肺扩张与肺复张演示课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肺扩张与肺复张,济宁医学院附属医院,重症医学一科,陈宗阳,1,肺扩张治疗,预防和治疗肺不张的常用方法，是一种特殊的胸部物理治疗手段。,通过,调动患者的主动吸气潜能或使用,治疗器具所,提供,被动吸气,动力来提高吸气驱动压力，从而增加,吸入气量,，,改善肺,内气体分布,，帮助患者加强咳嗽、松动痰栓，预防和逆转肺不张的形成。,2,肺扩张机制,肺扩张治疗是通过增加患者跨肺压（,PL,），增加肺容积，使的肺部或胸部扩张。,跨肺压,（,P,L,）,=,肺泡压（,P,alv,）,-,胸内压（,P,pl,）,Palv,Ppl,3,适应征,肺不张,肌肉限制导致的肺膨胀不全,如：接受胸、腹部手术的患者；神经肌肉障碍；重度镇静和重大创伤恢复期的卧床患者等。,机械通气导致的潮气量过小,如：继发性肺不张,4,常见肺部并发症,肺部并发症,肺不张,肺栓塞,肺水肿,呼吸困难,衰竭,肺、支气管,炎症,支气管痉挛,5,术后肺不张如何发生？,手术创伤,松弛抑制,肌肉损伤,疼痛刺激,肺通气不足,肺不张,6,常用方法,诱发性或激励性肺量计,治疗法,（,IS,）,振动正压通气治疗（,PEP,）,间歇正压呼吸（,IPPB,）,持续气道正压呼吸（,CPAP,）,传统,方法包括深呼吸,训练、呼吸机辅助,呼吸,等。,7,IS,治疗,IS,治疗,的生理学,基础,IS,的分类和,使用,适应证和,禁忌证,IS,治疗前的评估和实施,IS,治疗的效果,8,IS,治疗的生理学基础,IS,是治疗肺不张的首选,方法。,该方法鼓励患者进行持续最大吸气动作来激发其最大,的,P,L,，,从而使肺泡得到,最佳充盈。,持续,最大吸气动作分为,最大吸气,和吸气末屏气,两部分,。,吸气,末屏气可以尽量使胸廓保持在最大肺容积位置，以至胸,内压,维持在最低水平，使通气不良的肺泡受负压的影响时间,延长,，更有利于其充盈。,9,IS,的分类和使用,容量型,-,实时测量和显示患者的吸气容量,流速型,-,只显示吸气流速，有的可以计算吸气容量,容量,=,流量,X,时间,目的均为鼓励患者持续最大量吸气来预防或校正肺扩张不全,10,11,适应证和禁忌证,适应证,有肺扩张不全的表现,预防肺扩张不全,(,如接受上腹部手术、胸腔手术以,及,COPD,患者施行手术时,),原有限制型肺部疾病合并四肢麻痹和或膈肌功能障碍。,禁忌证,无法接受教导或无法正确使用,Is,者,无法执行有效的深呼吸者如肺活量,(Vc)10mL/kg,或深吸气容积,(IC)1/3,预测值,有气管切开或气管插管非禁忌证，但须有合适的接合管与,Is,接合。,美国呼吸治疗协会,(AARC),关于,Is,的临床使用指南,12,IS,治疗前的评估和实施,IS,治疗前评估：,手术情况；肺部疾病史（,COPD,、哮喘等）；肺部体征；,X,线报告。,病人：意识、理解能力、疼痛评分等。,IS,实施：,吸气,尽可能缓慢深大，吸气末屏气,3,5 s,，然后缓慢,放松,的,呼气。,患者清醒时，每小时做,810,次，每次最大,吸气后,应,休息,1,min,左右。实施治疗的同时应对患者做好,充分镇痛。,关注,的不仅是肺内吸人气量，,吸气末屏气甚至比增加肺吸入气量更为,重要！,！,。,13,IS,治疗的效果,改善肺不张,降低呼吸速率,纠正异常呼吸音,正常或改善胸片,改善氧和并降低,P,a,CO,2,增加,VC,和峰流速,恢复至手术前,FRC,或,VC,改善呼气肌和咳嗽功能,14,呼气正气,装置,：,由一个面罩（或咬口）,、,一个连接呼气阻力器的单向活瓣,，,一个压力计用于测量压力。,作用：,复张肺泡、避免气到塌陷、促进痰液引流,训练步骤：,舒适坐位,密闭口罩或口嘴,中度深呼吸,主动呼气，避免用力呼吸；,I/E=1:3-1:4,连续,10-20,呼吸循环,拿开装置后,2-3,次“,Huffing,”,连续上述步骤,4-8,次，一般不超过,20,分钟,15,16,震荡呼气正压,装置,：,用,一种机械的方式打断气流，和一个呼气阻力,器,产生正压，扩张气道及肺泡,原理：,持续,呼气保持正压、使,胸廓及气道到产生振动。,作用：,震荡,气流可以降低黏液的黏弹性，更有利于黏液的,排出,；持续正压预防肺不张,。,flutter,17,适应症：,COPD,、胸腹外科,术,后；,肺,内有,分泌物多的患者；,肺气肿,、哮喘、肺囊肿,等；,禁忌症：,气胸,、严重肺结核、右心衰竭、咯血,18,Acapella,19,Laboratory Evaluation of the Acapella Device:Pressure Characteristics Under Different Conditionsand a Software Tool to Optimize Its Practical Use.,Respir Care.2009 Nov;54(11):1480-7.,20,间歇正压呼吸（,IPPB,）,IPPB,的定义,IPPB,的原理,适应征和禁忌征,IPPB,的治疗效果,装置及参数设置,21,间歇正压呼吸（,IPPB,）,定义：应用,15-25cmH,2,O,的气道正压通气的肺扩张治疗，通过增加病人的潮气量来提高静息肺通气。,22,IPPB,的适应征,肺不张,咳嗽无力、排痰困难,早期呼吸衰竭,23,IPPB,禁忌征,张力性气胸,间质性肺气肿,有气胸病史者,近期肺或肺叶切除术后者,肺内出血,循环功能障碍,颅内压增高,24,IPPB,的效果,改善肺活量,增加,FEV,或峰流速,增强咳嗽和分泌物的清除,改善胸片,改善呼吸音,改善氧和,有利于改善病人主观感受,25,IPPB,治疗装置,26,IPPB,的关键参数,患者启动呼吸，机器探测到呼吸动作，然后开始通过口瓣送气,灵敏度设置为,-1,到,-2cmH,2,O,压力型呼吸机，当气道压力达到预设值时送气停止,预设压力由操作者设置：常,15-25cmH,2,O,大于,25,可能回造成空气吞咽，尤其是使用口 唇封闭装置或者鼻罩的治疗,低于,15,会导致容量扩张失败,27,治疗的关键,保证患者口唇紧密包裹口瓣,指导患者不做主动呼吸,“放松，让机器为你的肺充气”,保证患者不作快速的呼吸,过度通气会继发眩晕,28,持续气道正压呼吸（,CPAP,）,CPAP,治疗的原理,CPAP,治疗设备,适应证和禁忌证,CPAP,的实施,29,CPAP,治疗的原理,在吸气,期与,呼气期均维持一个呼吸道,正压。,治疗机制：,增加,FRC,，复张萎陷的肺泡；,增加肺顺应性或降低,PEEPi,，减少呼吸功；,经由侧支通气改善气体分布；,增加痰液清除效率；,30,适应证和禁忌证,适应证：,胸部术后肺扩张不全,心源性肺水肿,禁忌证：,血流动力学不稳定；,较长时间无法忍受,CPAP,者；,使用后造成通气不足；,恶心、颜面创伤；,未治疗的气胸；,颅内高压者；,31,CPAP,的实施,实施：,治疗师确保基础压力和气流符合患者要求。,通常初始的流速设定为分钟通气量,的,23,倍。,应密切观察呼吸道压力变化再做调整，最佳,的流速,吸气,期间系统,压力下降程度不超过,12cmH2O,。,注意：,呼吸功,增加可能导致低通气和高碳酸血症,。,气压伤也,是使用,CPAP,时潜在性的危险且好发于有肺气肿和,肺大疱患者。,CPAP,压力使用大于,15cmH2O,时易产生胃胀,气，,在吞咽反射,欠佳的患者易导致呕吐与,误吸,。,32,33,肺扩张治疗的选择流程,34,纤支镜的使用,35,思考？,对于经气管插管或者气管切开的危重患者怎样行肺扩张治疗哪？,是用简易呼吸器膨肺？还是增加呼吸机送气量和压力？,扩张前后须监测哪些指标？治疗后评估？,36,肺复张治疗,肺复张治疗也称为,肺复张手法,(RM),，是肺过度充气技术的一种改进方法。,肺过度充气技术,手动肺过度充气技术（,MHI,）,呼吸机肺过度充气（,VHL,）,37,MHI,定义：是一项用于人机分离时的技术，通过有活瓣的回路和球囊提供给患者灵活的呼吸方式。,过程：缓慢吸气 吸气后屏气 快速呼气,目的：使肺容量恢复,增加肺顺应性,促进肺内分泌物的排出,38,呼吸机肺过度充气：,是利用机械通气替代手动肺过度充气的方法。,操作方法：,调节容量、压力或改变流量,/,时间比等参数。,原理：,患者吸气时产生层流，延长肺泡时间常数，促进肺泡缓慢复张。,高潮气量和吸气平台期可促进肺泡表面活性物质的释放，降低表面张力和促进复张。,VHL,39,肺复张手法（,RM,）,定义：,是指机械通气过程中间断地给予高于常规,平均气道压,的压力并,维持,一定的时间。,理论基础,：,小,直径的肺泡表面张力大于大直径的肺泡表面张力,促使肺泡开放的压力阈值,大于,维持肺泡开放的压力阈值。,40,作用：,扩大肺容积，增加气体交换面积,改善气体分布，减少肺内分流，改善血流通气比值,减少或阻止肺间质液体向肺内渗透，减轻肺水肿,促进萎陷肺泡复张,防止小潮气量通气所引起的继发性肺不张,RM,能达到改善氧合、提高肺顺应性和减少肺损伤的目的。,Foti G,，,Gereda M,，,Sparacino ME,，,et al.Effects of periodic lung recruitment maneuvers on gas exchange and respiratory mechanics in mechanically ventilated acute respiratory distress syndrome patients,。,Intensive Care Med,，,2000,，,26,：,501-507,41,实施方法,控制性肺膨胀,（,SI,）,PEEP,递增法（,IP,）,压控法,(PCV),“叹气”（,S,ign,）,保留自主呼吸、俯卧位通气还有液体通气也有利于肺复张。,42,控制性肺膨胀,（,SI,）,呼气末气道正压模式（,CPAP,）,PSV,：,PS,调为,0cmH2O,PEEP30-40cmH,2,O,维持,20-50s,。,BIPAP,：,P,H,与,P,L,均为,30-40cmH,2,O,，维持,20-50s,。,吸气保持：先调整吸气压为,PEEP30-40cmH,2,O,，将 吸气保持键按住维持,20-50s,。,43,PEEP,递增法（,IP,）,调节气道压力上限为,35cmH2O,，,PEEP,每,30s,递增,5cmH2O,，吸气压随之上升,5cmH2O,，维持吸气压与,PEEP,的压差不变。,保证气道压,35cmH2O,，每,30s,递,PEEP5cmH2O,，直至,PEEP,为,35cmH2O,，维持,30s,，结束后吸气压与,PEEP,递减,5cmH2O,。,44,压控法,(PCV),PCV,模式,:,上调压力和,PEEP,。,45,“叹气”（,Sign,）,叹气即指深吸气，其吸气量相当于,正常,潮气量或压力,的,1.5-2.0,倍，相当于正常人的欠伸，普通在,50-100,次呼吸中有,1-3,次，其设置的目标在于使肺底准时膨胀，改善这些部位的气体交流，预防肺不张,，适合用,于长时间卧床和承受机械通气的患者。,46,RM,：,ARDS,的复张手法？,47,48,非传统通气,下面是一些减少肺损伤并维持自主呼吸的非传统的通气方式：,压力控制,-,反比通气（,PC-IRV,）,气道压力释放通气（,APRV,）,双气道正压通气（,BiPAP,）和双水平通气,高频震荡通气（,HROV,）,49,俯卧位通气,俯卧位通气联合胸部物理治疗，还可以侧卧位通气及连续轮流侧卧位通气治疗。,50,注意事项！,在,ARDS,早期肺水肿较明显，应用,RM,效果好。中晚期由于肺实质严重损伤、实变或明显的纤维化形成，,RM,效果有限。,胸壁的顺应性较差对肺泡复张有限制作用，使,RM,的效果下降。,合适的氧浓度维持基本的氧合，避免高浓度吸氧造成复张的肺泡再次萎陷。,常用,RM,维持时间为,15-30s,，压力水平,25-40cmH2O,。,复张后不要断开呼吸机，当连续使用,RM,后氧合改善不大，应降低使用,RM,频率，避免气压伤的发生。,51,问题思考？,复张有条件吗？,复张有技巧吗？,复张应做哪些评估？,复张的危害？,52,53,