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2023年ADA糖尿病诊疗标准（全文）
动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）——定义为冠心病（CAD）、脑血 管病或推测为动脉粥样硬化起源的外周动脉疾病（PAD）——是DM患 者发病率和死亡率的主要原因，估计每年与DM相关的心血管相关支出为 373亿美元（1。与T2D共存的常见疾病（如高血压和血脂异常）是 ASCVD明确的危险因素，DM本身具有独立的风险。大量研究表明，控 制个体心血管危险因素（CVSF）可有效预防或延缓DM患者的ASCVD。 此外，当同时解决多项CVSF时，可以得到很大的获益。根据目前积极改 变DM患者危险因素的范例，有证据表明，美国DM成年患者10年CAD 风险指标在过去十年中明显改善（2），并且ASCVD发病率和死亡率有所
下降（3 , 4。）
心力衰竭是CVD发病率和死亡率的另一个主要原因。最近的研究发 现，DM患者的心力衰竭住院率（根据年龄和性别进行调整）是非DM患 者的两倍（5, 6。）DM患者可能有射血分数保留的心衰（HFpEF）或射血 分数降低的心衰（HFrEF）。高血压通常是任一类型心力衰竭的先兆，并且 ASCVD 可与任一类型共存（7），而既往MI通常是HFrEF的主要因素。 在最近使用（SGLT2i）的试验中，包括T2D，其中大多数人还有ASCVD在 内的心力衰竭患者，住院率已有所改善（811 ）。
最近的一项荟萃分析表明，SGLT2I对于有（二级预防）和未有（一 级预防）CVD的人，可降低HF住院、心血管死亡和全因死亡率风险（12 ）。
为了预防和管理ASCVD和心力衰竭，应至少每年对所有DM患者
进行CVSF的系统评估。这些风险因素包括DM病程、肥胖/超重、高血 压、血脂异常、吸烟、早发冠心病家族史、慢性肾病（CKD）和蛋白尿。 应按照这些指南中的描述处理可改变的异常风险因素。值得注意的是，支 持干预措施以降低DM心血管风险的大多数证据来自针对T2D患者的试 验。没有专门设计的RCT来评估心血管风险降低策略对T1D患者的影响。 因此，针对T1D患者的CVSF修正推荐是从T2D患者获得的数据中推断 出来的，与针对T2D人群的推荐类似。
风险计算器
ACC/AHA ASCVD 风险计算器（Risk Estimator Plu）通常是估计 首次ASCVD 事件10年风险的有用工具.该计算器将DM作为一种风 险因素包括在内，因为DM本身会增加ASCVD 的风险，尽管应该承认 这些风险计算器没有考虑DM的病程或DM并发症（如蛋白尿）的存在。 尽管不同亚组（包括性别、种族和DM）的校准存在一些差异，但总体风 险预测在有或没有DM的人群中没有差异（1316）,验证了风险计算器
在DM患者中的使用。如下所述，应评估首次ASCVD 事件的10年风 险，以更好地对ASCVD 风险进行分层并帮助指导治疗。

图10.1降低DM并发症风险的多因素方法。*个体化使用的降低风险的
干预措施。
如图10.1所示，推荐采用综合方法来降低DM相关并发症的风险。 包括多种同时循证护理方法的治疗，将互补性地降低微血管、肾脏、神经 系统和心血管并发症的风险。血糖、血压和血脂的管理以及将特定治疗与 心血管和肾脏结局获益（视具体情况而定）相结合，被认为是降低整体 DM风险的基本要素。
最近，已经开发了风险评分和其他心血管生物标志物用于二级预防患 者（即因为有ASCVD 而已经存在高风险的那些患者）的风险分层，但尚 未广泛使用（17 , 18。）现在有了更新、更昂贵的降脂治疗，使用这些风 险评估可能有助于未来将这些新治疗针对“高风险” A^CVD患者。
高血压/血压控制
高血压定义为SBP >130 mmHg 或DBP >80 mmHg （ 19 ）。这与 ACC和AHA对高血压的定义一致（19 ）高血压在T 1 D或T2D患者中 很常见。高血压是ASCVD和微血管并发症的主要危险因素。此外，大量
研究表明，降压治疗可降低ASCVD 事件、心力衰竭和微血管并发症。请 参阅美国DM协会立场声明DM和高血压”详细了解高血压的流行病学、 诊断和治疗（20）和最近更新的高血压指南推荐（19 , 21 , 22 ）
筛查和诊断推荐
10.1应在每次例行临床就诊时测量血压。如果可能，被发现血压升高 （SBP120-129mmHg ，DBP<80mmHg ）的个体，应使用多次读数（包
括在另一天的测量值）确认血压，以诊断高血压。A高血压定义为：根据 》2次情况下获得的》2次测量值的平均值，SBP >130mmHg 或DBP > 80mmHg 。A血压>180/110 mmHg 合并CVD 的个体，一次就诊即 可诊断为高血压。E
10.2所有高血压和DM 患者都应该在家监测自己的血压。A
应由受过训练的人员在每次例行临床就诊时测量血压，并应遵循为一 般人群制定的指南：采取坐姿，双脚放在地板上，手臂支撑在心脏水平， 休息5分钟后才测量。袖带尺寸应适合上臂围。升高的值最好在另一天 确认；然而，对于有CVD且血压>180/110 mmHg 的个体，在一次就诊 时就诊断高血压是合理的（21 ）血压和脉搏的姿势变化可能是自主神经 病变的证据，因此需要调整血压目标。初次就诊时应作为一种指征，检查 体位性血压测量值。
家庭血压自我监测和24小时动态血压监测，可能会提供白大衣高血 压、隐匿性高血压或诊室血压与“真实”血压之间存在其他差异的证据23 , 24 ）。除了确认或排除高血压的诊断外，家庭血压评估可能有助于监测降 压治疗。对非DM患者的研究发现，与诊室测量相比，家庭测量与ASCVD 风险的相关性更好（23 , 24。）此外，家庭血压监测可以改善患者的服药 依从性，从而有助于降低心血管风险（25 ）
治疗目标推荐
10.3对于有DM 和高血压的人，血压目标应通过共同的决策过程进 行个体化，以解决心血管风险、降压药物的潜在副作用和患者偏好。B
10.4DM 和高血压患者血压持续升高＞130/80 mmHg 时，符合降 压药物治疗的条件。如果可以安全地达到，治疗的血压目标为＜130/80 mmHg 。 B
10.5在有DM和慢性高血压的孕妇中，与对严重高血压的保守治疗 相比，开始或滴定治疗的140/90 mmHg的血压阈值与更好的妊娠结局
相关，并且不增加婴儿出生体重小于胎龄的风险。A关于最佳下限的数 据有限，但对于血压＜90/60 mmHg 的患者应降低剂量。E为了降低加 速产妇高血压的风险，推荐将血压目标控制在110 135/85 mmHg 。A
随机临床试验明确表明，治疗高血压可降低心血管事件(CVE )和微 血管并发症(2632 )。关于DM患者特定血压目标的推荐一直存在争
议。委员会认识到，目前还没有RCT专门证明通过将血压控制在＜130/80 mmHg来降低DM患者CVE的发生率。支持DM患者血压目标＜130/80
mmHg 的推荐，与ACC和AHA ( 20 )、国际高血压学会(21),以及ESC (22的指南一致。委员会对＜130/80 mmHg 血压目标的推荐主要来自 以下RCT的集合证据°SBP干预试验(SPRINT)表明，治疗目标SBP＜120 mmHg可使高危患者的CVE发生率降低25%，尽管DM患者被排除在
该试验之外(33 )。最近完成的老年高血压患者血压干预策略试验(STEP)， 包括了近20%的DM患者，发现降压治疗至血压目标＜130 mmHg 可 降低CVE (34)。虽然ACCORD (控制DM心血管风险行动)血压试验 (ACCORD BP)并未证实将DM 患者的SBP控制在＜120 mmHg会降低
CVE发生率，但预先设定的卒中次要终点通过强化治疗降低了 41% ( 35 )。 在DM和血管疾病行动：培哚普利和达美康MR 对照评估(ADVANCE)
试验表明，与使用安慰剂治疗达到的血压140mmHg相比，使用培哚普
利/吲达帕胺治疗达到的SBP~135 mmHg ，可显著降低CVE发生率（36）。 因此，推荐伴有高血压的DM患者的血压控制目标应＜130/80 mmHg 。 值得注意的是，尚缺乏可用于指导T1D患者血压目标的高质量数据，但推 荐T1D患者采用类似的＜130/80 mmHg 血压目标。如下所述，治疗应 个体化，治疗目标不应＜120/80mmHg，因为平均达到的血压＜120/80
mmHg与不良事件相关。
强化与标准血压控制的RCT
SPRINT提供了最有力的证据来支持心血管风险增加的患者降低血 压目标，尽管该试验排除了 DM患者（33）。该试验招募了 9361例SBP ＞130 mmHg且心血管风险增加的患者，并治疗至SBP目标值＜120
mmHg（强化治疗）与目标值＜140 mmHg （标准治疗）。在强化治疗组
中，MI、冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管原因死亡的主要复合终点 降低了 25%。在试验中，强化治疗组与标准治疗组的SBP分别为 121mmHg 和136mmHg 。包括低血压、晕厥、电解质异常和急性肾损 伤（AKI ）在内的不良结局在强化治疗组中更为常见；需要权衡强化降压 的不良结局风险与心血管获益。
ACCORD BP 为T2D患者强化血压控制的获益与风险提供了最有力 的直接评估（35）。在这项研究中，共有4733例T2D患者被分配接受强 化治疗（目标SBP＜120 mmHg）或标准治疗（目标SBP＜140 mmHg ）。
强化组与标准组的平均SBP分别为119 mmHg 和133 mmHg 。非致 死性MI、非致死性卒中或心血管死亡的主要复合终点在强化治疗组中没 有显著降低。在强化治疗组中，预设的卒中次要终点显著降低了 41%。 归因于血压治疗的不良事件，包括低血压、晕厥、心动过缓、高钾血症和 血清肌酐升高，强化治疗组比标准治疗组更常见（表10.1）。
表10.1.强化与标准高血压治疗策略的RCT

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ACCORD BP= 在DM 血压试验中控制心血管风险行动；ACS=急性
冠脉综合征；ADVANCE= DM 和CVD行动：培哚普利和达美康MR 对 照评估；AKI=急性肾损伤；CVD=心血管疾病；DBP=舒张压；HOT=
高血压最 佳治疗试验；MI=心肌梗死；SBP=收缩压；SPRINT=收缩压
干预试验；STEP=老年高血压患者的血压干预策略；T2D=2 型糖尿病。
值得注意的是，ACCORD BP 和SPRINT试验的目标SBP相似， ＜120mmHg ，但与SPRINT 相比，主要复合心血管终点在ACCORD BP 中没有显著降低。结果被解释为两项试验之间基本一致，但ACCORD BP 被认为统计效力不足，因为主要复合终点对血压调节不太敏感（33 ）。
最近的STEP试验将8511例60 80岁高血压患者的SBP目标设定为 110至＜130 mmHg （强化治疗）或130至＜150 mmHg （34）。在该试 验中，强化治疗组的主要复合终点（卒中、ACS、急性失代偿性心力衰竭、 冠脉血运重建、AF或心血管死亡）降低了 26%。在该试验中，强化治疗 组18.9%的患者和标准治疗组19.4%的患者被诊断为T2D。与标准治 疗组（2.6% ）相比，强化治疗组的低血压发生率（3.4% ）较高，其他不 良事件（包括头晕、晕厥或骨折）无显著差异。
在ADVANCE 中，11140例T2D患者被随机分配接受培哚普利/吲 达帕胺固定联合治疗或匹配的安慰剂治疗（36 ）主要复合终点是心血管 死亡、非致死性卒中、MI或肾病或DM眼病恶化，在联合治疗组降低了 9%。治疗组达到的SBP约为135 mmHg ，安慰剂组为140 mmHg 。
高血压较佳治疗（HOT）试验招募了 18790例患者，目标DBP＜90 mmHg 、＜85 mmHg或＜80 mmHg （37 ） 。CVE发生率（定义为致死性
或非致死性MI、致死性和非致死性卒中以及所有其他CVE ），在DBP目 标（＜90 mmHg 、＜85 mmHg 和＜80 mmHg ）之间没有显著差异，尽 管在DBP为82mmHg 的那一组CVE的发生率最低。然而，在DM患者 中，与目标DBP<90 mmHg 相比，目标DBP<80 mmHg 的治疗组CVE 显著降低了 51%。
试验的荟萃分析
为了阐明DM患者的最 佳血压目标，进行了多项荟萃分析。最 大的 荟萃分析之一包括了 73913例DM患者。与不太严格的血压控制相比， 更严格的血压控制显著降低了卒中风险31%，但并未降低MI的风险 (38 )。另一项对包括了 44989例患者的19项试验的荟萃分析表明，与 平均血压140/81mmHg相比，平均血压133/76mmHg 与主要CVE风
险降低14%相关(32)。这种获益在DM患者中最大。一项试验分析包 括了 T2D和IGT患者，强化治疗组SBP<135 mmHg ，标准治疗组 SBP<140mmHg，结果显示强化组全因死亡率降低了 10%，卒中降低了
17% ( 30 )。更强化降低SBP至<130 mmHg与卒中的进一步降低相关，
但与其他CVE无关。
几项荟萃分析根据平均基线血压或干预(或强化治疗)组达到的平均 血压对临床试验进行了分层。基于这些分析，当平均基线血压>140/90 mmHg 时，降压治疗似乎最有益(19 , 26 , 27 , 2931 )。在基线或 达到的血压较低的试验中，降压治疗降低了卒中、视网膜病变和白蛋白尿 的风险，但对其他ASCVD结局和心衰的影响不明显。
治疗目标的个体化
患者和临床医生应该参与共同的决策过程来确定个体血压目标
（19 ）这种方法承认强化降压目标的获益和风险是不确定的，并且与以患 者为中心的护理方法相一致，该方法重视患者优先级和医疗保健专业判断 （39 ）。ACCORD BP 和SPRINT的二次分析表明，临床因素有助于确定强 化血压控制更有可能获益，而不太可能受到伤害的个体（40 , 41。）
在SPRINT和在较高基线血压水平下进行的早期临床试验中，降压 的绝对获益与基线心血管绝对风险相关（13 , 41。这些研究的推断表明， 当DM患者的绝对心血管风险较高时，他们也更有可能从强化血压控制中 获益。这种方法与ACC和AHA的指南一致，该指南还提倡所有人的血压 目标＜130/80 mmHg ，无论是否有DM （20 ）。
还应考虑降压治疗的潜在不良反应（例如，低血压、晕厥、跌倒、急 性肾损伤和电解质异常）（33、35、42、43 ）。已证明，年龄较大、CKD 和虚弱的人，强化血压控制时发生不良反应的风险更高（43）。此外，患 有体位性低血压、严重合并症、功能受限或服用多种药物的个体，可能存 在很高的不良反应风险，一些患者可能喜欢更高的血压目标以提高生活质 量。然而，在ACCORD BP 中，研究发现，在接受标准血糖控制的患者 中，无论基线DBP如何，强化降压都能降低心血管事件的风险（44 ）。因 此，在其他标准护理的背景下，较低DBP的存在并不一定是更强化降压 的禁忌症。
怀孕和降压药物
很少有关于妊娠期DM患者降压治疗的RCT。2014年一项针对轻、 中度慢性高血压降压治疗的Cochrane系统评价，包括了 49项试验和 超过47例妇女，没有发现任何确凿证据支持或反对降压治疗以降低母 亲患先兆子痫的风险或对围产期结局的影响，例如早产、小于胎龄儿或胎 儿死亡(45 )妊娠期高血压控制研究(CHIPS) ( 46)纳入了主要是有慢 性高血压的女性。在CHIPS中，与以更高的DBP为目标相比，妊娠期间 将DBP目标定为85 mmHg与降低发生母体高血压加速的可能性相关，
并且对婴儿没有明显的不良后果。强化治疗组的平均SBP为133.1 ± 0.5 mmHg ，该组的平均DBP为85.3 ± 0.3 mmHg 。国际妊娠期高血压研 究学会支持类似的方法，该学会特别推荐使用降压治疗将SBP维持在 110-140mmHg 之间，DBP 维持在 80-85mmHg之间(47 )。
最近的慢性高血压和妊娠(CHAP)试验，将有轻度慢性高血压的孕妇 分配给降压药物，目标血压为<140/90 mmHg(活性治疗组)或对照治
疗一一对其不予降压治疗，除非发生了的严重高血压(SBP >160 mmHg 或DBP >105 mmHg ) (48 )。主要复合终点是具有严重特征的先兆子 痫、妊娠<35周时有医学指征的早产、胎盘早剥或胎儿/新生儿死亡，活 性治疗组女性参与者的发生率为30.2%，而对照组为37.0% (P< 0.1)。 随机时和分娩时之间的平均SBP在活性治疗组中为129.5 mmHg ，在对 照组中为132.6 mmHg 。
目前的证据支持将血压控制在110 135/85 mmHg 以降低加速孕 产妇高血压的风险，同时较大限度地降低对胎儿生长的损害。在怀孕期间， 使用ACEI、ARB和螺内酯治疗是禁忌的，因为它们可能会损害胎儿。应 特别考虑有生育能力的人，打算怀孕的人，应从ACEI/ARB或螺内酯转换 为获批孕期可用的替代降压药物。已知在妊娠期有效且安全的降压药物包 括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平，而肼苯哒嗪可考虑用于妊娠期高 血压或严重先兆子痫的急性治疗（49）。不推荐在怀孕期间使用利尿剂来 控制血压，但如果需要控制容量，可以在妊娠晚期使用利尿剂（49 , 50。） 美国妇产科医师学会还推荐有妊娠高血压、先兆子痫和叠加先兆子痫的产 后个体，在医院观察72小时和产后7-10天的血压。推荐对这些人进行 长期随访，因为他们终生心血管风险增加（51 ）有关更多信息，请参阅 第15节妊娠期DM的管理”。
治疗策略
生活方式干预推荐
10.6对于血压＞120/80 mmHg 的人，生活方式干预包括有指征时 的体重减轻、停止高血压的饮食方法（DASH），包括降低钠和增加钾的摄 入、适度饮酒和增加体力活动。A
生活方式管理是高血压治疗的一个重要组成部分，因为它可以降低血 压，增强一些降压药物的有效性，促进新陈代谢和血管健康的其他方面， 并且通常几乎不会产生不良反应。生活方式治疗包括通过热量限制降低多 余的体重（参见第8节，“预防和治疗T2D的肥胖和体重管理”），每周 至少150分钟的中等强度的有氧运动（参见第3节，“预防或延缓T2D 和相关合并症”），限制钠摄入量＜23 mg/d ），增加水果和蔬菜的摄 入量（每天8-10份）和低脂乳制品（每天2-3份），避免过量饮酒（男
性每天不超过2份，女性每天不超过1份）（52），以及增加活动水平
（53 ）（参见第5节，“促进积极的健康行为和福祉以改善健康结果”）。
这些生活方式干预对于有DM和轻度血压升高（SBP>120mmHg 或 DBP>80mmHg ）的个体是合理的，并且在诊断为高血压时应与药物治疗 一起开始（图10.2）（ 53）。应与患者合作制定生活方式治疗计划， 并将其作为DM管理的一部分进行讨论。使用互联网或基于移动的数字平 台来加强健康行为可被视为护理的一个组成部分，因为这些干预措施已被 发现可以提高高血压药物治疗的疗效（54 , 55。）

图10.2DM 患者确诊高血压的治疗推荐。*推荐使用ACEI (ACEi)或
ARB (ARB) 治疗有CAD或UACR 为30 299 mg/g 患者的高血压，并 强烈推荐用于UACR ＞3 mg/g的患者。**噻嗪样利尿剂；优选可降低 CVE的长效药物，如氯噻酮和吲达帕胺。
药物干预推荐
10.7证实诊室血压＞130/80 mmHg的个体，有资格开始和调整药
物治疗，以达到推荐的血压目标＜130/80 mmHg 。A
10.8证实诊室血压＞160/1 mmHg 的个体，除了生活方式治疗 外，还应立即开始并及时滴定两种药物或单片复方制剂，以降低DM患者 的 CVE 。 A
10.9高血压治疗应包括经证明可降低DM患者CVE的药物类别。
A ACEI或ARB被推荐为DM 和CAD患者高血压的一线治疗药物。A
10.10通常需要多种药物治疗才能达到血压目标。但是，不应使用
ACEI和ARB的联合以及ACEI或ARB与直接肾素抑制剂的联合。A
10.11 一种ACEI或ARB，在血压治疗的最大耐受剂量下，推荐为 DM 和UACR ＞3 mg/gA 或30 299 mg/g 的高血压患者的一线治 疗。B如果一类不能耐受，则应更换另一类。B
10.12对于接受ACEI、ARB或利尿剂治疗的患者，应至少每年监测 一次血清肌酐/eGFR和血钾水平。B
降压药物的初始数量
DM患者的初始治疗取决于高血压的严重程度（图10.2 ）。血压在 130/80 mmHg 和160/1 mmHg 之间的人可以从单一药物开始。对 于血压>160/1 mmHg的患者，推荐使用两种降压药物进行初始药物
治疗，以更有效地实现充分的血压控制（5658 ）。单片复方降压药可
能会改善某些患者的用药依从性（59）。
降压药物的类别
高血压的初始治疗应包括任何已证明可降低DM患者CVE的药物类 别：ACEI （60. 61 ）、ARB （60、61）、噻嗪样利尿剂（62 ）或二氢 吡啶类CCB （63 ）。对于有DM 和已确诊CAD的患者，ACEI或ARB 被 推荐为高血压的一线治疗药物（6466 ）。对于白蛋白尿患者（UACR >
30 mg/g ），初始治疗应包括ACEI或ARB以降低进行性肾病的风险（20 ） （图10.2 ）。在接受ACEI或ARB治疗的患者中，当肾功能下降至 eGFR<30 mL/min/1.73 m 2时继续使用这些药物，可带来心血管获益，
而不会显著增加终末期肾病的风险（67 ）。在没有蛋白尿的情况下，进行 性肾病的风险很低，并且与噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB相比，尚未 发现ACEI和ARBs能够提供更好的心脏保护作用（68 ）。份受体阻滞剂 适用于既往MI、活动性心绞痛或HFrEF的情况，但在没有这些情况时， 作为降压药并未显示可降低死亡率（28、69、70 ）。
多种药物治疗
通常需要多种药物治疗才能达到血压目标（图10.2 ），特别是在
DM肾病的情况下。然而，ACEI和ARB联合使用，或者ACEI或ARB 与直接肾素抑制剂联合使用，是禁忌的，因为缺乏额外的ASCVD 获益和
不良事件发生率增加一一即高钾血症、晕厥、和AKI（ 7173 ）。应及时
滴定和/或添加更多降压药物，以克服治疗惰性实现血压目标。
睡前给药
尽管之前对RCT的分析发现，晚上服用降压药比早上服用有益（74 , 75 ），但这些结果并未在后续试验中重现。因此，不推荐优先在睡前使用 降压药（76 ）
高钾血症和急性肾损伤。
用ACEI或ARB治疗可引起AKI和高钾血症，而利尿剂可引起AKI 和低钾血症或高钾血症（取决于作用机制）（77、78）。这些异常的检测 和管理很重要，因为AKI和高钾血症都会增加CVE和死亡的风险（79 ） 因此，在使用ACEI、ARB或利尿剂治疗期间，应监测血清肌酐和血钾， 尤其是在肾小球滤过率降低且高钾血症和AKI风险增加的患者中（77 , 78 , 80。）
顽固性高血压推荐
10.13使用了三类降压药物（包括一种利尿剂）未达到血压目标的高 血压患者，应考虑进行MRA 治疗。A
顽固性高血压定义为：尽管采取了包括适当的生活方式管理，以及利 尿剂和其他两种作用机制互补，且剂量充足的降压药物在内的治疗策略， 但血压仍＞140/90 mmHg 。在诊断顽固性高血压之前，应排除许多其他
情况，包括漏服降压药物、白大衣高血压和继发性高血压。一般而言，应
确定和解决服药障碍（例如成本和副作用）（图10.2 ）。MRA，包括螺 内酯和依普利酮，当加入现有的ACEI或ARB、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶 类CCB治疗时，可有效控制T2D患者的顽固性高血压（81 ）。此外，MRA 还可降低DM肾病患者的蛋白尿（8284）。然而，在包括ACEI或
ARB的方案中加入MRA可能会增加高钾血症的风险，强调定期监测这些 患者的血清肌酐和血钾的重要性，尚需要进行长期结局研究以更好地评估 MRA在血压管理中的作用。