慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的临床路径表单.docx

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慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10： K80.1/K81.1）行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3： 51.23）患者姓名：性别：—年龄：门诊号：住院号：住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日标准住院日：2天 1日期住院前2天住院第1天（手术日）主要诊疗工作开具实验室检查单初步确定诊治方案和特殊检查项目完成术前评估完成必要的相关科室会诊向患者及家属交待围术期注意事项询问病史与体格检查完成住院病历和首次病程记录上级医师查房手术医嘱完成术前准备住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等完成术前总结签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书送患者入手术室麻醉准备，监测生命体征施行手术保持各引流管通畅解剖标本，送病理检查麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手术情况重点医嘱门诊检查血常规、血型、尿常规、大便常规+隐血凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查心电图、胸部X线平片腹部超声必要时上腹部CT或MRCP 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、术前禁食4〜6小时，禁水2〜4小时术前长期医嘱外科护理常规二级或三级护理饮食：禁食、禁水患者既往基础用药其它相关治疗术前临时医嘱 □ 拟今日全身麻醉下行LC术药物过敏皮肤试验术中特殊用药带药带影像学资料入手术室术前0.5〜1小时使用预防性抗菌药物液体治疗，相应治疗（视情况）术后长期医嘱胆囊切除术后常规护理 □ 一级护理禁食监测生命体征记录24小时液体出入量常规雾化吸入（视情况），一天两次监测血糖（视情况）必要时测定中心静脉压必要时使用制酸剂术后临时医嘱吸氧（视情况）液体治疗必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等明晨查血常规、电解质或肝功能等主要护理工作患者活动：无限制饮食：半流质饮食或全流质饮食心理支持指导进行相关检查等静脉采血饮食：禁食（术前常规禁食6小时、禁水 2小时）告知患者及家属术前流程及注意事项术前：介绍病房环境、设施入院护理评估配血、药敏试验等健康教育、心理支持、卫生知识及手术知识宣教术前更衣，取下义齿、饰物术前手术患者用物准备二级或三级护理心理支持饮食指导：禁食、禁水安排陪护送患者入手术室术后：一级/特级护理吸氧、心电监护、血氧饱和度监测密切观察患者情况，包括神志、生命体征、伤敷料、腹部体征、尿量等术后去枕平卧6小时，清醒后平卧，头偏一侧协助患者床上改变体位及足部活动禁食、禁水、术后8小时流质饮食心理支持（患者及家属）疼痛护理生活护理：腔护理、女性会阴冲洗留置管道护理及指导（如留置腹腔引流管）营养支持护理鼓励患者自行排尿遵医嘱用药静脉采血（视情况）病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名日期住院第2天（出院日）主要诊疗工作观察病情变化，观察腹部、肠功能恢复情况观察引流量和性状检查手术伤，更换敷料分析实验室检验结果，必要时予相关特殊检查维持水电解质平衡住院医师完成常规病程记录上级医师查房，明确是否符合出院标准完成出院记录、病案首页、出院证明书等通知出入院处通知患者及家属向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱二级或三级护理（视情况）流质饮食患者既往基础用药无感染征象时停用抗菌药停止肠外营养或液体治疗（视情况）临时医嘱更换手术伤敷料必要时行X线胸片、超声等出院医嘱出院后相关用药术后7日门诊拆线主要护理工作二级或三级护理严密观察患者生命体征、腹部体征、黄疸情况以及引流管的情况心理支持（患者及家属）饮食：流质饮食活动：指导床边活动康复指导遵医嘱静脉采血（视情况）出院指导（复诊时间，饮食、活动、作息及注意事项）协助办理出院手续日常保健清洁卫生疾病知识及后续治疗病情变异记录无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名

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