偱证证据与2型糖尿病综合管理市公开课一等奖省优质课赛课一等奖课件.pptx

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Association,）,:,“,糖尿病就是心血管疾病,”,第4页,基础诊疗为糖尿病或者心血管疾病患者，应该深入检验是否存在心血管疾病或者糖尿病,未知,CVD,ECG,超声心动图,运动试验,Holter,监测,已知,CVD,超声心动图,运动试验,Holter,监测,若阳性,-,心内科会诊,已知,DM,筛查微血管病变,若血糖控制差，糖尿病科会诊,正常,随访,异常,心内科会诊,缺血治疗,非侵入性或侵入性,正常,随访,新检测到,糖尿病或糖耐量受损,糖尿病科会诊,心血管疾病（,CVD,）和糖尿病（,DM,）,主要诊疗,DMCVD,主要诊疗,CVDDM,未知,DM,HbA,1c,、,FPG,需要话,OGTT,血脂,心肌梗死或急性冠脉综合征时给予合理血糖控制,ESC/EASD,公布,糖尿病合并心血管疾病诊疗指南,ESC Guidelines on diabetes,pre-diabetes,and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD.,第5页,“我们治疗糖尿病，而不只是治疗高血糖,”,-Harold E.Lebovitz,第6页,需从“以血糖为中心”,转为“综合管理模式”,只有尽早共同干预患者,血糖,、,血压,和,血脂,水平，才能降低心血管疾病发病风险,第7页,糖尿病及CVD综合防治指南,J Hypertens.Jul;31(7):1281-357.,糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊疗指南,推荐糖尿病患者收缩压,140,mmHg,（,I,，,A,）,推荐糖尿病患者舒张压,85,mmHg,（,I,，,A,）,中国,2,型糖尿病防治指南,糖尿病患者血压控制目标为,50,1.,Pyrl K,Pedersen TR,Kjekshus J,et al.,Diabetes Care.,1997;20:614-620.2.Goldberg RB,Mellies MJ,Sacks FM,et al.,Circulation.,1998;98:2513-2519.3.Garber AJ.,Diabetes Obes Metab.,;4(suppl 1):S5-S12.,第9页,调整生活方式,血糖控制,抗血小板治疗,血压控制,血脂控制,ESC Guidelines on diabetes,pre-diabetes,and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD.,ESC/EASD,指南糖尿病多原因综合管理,第10页,降糖目与目标？减少微血管病变？减少大血管病变？,第11页,FPG,2hPG,A1C,与视网膜病变相关,:Third National Health and Nutrition Examination Survey,，,NHANES III,ADA Expert Committee.,Diabetes Care,;26(S1):S5-S20.,15,0,5,10,Retinopathy(%),42-,34-,3.3-,87-,75-,4.9-,90-,86-,5.1-,93-,94-,5.2-,96-,102-,5.4-,98-,112-,5.5-,101-,120-,5.6-,104-,133-,5.7-,109-,154-,5.9-,120-,195-,6.2-,FPG(mg/dL),2hPG(mg/dL),A1C(%),FPG,2hPG,A1C,第12页,HbA1c,预测非糖尿病患者冠心病、缺血性卒中与全因死亡发生,新英格兰医学杂志,Mar.,第13页,强化降低血糖益处,第14页,EASD对UKPDS研究30年结果总结,强化降糖治疗试验后随访连续获益,Holman RR,et al.,N Engl J Med.Oct 9;359(15):1577-89.,降糖分支,降压分支,第15页,ADA对DCCT/EDIC 30年结果总结强化降糖对1型糖尿病患者带来持久获益,Zinman B.Diabetes Care.Jan;37(1):8.,控制高血糖是长久改进,T1DM,并发症主要伎俩,尽可能安全控制血糖至正常水平强化降糖方案可降低糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变发生风险和发展进程,强化降糖可降低,T1DM,患者心血管事件发生风险,当强化降糖与常规降糖对血糖控制疗效差异消失后依旧发挥疗效获益称为“代谢记忆”,应对,T1DM,患者尽早实施强化降糖治疗已确保最大疗效获益,体重增加风险与严重低血糖增加风险当前强化降糖方案是当前强化降糖方案主要不良事件,第16页,Cochrane 荟萃分析,1,型糖尿病,入选,12,项临床研究，,2230,例患者,强化降糖,可显著降低微血管并发症风险,获益代价：低血糖、患者教育,微血管病变获益证据主要来自相对低龄糖尿病早期阶段,合并糖尿病并发症患者，微血管病变获益降低,缺乏相对高龄,1,型糖尿病患者、合并,2,型糖尿病患者人群证据,2,型糖尿病,截止12月随机对照研究,入选28项研究，34,912例患者，18,717例接收强化干预，16,195例接收常规干预,强化降糖,降低微血管并发症风险,不能显著降低全因和心血管死亡率,获益主要代价：低血糖、严重并发症,Cochrane Database Syst Rev.Feb 14;2:CD009122,Cochrane Database Syst Rev.Nov 11;11:CD008143.,第17页,血糖控制目标,HbA1c 7.0%(,平均血糖,150-160 mg/dl 8.3-8.9 mmol/l),空腹血糖,130 mg/dl(7.2 mmol/l),餐后血糖,180 mg/dl(10.0 mmol/l),Diabetes Care,Diabetologia.,19,April,ADA-EASD Position Statement:Management of Hyperglycemia in T2DM,个体化治疗是关键,年轻健康者应有严格血糖控制（,6.0-6.5%),长者、合并症患者、易患低血糖者,(7.5-8.0%+),防止低血糖,第18页,中国教授共识：个体化,HbA,1c,治疗目标,中国成人,2,型糖尿病,HbA,1c,控制目标教授共识,中华医学会内分泌学分会,.,中华内分泌代谢杂志,27,05:372-374.,正如指南推荐，多数糖尿病患者适合用于HbA1c6.5%,则停顿磺脲类药品并加用一个胰岛素,第38页,三年中,HbA,1c,改变,Median95%confidence interval,预混,餐时,餐时,基础,基础,餐时,Overall6.9%,(6.8 to 7.1),第39页,三年后：低血糖发生率,Median95%confidence interval,全体患者,HbA,1c,6.5%,患者,次,/,人,/,年,次,/,人,/,年,第40页,开启并强化,LM75/25,方案不劣于,G+L,方案研究,(Paradigm,研究,),Diabet.Med.29,e263-e272,第41页,PARADIGM,研究：,LM25,组,vs G+L,组,HbA,1c,改进相同,HbA,1c,下降,Diabet Med.Sep;29(9):e263-e272,第42页,PARADIGM,研究终点：,两组患者,HbA,1c,达标率无差异,HbA,1c,达标率,Diabet Med.Sep;29(9):e263-e272,第43页,PARADIGM,研究：,两种方案低血糖发生率相同,汇报低血糖事件患者百分比（,%,）,甘精,qd,甘精,+,L tid,甘精,+L,qd,LM25,bid,甘精,+L,bid,LM25,tid,LM25,qd,Diabet Med.Sep;29(9):e263-e272,第44页,糖尿病合并高血压血压控制目标比普通人群更严格,130/,80mmHg,?,第45页,糖尿病合并高血压控制目标？,140/90mmHg,（,JNC8,美国）,140/85mmHg,（,EASD,欧洲）,140/80mmHg,（,ADA,美国）,130/80mmHg,（,AACE,美国）,第46页,糖尿病与高血压含有共同靶器官,糖尿病,高血压,第47页,糖尿病显著增加高血压患者各种心血管事件,第48页,糖尿病合并高血压控制目标变迁,AACE,ADA,ESC,ESC,EASD,JNC8,第49页,ESC：BP140/80mmHg,第50页,140/85mmHg,第51页,ESC/EASD,指南,糖尿病多危险原因管理治疗目标,Eur Heart J.;34(39):3035-87.,第52页,ADA：指南推荐更新,第53页,AACE,心血管危险原因控制,130/80mmHg,第54页,AHA/ACC/CDC,高血压治疗流程,:,血压控制目标和特殊人群药品选择,140/90mmHg,第55页,IDF,关于老年,2,型糖尿病血压控制目标,IDF MANAGING OLDER PEOPLE WITH TYPE 2 DIABETES GLOBAL GUIDELINE(),无功效限制情况患者，血压控制目标应,140/90mmHg,依赖照护功效情况患者：,-,虚弱患者，血压控制目标应高达,150/90mmHg,-,认知损伤痴呆患者，血压控制目标应为,140/90mmHg,临终关心患者,除非血压危及生命，没必要严格控制血压，停顿降血压治疗可能是适当。,第56页,降低糖尿病患者血压目标？,降低心血管死亡？,降低心血管事件？,降低卒中？,降低微血管病变？,第57页,全因死亡,心血管死亡,心肌梗死,卒中,严重不良事件,肾病,荟萃分析纳入,13,项随机临床研究,37 736,例患者,强化降压可降低,10%,全因死亡相对风险下降,即使血压下降到,120mmHg,卒中风险依然显著降低,心肌梗死风险随血压降低而降低趋势不显著,严重不良反应随血压水平降低而显著增加,肾病风险随血压水平降低而降低，但下降幅度不及卒中,Bangalore S,et al.Circulation.;123(24):2799-810,第58页,糖尿病患者,SBP130mmHg,未带来显著获益同时，增加严重不良事件,对纳入,13,项随机对照研究，共,37736,例患者进行分析，评定强化降压治疗（,135mmHg,、,130mmHg,）与标准降压治疗（,140mmHg,）相比对,2,型糖尿病患者或空腹血糖受损患者获益。,Bangalore S,et al.Circulation.Jun 21;123(24):2799-810,第59页,是否存在最适当血压控制目标？,Event,120,mmHg,135,mmHg,?,SBP,140 mmHg,第60页,调脂控制有目标吗？,LDL-C,2.6mmol/L?,或,40,岁,+CVD,危险原因,不论基线,LDL-C,水平,DM,无,CVD,，,40,岁,LDL-C,100 mg/dl,或合并多个危险原因,70mg/dl,(1.8mmol/L),他汀治疗人群,LDL-C,目标值,100mg/dl,(2.6mmol/L),DIABETES CARE,;33(S1):S11-S61,（高血压、低,HDL-C,、吸烟、,CHD,家族史）,第63页,ACC/AHA,降脂新指南：,摒弃,LDL-C,目标值,教授组未能发觉,RCT,证据支持继续使用特定,LDLC,和非,HDLC,治疗目标,鉴于缺乏调整药品疗法到达特定目标数据，,没有制订支持或反对,ASCVD,一级或二级预防中特定,LDLC,或非,-HDLC,目标提议,。,ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults,第64页,新指南：四组他汀收益患者治疗推荐,ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults,第65页,出血性卒中,缺血性卒中,冠心病,微血管病变,大血管病变,糖尿病多原因干预与最大获益：各有所长,以动脉粥样硬化为主要病理基础,血糖,血压,血脂,肾脏、视网膜病变,第66页,A,-A1C,B,-BP,C,-Cholesterol(LDL),回归临床实践：,糖尿病患者综合管理,ABC,策略,第67页,总 结,降低糖尿病心血管事件必须全方面、个体化综合管理心血管高危原因,血糖,血压,血脂,阿司匹林使用,控制体重,第68页,谢谢！,第69页,