针灸康复科中医优势病种肩周炎诊疗方案.docx

针灸康复科中医优势病种肩周炎诊疗方案
一、概述
肩周炎是以肩部长期固定疼痛，活动受限为主症的疾病。由于风寒是本病的重要诱因，故常称为“漏肩风”；本病的好发年龄在50岁左右，故俗称为“五十肩”；因患部常畏寒怕冷，尤其后期常出现肩关节的粘连，肩部常呈固结状，活动明显受限，故又称“肩凝症”、“冻结肩”等。女性发病率略高于男性，多见于体力劳动者。如得不到有效的治疗，有可能影响肩关节功能活动。中医病名：肩凝症；西医病名：肩周炎。
二、诊断
【西医诊断标准】
本症的临床表现主要是两个方面的症状即肩痛与肩关节功能活动受限。
1. 疼痛 早期呈阵发性疼痛，常因天气变化及劳累而诱发，以后逐渐发展到持续性疼痛，
并逐渐加重，昼轻夜重，夜不能寐，不能向患侧侧卧。肩部受到牵拉时，可引起剧烈疼痛。此外在肩关节周围有广泛的压痛，并可向颈部及肘部放射。
2. 功能活动受限 由于关节囊及肌肉的粘连，长期废用而引起的肌力降低，且喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，可使肩关节各向的主动和被动活动均受限。特别是当肩关节外展时，出现典型的“扛肩”现象。梳头，穿衣服等动作均难以完成。严重时，肘关节功能亦受限，屈肘时手不能摸肩。日久，三角肌等可以发生不同程度的废用性萎缩，出现肩峰突起，上臂上举不便，后伸欠利等症状。
【中医辨证分型】
手太阳经“出肩解，绕肩胛，交肩上”，其病“肩似拔”，当肩后部压痛明显时，为手太阳经证。
手阳明经“上肩，出 骨之前廉”，其病“肩前痛”，当肩前部压痛明显时，为手阳明经证。
手少阳三焦经“上肩”，其病“肩、、肘、臂……外皆痛”，当肩外侧压痛明显时，为手少阳经证。
兼有明显的感受风寒史，遇风寒痛增，得温痛减，畏风恶寒，为外邪内侵；肩部有外伤或劳作过度史，疼痛拒按，舌暗或有瘀斑，脉涩，为气滞血瘀；肩部酸痛，劳累加重，或伴见头晕目眩，四肢乏力，舌淡，苔薄白，脉细弱，为气血虚弱。
1. 风寒湿型
肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。
2. 瘀滞型
肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或细涩。
3. 气血虚型
肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或苔白，脉细弱或沉。
三、治疗方案
1. 西医治疗原则
（1）西药治疗
以服非甾体类抗炎镇痛药为主。
（2）非手术治疗
① 物理治疗避免负重下关节活动锻炼，关节保暖，热敷、TDP照射或红外线照射、超黄光治疗、低周波治疗、立体动态干扰电治疗和磁热疗法等。
② 关节内注射治疗常用黏弹补充剂透明质酸）、中药制剂和糖皮质激素等。
（3）手术治疗
目前主要采用关节镜行关节清理术。适应证：至少36个月的正规保守治疗无效；肩关节周周疼痛明显，活动受限，严重影响日常生活，或同时伴有肩袖及孟唇损伤、退变。
2. 中医辨证施治
（1）风寒湿型
治法：祛风散寒，利湿通络；方药：蠲痹汤羌活，独活，秦艽，海风藤，当归，川芎，桂枝，木香，乳香，桑枝，甘草）。
（2）瘀滞型
治法：活血祛瘀，舒筋通络；方药：舒筋活血汤羌活，防风，荆芥，独活，当归，续断，青皮，牛膝，五加皮，杜仲，红花，枳壳）。
（3）气血虚型
治法：补气养血，通络止痛；方药：黄芪桂枝五物汤黄芪，桂枝，生姜，白芍，大枣）。
3. 针灸治疗
治则：通经活血，祛风止痛。以局部阿是穴及手阳明、手少阳、手太阳经穴为主。
主穴：肩隅肩蓼肩贞肩前阿是穴
配穴：手太阳经证者，加后溪；手阳明经证者，加合谷；手少阳经证者，加外关。外邪内侵者，加合谷、风池；气血瘀滞者，加内关，膈俞；气血虚弱者，加足三里、气海。
操作：足三里、气海用补法，余穴均用泻法。先刺远端配穴，做较长时间的手法，行针后鼓励患者运动肩关节；肩部穴位要求有强烈的针感。可用灸法。
3. 推拿治疗
治则：通络止痛，松解粘连，滑利关节
治法：对初期疼痛较甚者，可用较轻柔的手法在局部治疗，以疏筋活络，通络止痛，改善局部血液循环，加速渗出物的吸收，促进病变肌腱及韧带的修复。对晚期患者，可用较重的手法如扳、拔伸、摇并配合肩关节各功能位的被动活动，以松解粘连，滑利关节，以促使关节功能恢复。
手法：滚，一指禅推、点、按、拿、扳、拔伸、摇、抖、搓等。
取穴：合谷、曲池、缺盆、肩隅、肩贞、肩井、天宗等。
操作：
① 患者仰卧或坐位，医者站于患侧，用滚法或一指禅推法施术于患侧肩前部及上臂内侧，往返数次，配合患肢被动的外展，外旋活动。
② 健侧卧位，医者一手握住患肢的肘部，另一手在肩外侧和腋后部用滚法，配合按拿肩隅，肩贞，并作患肢上举，内收等被动活动。
③ 患者坐位，点按上述穴位。
④ 医者站在患者的患侧稍后方，一手扶住患肩，一手握住腕部或托住肘部，以肩关节为轴心作环转运动，幅度由小到大，然后医者一手托起前臂，使患者屈肘，患臂内收。
⑤ 医者站在患者患侧稍前方，一手握住患者腕部，并以肩部顶住病人患侧肩前部。握腕之手将患臂由前方扳向背后，逐渐用力使之后伸，重复2-3次。
⑥ 医者站在患者健侧稍后方，用一手扶健侧肩，防止患者上身前屈，另一手握住患侧腕部，从背后将患肢向健侧牵拉，逐渐用力，加大活动范围，以患者能够忍耐为度。
⑦ 医者站在患侧肩外侧，用双手握住患肢腕部稍上方，将患肢提起，用提抖的方法向斜上牵拉。牵拉时要求患者先沉肩屈肘，医者缓缓向斜上方牵抖患肢。活动幅度逐渐增加，手法力量由小到大，须注意用力不能过猛，以防发生意外。
H用搓法由肩部到前臂反复搓动，以此作为手法操作的结束动作。
4. 其他治疗
（1）刺络拔罐法：用三棱针在肩部压痛点点刺，使少量出血，加拔火罐；或用皮肤针叩刺肩部压痛点，使少量出血，加拔火罐。
（2）穴位注射法：在肩部压痛点注射当归注射液，每次注射5毫升，隔日1次，10次为1疗程。
（3）小针刀疗法：肩关节出现粘连时在局麻下将小针刀刺入痛点，可触及硬结及条索状，顺肌纤维走行方向剥离松解粘连。（糖尿病病人慎用，或可先降血糖）
（4）物理治疗急性期过后，可以经皮电刺激、红外线及超声波照射、磁疗等。
5. 预防与功能锻炼
肩部功能锻炼原则上要求患者持之以恒，循序渐进，因人而异。锻炼时可根据具体情况，选择下列方法。
（1）弯腰晃肩法：弯腰伸臂，做肩关节环转运动，动作由小到大，由慢到快。
（2）爬墙活动：面对墙壁，用双手或单手沿墙壁缓慢向上爬动，使上肢尽量高举，然后再缓缓向下回到原处，反复数次。
（3）体后拉手：双手向后，由健侧手拉住患侧腕部，渐渐向上拉动，反复进行。
（4）外旋锻炼：背靠墙而立，双手握拳屈肘，两臂外旋，尽量使拳背碰到墙壁，反复数次。
（5）双手在颈后部交叉，肩关节尽量内收及外展，反复数次。
（6）甩手锻炼：患者站立位，做肩关节前屈、后伸及内收、外展运动，动作幅度由小到大，反复进行。
四、疗效评价
1. 治愈：疼痛消失，肩部活动正常，能恢复工作。
2. 好转：疼痛减轻，肩部活动功能改善。
3. 未愈：症状、体征无改善。