结节性甲状腺肿临床路径表单.docx

结节性甲状腺肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10: E04. 9
行单侧甲状腺腺叶切除术（ICD-9-CM-3： 06.2），甲状腺病损切除术（ICD-9-CM-3： 06.31）, 甲状腺部分切除术（ICD-9-CM-3： 06.39），甲状腺次全切除术（ICD-9-CM-3： 06.39）， 甲状腺全部切除^（ ICD-9-CM-3： 06.4）,胸骨后甲状腺切除术（ICD-9-CM-3： 06.5） 患者姓名： 性别： —年龄：—门诊号： 住院号：
住院日期：年 月 日 出院日期：年 月—日标准住院日：＜10天
时间
住院第1〜4天
住院第2〜5天 （手术日）
主 要 诊 疗
工 作
询问病史、体格检查、初步诊断
完成住院志和首次病程记录
开具常规实验室检查单和辅助检查单
上级医师查房、术前评估、确定手术方案
完成术前小结和上级医师查房记录
向患者及家属交待病情，签署手术知情同意书
术前准备
麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署麻
醉知情同意书
签署术中病理冰冻检查及输血知情同意书
下达术前医嘱
□ 实施手术
□ 下达术后医嘱
□ 完成手术记录和术后当天病程记录
□ 向家属交待术中情况及注意事项
□ 上级医师查房
□ 完成上级医师查房记录
□ 麻醉科医师术后随访
□ 交班前医师查看术后患者情况并记录 交班
重 点 医 嘱
长期医嘱
□ 三级护理（生活不能完全自理患者予以二
级护理）
□ 普通饮食
临时医嘱
□ 血常规+血型、尿常规+镜检
□ 血生化、血糖、肝肾功能、离子、凝血功
能、感染性疾病筛查、甲状腺功能
□ 声带检查、耳鼻喉科会诊
□ 颈部X光片行米瓦氏试验
手术医嘱
□ 在颈丛神经阻滞麻醉或全身麻醉下行甲状
腺（部分、次全、全）切除术
□ 如用普鲁卡因麻醉，应予皮试
□ 抗菌药物皮试
□ 必要的术前用药
□ 必要时术前备血
长期医嘱
□ 术后护理常规
□ 一级护理
□ 术后6小时半流质饮食
□ 观察呼吸、切渗血、有无声嘶
临时医嘱
□ 心电监护、吸氧、静脉补液
□ 备气管切开包
主要
护理
工作
□ 入院介绍、入院评估
□ 健康宣教、心理护理
□ 指导患者完成相关辅助检查
□ 术前准备
□ 定时巡视病房
□ 观察病情变化
□ 术后生活护理、饮食指导、心理护理、
疼痛护理
□ 定时巡视病房
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师 签名

dU-洞
住院第3〜6天
住院第4〜7天
时间
（术后第1天）
（术后第2天）
主
上级医师查房：进行手术切、并
医师查房
要
发症的评估，确定是否可以拔除切
完成病程记录
诊
引流管或引流条

疗
完成日常病程记录和上级医师查

工
房记录

作

重
长期医嘱
长期医嘱
点
二级护理
二级护理
医
临时医嘱

嘱
切换药

主
观察患者病情变化
观察患者病情变化
要
健康宣教
健康宣教
护

理

工

作

病情
无有，原因：
无 有，原因：
变异
1.
1.
记录
2.
2.
护士

签名

医师

签名

时间
住院第5〜8天 （术后第3天）
住院第6〜10天 （术后第4〜6天）
主 要 诊 疗 工 作
□ 医师查房
□ 完成病程记录
□ 上级医师查房，确定患者出院日期
□ 完成上级医师查房记录
□ 出院日完成出院总结和病历首页的填
写
□ 切换药，切评估
□ 向患者交待出院注意事项、复诊时间
□ 通知出院
重 点 医 嘱
长期医嘱
二级护理
临时医嘱
□ 住院日切换药
□ 通知出院
□ 出院日切拆线
主 要 护 理 工 作
□ 观察患者病情变化
□ 健康宣教
□ 观察患者病情变化
□ 健康宣教
□ 协助患者办理出院手续
□ 出院指导
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名