），意识清楚，血压、脉搏、呼吸稳定，便进入恢复期，可进行功能训练。脑血栓病人若发病时无意识障碍，仅有偏瘫，第二天便可进行。此期目在于进一步恢复神经功能，争取达到步行和生活自理，恢复期一般分为软瘫期、痉挛期和改善期。,第29页,软瘫期,软瘫期即brunnstrom1期，此期治疗主要是利用各种方法提升肌张力，诱发肢体主动运动。应勉励病人在床上进行主动运动，不但可预防挛缩，更主要是使他们认识到自己能够动，增强对恢复信心。还可配合针灸理疗等。,第30页,痉挛期,主要是控制肌痉挛和异常运动模式，促进分离运动出现。,第31页,改进期,改进期主要目标是促进选择性运动和速度运动更加好恢复，同时继续控制肌肉痉挛；此时应更多让病人体验正常肌张力、姿势和运动机会，促进其学习多肌群协调运动，增大其正常运动感觉输入。,第32页,运动训练步骤,大致按照人类运动发育规律，由简到繁，由易到难次序进行：如翻身坐坐位平衡双膝立位平衡单膝立位平衡坐到站站立平衡步行。大多数病人可跨越膝立位和跪行阶段，由坐位直接进展到站位，但对躯干肌、臀肌力量太差病人依然需要训练跪立位和跪行。至于从哪个阶段开始训练要依据病人病情决定。,第33页,临床诊疗种类、内容与格式,二、临床诊疗内容与格式,病因诊疗（分型与分期）：,风湿性心脏病,病理形态诊疗（病了解剖）：,二尖瓣狭窄与关闭不全,心脏扩大,病理生理诊疗（功效诊疗）：,心功效级,（心衰级）,并发症：,房颤,伴发症：,肠蛔虫,合并症,第34页,临床综合诊疗,有些疾病一时难以明确诊疗，临床上常以其突出症状或体征为主题“待诊”方式来处理，如：发烧待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽可能依据搜集资料分析综合，提一些诊疗可能性，按可能性大小排列，反应诊疗倾向性。,如：发烧待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。,第35页,病历书写中常见缺点,第36页,一、法制观念不强,相关法规制度对病历书写都有详细、明确、严格要求，医务人员必须认真执行，提升对病历书写主要性认识，在病历书写时注入法律意识，要有自我保护意识，规范、正当地书写病历。,每一份病历都可能是一份法律证据。,病历书写是临床工作主要组成部分，和手术治疗病人同等主要（个别医师只做不写，未写就视为未做）。,第37页,二、医师资格及责任问题,1、无执业资格:实习医师、试用期医务人员,2、超范围执业：辅助检验汇报单护士签发,3、手术统计无手术者署名；上级医师查房统计不是查房上级医 师署名；手术统计、特殊检验同意书医师不是实施者。,4、各级医师职责及应付责任，层层把关不够,第38页,三、客观、真实、准确、及时、完整,（一）客观真实性问题,：,造假：满足患者不合理要求（如修改既往史、主诉时间、假证实）,失真：既往史、婚育史、查体（昏迷、心率),统计矛盾：,1、,时间-行为矛盾,：,住院病历首页,体温单,(1)入院时间 入院统计：入院时间、统计时间,首次病程统计,医嘱,(2)抢救统计：误写为抢救开始时间,(3)上、下午不分：am、pm,第39页,2、内容矛盾,：,(1)手术史、药品过敏、,(2)手术统计与术后首程描述不一致,(3)手术名称：麻醉单、手术统计、术后首程、首页,(4)请假：体温单、护理统计与病程统计,医师署名,：,(1)同一名字各种字迹：摹仿他人署名；委托他人署名。,(2)署名不能识别。,涂改,：描改、刀刮、胶粘、涂改液等掩盖原来字迹。,时间、诊疗、药品名称剂量、数字（化验结果、肿块大小等）,修改,：无署名、无修改日期。,第40页,（二）及时性问题,超时统计，尤其是上级医师修改病历。如入院统计、手术统计、病程统计、,医疗行为不及时：会诊,只做不写,（封存病历、住院期间复印及查阅病历）,第41页,（三）准确性、规范性问题,格式不规范：留空白；不按汉字格式书写。,内容不规范：,(1)病历关键地方统计不清或不全或没有统计,(2)统计内容简单：上级医师查房统计、病程统计、术 前讨论、抢救统计等。,(3)医嘱：支,错字、别字、漏字、笔误、字迹潦草无法识别，关键字错误（左右、良恶、瘤癌）,不规范缩写：老白、风心二狭、红眼等。,第42页,（五）、知情同意方面,尊重患者知情同意隐私权方面,认识错位:患方：不能正确了解；推卸责任,医方:,签后无责任,；重通知轻选择,沟通艺术：全方面、准确、通俗通知,及时通知：择期手术者进手术时通知,有效知情同意书：无委托；署名不是代理人；,署名次序不符正当律要求,谈话通知医师与同意书上署名医师为同一人。,未按要求签署书面知情同意书：,第43页,（四）完整性问题,丢失：,全部丢失：,部分丢失：辅助检验汇报单、知情同意书、病程统计,住院期间病历安全：,(1)病历阅读人：实施医疗活动医务人员、医疗质量监控人员。,(2)医院工作人员传送病历：会诊、转科、特殊检验等。,(3)护士站病历防盗：尤其是午、夜班。,第44页,谢谢！,第45页,第46页,第47页,医院沟通艺术和方法,年夏季,职业化培训专题,mkyy,第二期,第48页,医院沟通艺术和方法,三、医院沟通,二、沟通概说,四、艺术和方法,一、课前活动,医院沟通,沟通,艺术和方法,第49页,一、课前活动,第50页,我们从出生到成长，从家庭到学校、从社会到职场，无时无刻不在和他人进行着沟通。,那么沟通是什么？,每个人对沟通了解是不是一样？,我们自己现在沟通能力怎样？,序言,第51页,沟通测试,第52页,打开笔记本，请做好统计准备。,第一行写下：,从来不 极少 有时 经常 大部分,从第二行,从来不,左侧依次往下写出1-15,你对每道题认可做法下画,“”。,测试要求,第53页,1、在交谈沟通中，我与对方保持目光交流。,2、对于一些问题，我会从他人角度对待和了解。,3、我认真听，即使我观点被否定了。,4、在交谈时，我能够经过观察得知他人态度。,5、我处理问题时，能控制自己感情。,6、当服务流程上一个步骤出问题时，我会关心。,7、当我批评人时，我确信自己对事不对人。,8、病人提出不合理要求时，我能够妥善处置。,9、当他人取得成绩受到表彰时，我会表示祝贺。,从来不,极少,有时,经常,大部分,第54页,沟通察看,第55页,察看（一）,假如说“,耳听为虚,”，需要沟通，那么，“,眼见为实,”是“真”吗？要不要沟通？,一张图片一个动物,不过旋转90度就成了两个动物,第56页,第57页,察看,（二）,“节约时间暗示”,斯坦福心理学家罗杰谢泼德创作,你都看到了什么,第58页,第59页,请大家讨论分析,因为对图像不一样了解和个人思维习惯，造成察看后发生不一样认知。,察看启示：,面对不一样情况和问题必须认真思索和分析，你了解不等于就是其它人意图。对于任何不清楚地方要问询，切记,察看关键不是看，而是察不一样层次看到、看清、看懂、看透、看准、看好。,我们在实际工作过程中，不能有效沟通确实是最大一个障碍，是造成不能相互了解、相互协作、工作效率低下、甚至发生工作扯皮、矛盾和个人冲突一个非常主要原因。,为何会这么？！,第60页,二、沟通概说,第61页,从,哲理名言中思悟,第62页,人生幸福和成功,“,幸福并不取决于财富、权力和容貌，而是取决于,你和周围人相处,”,。,“人生幸福就是,人情,幸福，人生幸 福就是,人缘,幸福，,人生成功就是人际 沟通成功,”。,第63页,只有与人良好沟通，,才能为他人所,了解,；,只有与人良好沟通，,才能得到必要,信息,；,只有与人良好沟通，,才能取得他人尽力,相助,。,研究表明，我们工作中70%错误是因为不善于沟通，或者说是不善于谈话造成。,了解,信息,相助,沟通关键词,第64页,这是沟通吗？有效吗？,我已经跟他讲了，听不听我怎么知道！？,我们开会转达了，文件也发了，落实没问题！,这个人没法交，什么事儿都是他对。,病人就是这么，越跟他近乎，他越黏糊你。,哪个病人象他！他不尊重我，我怎么会尊重他！,发错药是医生开方毛病，为何不找他！？,我看不上他，懒得搭理。,什么检验，不就是挑毛病嘛！,这是沟通,障碍,第65页,10、当下属工作取得成绩时，我会及时表彰。,11、与下属（他人）沟通我能明白他想法。,12、当我不了解一个问题时，会要求解释。,13、我与对方交谈冷场时，能主动引出话题。,14、当沟通出现争议时，我注意改变话题。,15、即使不在同科室工作，上班见面时会主动问候。,从来不,极少,有时,经常,大部分,第66页,请大家进行统计汇总,把选择“从来不”、“极少”、“有时”、“经常”、“大部分”统计汇总，看看各有多少项。,OK！我们来说明一下：,选择“从来不”、“极少”中任何一项多于9个：,你和我沟通能力差不多！,绝对应学习,沟通知识，提升沟通能力。,选择“有时”、“经常”任何一项多于9个：,说明大家应加强学习沟通技巧，提升自己沟通能力，也说明我们今天学习东西是有用、及时！,选择“大部分”多于9个：,恭喜！你们已经掌握了部分沟通艺术，但经过今天再学习，你们沟通技能将得到强化。,第67页,继续进行维持性康复训练（包含全身体质增强和功效性康复训练），以防功效退化。,适时使用必要辅助器具（如手杖、步行器、轮椅、支具等），以赔偿患肢功效。,对患侧功效不可恢复或恢复很差者，应充分发挥健侧代偿作用，实际上，健手经过训练是完全能够到达生活自理。,对家庭环境做必要改造（如门槛和台阶做成坡道、蹲式便器改为坐式便器、厕所及浴室加扶手等。,重视职业、社会、心理康复。,第68页,其它康复治疗方法,物理治疗：,1、对脑部病灶理疗：如脑循环治疗和超声波治疗等，有利于脑部病灶吸收、消散及侧支循环形成、改进脑组织血液供给和代谢。,2、对瘫痪肢体理疗：如超短波疗法、中频电疗法、生物反馈疗法、痉挛肌电刺激疗法、经皮神经电疗法,第69页,传统康复治疗：针灸对肢体瘫痪恢复具有特殊作用，除体针外还可应用头针、耳针等方法。,心理治疗：脑血管意外引起偏瘫、失语障碍等对病人精神上打击很大，他们除具有一般病人心理变化外，还有因脑部受损而产生较严重心理和情感障碍。多数病人有程度不一样抑郁症，表现为忧愁、悲观、失望、焦虑、淡漠甚至试图自杀等。其次，由于病人大脑皮层功能紊乱，对情感释放失控，使其情绪及不稳定，只要轻微刺激就会引起激动、发脾气或伤感、哭泣或傻笑。上述心理必然会影响患者康复治疗主动性，不能与治疗人员配合、甚至对家属发生反感，但不到应有治疗效果，所以对病人进行必要心理评测及针对性心理治疗十分必要。,第70页,偏瘫患者预后及社会转归,普通认为本病运动功效恢复可在发病后数日开始，1-3个月内可达最大程度恢复，所以，在发病后3个月内进行康复训练效果做好，但也有些人认为，如上下肢同时开始康复治疗，6个月内90%病人恢复到达顶点，其中上肢恢复第一个月50%达高峰，以后急剧降低；下肢恢复在第2个月27%达高峰，以后逐步降低。国内有研究表明，本病发病一年后，康复治疗仍可取得一定进步。恢复次序普通为：先上肢后上肢，而上肢中肩早于手，以拇指活动恢复最慢。康复效果与病情轻重、康复治疗早晚及质量、年纪、合并症、病人参加康复主动性等原因相关。经康复处理偏瘫病人，假如全身情况良好，90%能重新步行和生活自理，其中又有30%能恢复一些工作。所以偏瘫患者康复参加有着极其主要社会效益。,第71页,谢谢大家！,第72页,
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