肿瘤姑息治疗指南.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,肿瘤姑息治疗指南,肿瘤姑息治疗指南,第1页,背景,我国肿瘤死亡率居第一位,肿瘤患者生活质量问题,我国姑息关心医学发展（,1987,1990,）,住院姑息关心单位：松堂临终关心医院，临终关心病房，姑息关心科,小区姑息关心服务单位：宁养院,肿瘤科、老年科等,三阶梯止痛治疗推广,西院特殊性,肿瘤姑息治疗指南,第2页,咱们实践：,姑息抗肿瘤治疗,止痛及各种对症治疗,临终关心：交代病情，关于复苏和尸检谈话等。,死后照护：尸体料理，死亡讨论，吊唁等,国外情况和理念？,姑息治疗,肿瘤姑息治疗指南,第3页,版，翻译：邱红，于世英 作者单位：华中科技大学同济医学院从属同济医院肿瘤中心,年第,2,版，,4,月，未见我国翻译版本。,肿瘤姑息治疗指南,第4页,肿瘤姑息治疗指南,第5页,DEFINITION OF PALLIATIVE CARE,姑息治疗是一个有宗旨、有组织、高度机构化为绝症或衰竭性疾病患者提供治疗系统。它以患者和家人为中心，重点治疗疼痛以及其它不适症状，并依据患者,/,家人需求、价值观、信仰和文化背景提供心理和精神治疗。不论疾病处于何种阶段或是否存在其它治疗，姑息治疗目标是预防和缓解痛苦，让患者及家人享受最正确生命质量。姑息治疗能够和延长生命治疗同时实施，在一定阶段，也能够是主要治疗伎俩。,STANDARDS OF PALLIATIVE CARE,单位应制订程序，确保全部患者首次就诊时就有取得姑息治疗服务机会。,全部肿瘤患者在首诊时就需要筛查有没有姑息治疗需要，而且为他们确定适当回访间隔。,应该通知患者和家眷姑息治疗是完整肿瘤综合治疗一个别。,要为全部医疗工作人员提供培训，让他们取得有用姑息治疗知识，技巧和态度。,当患者,/,家眷需要或者问询时，能够很快为他们提供熟练姑息治疗专业人员，多学科姑息治疗团体咨询或治疗。,姑息治疗是衡量临床治疗情况应包含方面。,提升单位质量计划应对姑息治疗质量进行监测。,PAL-1,肿瘤姑息治疗指南,第6页,肿瘤诊疗或治疗过程中：,难以控制症状或中,-,重度不适,合并躯体和心理情况,生命预期小于,12,个月,患者,/,家人担心疾病病程及难以做出决定,患者,/,家人要求姑息治疗,有,无,抗肿瘤治疗 风险效益比,躯体症状,心理和精神痛苦,个人目标和期望,是否存在培训和知情需要,有没有影响治疗文化背景,是否需要早期咨询姑息专科医生,数年,1,年至数月,数月至数周,数周至数天,（临终）,抗肿瘤治疗,处理躯体和心理情况,确保治疗协调一致,对症治疗,提前制订治疗计划,心理和精神支持,文化支持,资源利用,/,社会支持,咨询姑息治疗专业人员,临终关心,对要求撤除或维持生命支持系统对策,对要求速死（医生辅助自杀或安乐死）处理,濒死照护,姑息镇静,满意：,患者满意抗肿瘤效果,疼痛及其它症状控制满意,患者,/,家眷痛苦降低,控制感可接收,减轻照护人员负担,情感关系强化,生命质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,对家眷和照护人员：,死后即时照护,居丧支持,肿瘤风险评定和修正,对治疗组组员：,常规支持,死后支持,加强姑息治疗,咨询专业姑息治疗机构或临终关心医院,继续评定,通知患者和家眷姑息治疗地位和意义：,讨论预防和控制症状,复诊时再筛选,筛选,评定,继续评定,预期生存时间,姑息治疗办法,再评定,居丧照护,死亡,PAL-2,评定见,PAL-3,肿瘤姑息治疗指南,第7页,难以控制症状或,肿瘤诊疗和,/,或治疗中出现中,-,重度不适或,合并严重身心疾病或,生命预期小于,12,个月：,潜在提醒有：,行为评分,ECOG3,或,KPS50,高钙血症,脑或脑脊液转移,谵妄,上腔静脉阻塞综合症,脊髓压迫,恶液质,恶性胸腹水,胆红素,2.5mg/L,肌酐,3mg/L,或,患者,/,家眷关心疾病病程及决定,患者,/,家眷要求姑息治疗,有,无,筛选,评定,抗肿瘤治疗利益,/,风险,症状,心理问题,个人目标,/,期望,培训和知情需要,影响治疗文化背景,早期咨询姑息治疗专科人员标准,见,PAL-4,见,PAL-5,见,PAL-6,通知患者和家眷姑息治疗地位和益处,讨论预防和控制症状,复诊时再筛选,复诊时再筛选,PAL-3,筛选阳性患者需要组成姑息治疗团体并制订姑息治疗计划,肿瘤姑息治疗指南,第8页,抗肿瘤治疗效益,/,风险,肿瘤自然病程,深入治疗可能反应,抗肿瘤治疗对患者及家眷意义,对主要脏器损伤,患者行为评分,有没有严重共患病,抗肿瘤治疗,（见,PAL-8),常见症状处理,疼痛,呼吸困难,厌食,/,恶液质,恶心,/,呕吐,便秘,恶性肠梗阻,乏力,/,虚弱,/,衰竭,失眠,/,镇静,谵妄,呼吸困难处理,（见,PAL-10),疼痛处理办法,（见,PAL-9),恶心,/,呕吐处理,（见,PAL-14),见,NCCN,肿瘤相关乏力指南,便秘处理办法,（见,PAL-16),谵妄处理,（见,PAL-20),失眠,/,镇静处理办法,（见,PAL-19),厌食,/,恶液质处理,（见,PAL-12),恶性肠梗阻处理,（见,PAL-17),心理问题,心理,/,精神,抑郁,/,焦虑,精神或现实危机,社会支持问题,家庭,小区,资源利用问题,经济情况,见,NCCN Distress,处理指南,支持,/,资源利用处理办法,（见,PLA-22),姑息治疗评定,PAL-4,肿瘤姑息治疗指南,第9页,个人目标,/,期望,患者目标和期望,家眷目标和期望,姑息治疗优先选择,抗肿瘤治疗目标和意义,生活质量,对临终关心接收程度,干预办法（见,PAL-24),培训和知情需要,影响治疗文化背景,患者家庭观和对知情和交流接收程度,患者,/,家眷对病情了解程度,干预办法（见,PAL-24),及早咨询姑息治疗专科医生标准,（见,PAL-6),姑息治疗评定,PAL-5,肿瘤姑息治疗指南,第10页,患者特点,治疗选择有限（尤其是患者已接收了第一阶段治疗或者是姑息抗肿瘤治疗）,疼痛控制不佳或者对传统治疗方法产生抵抗，如：,神经病理性疼痛,暴发痛,合并存在心理或家庭问题,阿片剂量增加太快,有药品滥用或酒精成瘾史,认知功效受损,既往精神障碍史,有传统治疗无效非疼痛躯体症状,（见,PLA-4,）,对疼痛或其它躯体症状药品治疗屡次出现过敏或者不良反应,曾因突发意外收住,ICU,抑郁评分,4,（见,NCCN Distress,处理指南）,认知功效受损,严重共患病,交流障碍,重复要求加速死亡,社会环境或居丧期间面正确问题,家眷,/,照护人员短缺,社会支持不足,依赖性强,经济情况差,治疗条件不足,家庭不和睦,患者担心隶属人员照料,精神或存在危象,还未处理创伤,干预办法（见,PAL-7),PAL-6,及早咨询姑息治疗专科医生标准,注：交流障碍包含语言，读写能力，躯体障碍。,肿瘤姑息治疗指南,第11页,早期咨询姑息治疗教授,/,团体,与其它专科医师协作治疗患者,推荐恰当健康照护机构,精神和社会服务机构,健康照护中介,其它,动员社会支持,宗教,学校,小区机构,在适当时机促使患者到临终关心机构诊治,满意：,患者反抗肿瘤治疗满意,疼痛及其它症状控制满意,患者,/,家眷痛苦降低,照护人员负担减轻,情感关系得到强化,生命质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,连续进行再评价及与患者和健康照护组员之间讨论,加强对姑息治疗选择,请精神科教授会诊，评定和处理合并精神障碍，药品过量以及不正常调药反应,参见,NCCN Distress,处理指南,继续,再评定,PAL-7,干预办法,再评定,及早咨询姑息治疗专科医生标准,肿瘤姑息治疗指南,第12页,数年,数月至,1,年,依据,NCCN,疾病分类指南,给与恰当抗肿瘤治疗,讨论抗肿瘤目标、受益、风险、以及对生活质量影响,说明抗肿瘤治疗目标,给与有循证基础常规抗肿瘤治疗,提供临床试验机会,反抗肿瘤治疗产生症状给与恰当预防和治疗,提供恰当姑息治疗,数周至数月,给与上述处理办法,安排姑息治疗或临终关心等最正确支持治疗,将目标和希望调整为符合现实,依据预期疾病病程提供指导,数日至数周（临终患者）,停顿抗肿瘤治疗,等候死亡降临过程中加强姑息治疗,依据预期死亡过程提供指导,重视症状控制和舒适感,Foster patient participation in preparing loved ones,转诊患者给姑息治疗或临终关心团体,满意：,疼痛和其它症状控制满意,患者,/,家眷痛苦降低,可接收控制感,照护人员负担减轻,情感关系加强,生活质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,继续抗肿瘤治疗和姑息治疗,改变或终止抗肿瘤治疗,回想患者关于抗肿瘤意义和期望,加强姑息治疗力度,向姑息治疗或临终关心机构咨询或转诊患者,继续,再评定,生存预期,干预办法,再评定,抗癌治疗风险,/,效益,PAL-8,肿瘤姑息治疗指南,第13页,数年,数月至,1,年,数周至数月,依据,NCCN,成人癌痛指南,给与恰当治疗,依据,NCCN,成人癌痛指南,给与恰当治疗,另外：,不要仅因为血压、呼吸、镇静等原因而降低阿片用量,保持镇痛治疗；滴定至舒适程度,充分认识阿片诱导神经毒性，包含痛觉过敏,假如阿片剂量需要降低，,24,小时内降低不能超出,50%,，以防止阿片撤离危象或暴发痛。防止使用阿片拮抗剂,依据患者意愿平衡镇痛和清醒水平,依据等量换算调整阿片药品使用方式（,PO,IV,PR,皮下、经皮、舌下、经粘膜）等,咨询疼痛,/,姑息治疗教授,对顽固性疼痛能够考虑镇静治疗,（见,PAL-30),满意：,疼痛和其它症状控制满意,患者,/,家眷痛苦降低,可接收控制感,照护人员负担减轻,情感关系加强,生活质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,继续按照,NCCN,成人癌痛指南,处理,评定症状和生活质量，确定是否需要采取临终办法,继续按照,NCCN,成人癌痛指南,处理,咨询疼痛,/,姑息治疗教授,继续,再评定,生存预期,干预办法,再评定,疼痛,PAL-9,数日至数周（临终患者）,肿瘤姑息治疗指南,第14页,数年,数月至,1,年,数周至数月,见干预办法,（,PAL-11),评定症状程度,治疗根本病因,/,合并情况：,放疗,/,化疗,胸腔穿刺,/,引流,/,置管,支气管镜治疗,支气管扩张剂，利尿剂，激素，抗生素，输血,缓解症状：,假如症状重但可逆，且有适应症可给予暂时通气支持治疗（,CPAP,BiPAP),低氧者给予氧疗,焦虑时给予,苯二氮卓药品,治疗（如初始应用，可给予劳拉西泮，,0.5-1mg po/4h,必要时）,咳嗽或呼吸困难可给予,阿片类药,物（如初始应用，可给予吗啡,2.5-10mg po/4h,必要时）,非药品治疗有通风，降温，放松，体疗等。,培训，心理，情感支持,满意：,呼吸困难和症状控制满意,患者,/,家眷痛苦降低,可接收控制感,照护人员负担减轻,情感关系加强,生活质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,继续治疗和评定症状及生活质量，依据实际情况调整改疗,加强姑息治疗力度,咨询或转诊给姑息治疗,/,临终关心机构,继续,再评定,生存预期,干预办法,再评定,呼吸困难,PAL-10,数日至数周（临终患者）,肿瘤姑息治疗指南,第15页,数年,数月至,1,年,数周至数月,干预办法,（见,PAL-10),满意：,呼吸困难控制满意,患者,/,家眷痛苦降低,控制感可接收,照护负担减轻,情感关系加强,生活质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,加强姑息治疗力度并咨询姑息治疗教授,对顽固呼吸困难可给予镇静治疗,（见,PAL-30),继续,再评定,生存预期,干预办法,再评定,PAL-11,数日至数周（临终患者）,评定症状程度,对无法交流患者经过痛苦体征来判断呼吸困难,重视确保舒适度,在恰当初机处理基础情况,缓解症状,用阿片药品处理咳嗽,/,呼吸困难,/,气急（初始应用，可给予吗啡，,5-10mg PO/4h prn,；,1-4mg IV 4hr prn,）,用苯二氮卓类药品处理焦虑,/,躁动,/,气急（初始应用，可给予劳拉西泮，,0.5-1mg PO orIV/4h prn,）,非药品治疗：培训，心理，情感支持,（见,PAL-10),降低过多分泌物,（东莨菪碱，,0.4mg SC/4h prn;1.5mg/,贴，,1-6,贴,/3d,；,1%,阿托品眼液,1-2,滴,SL/4h prn,）,放疗,/,化疗,假如主观感觉吸氧能改进症状，可给予吸氧,按照指征维持,/,撤离有时限机械通气,处理患者,/,家眷关于治疗选择，预后，可逆性等咨询,必要时可给予镇静,假如考虑入量过多加重呼吸困难，能够停顿液体支持,/,考虑用低剂量利尿剂,为患者,/,家眷提供因呼吸衰竭而死亡指导,情感支持,呼吸困难,继续治疗和评定症状及生活质量，依据实际情况调整改疗,肿瘤姑息治疗指南,第16页,数年,数月至,1,年,见干预办法,（,PAL-13),评定体重下降速度,/,程度,处理可逆厌食病因：,早饱,胃复安,影响进食症状,抑郁,饮食失调,/,重视本身形象,便秘,疼痛,口干,粘膜炎症,恶心,/,呕吐,乏力,评定,/,调整对摄食有干扰药品,评定是否有内分泌紊乱：,同化激素分泌降低,甲状腺功效低下,代谢紊乱（如高钙血症）,可给予刺激食欲药品（如,醋酸甲地孕酮,，,400-800mg/d,）,适当运动,评定社会和经济原因,咨询营养方面教授,考虑参加营养支持临床试验,满意：,体重稳定或增加,影响摄食症状改进,体力增加,代谢或内分泌紊乱得到纠正,不满意,继续治疗和评定症状及生活质量，依据实际情况调整改疗,加强姑息治疗力度,饮食方面会诊,考虑参加临床试验,继续,再评定,生存预期,干预办法,再评定,厌食,/,恶液质,PAL-12,数周至数月,数日至数周（临终患者）,肿瘤姑息治疗指南,第17页,数年,数月至,1,年,干预办法,（见,PAL-12),满意：,厌食,/,恶液质症状改进,患者,/,家眷痛苦降低,控制感可接收,照护负担减轻,情感关系加强,生活质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,加强姑息治疗力度,咨询姑息治疗教授或临终关心机构,继续,再评定,生存预期,干预办法,再评定,PAL-13,数周至数月,数日至数周（临终患者）,评定患者及家眷对厌食和恶液质重视程度,假如很重视，考虑短程,皮质类固醇激素,治疗,治疗抑郁,要认识到终止营养支持是观念问题，能够向伦理学家和,牧师,咨询。,通知患者和家眷疾病自然病程，包含以下几方面内容：,临终患者没有饥饿感和口渴感是正常现象,癌症患者临终无法代谢给予支持营养,人工营养支持和输液存在感染、液体超负荷以及加速死亡风险,静脉输液可能增加对患者有益药品代谢和排出,口干症状能够经过口腔护理，局部湿润等处理得到缓解,撤离肠内外营养伦理上是允许，不会加重不适症状，反而会改进一些不适症状,关注患者目标和选择,给家眷提供可替换照护患者方式,给予情感支持,继续治疗和评定症状及生活质量，依据实际情况调整改疗,厌食,/,恶液质,肿瘤姑息治疗指南,第18页,生存预期,干预办法,PAL-14,数年,数月至,1,年,数周至数月,数日至数周（临终患者）,放,/,化疗诱导呕吐,见,NCCN,呕吐治疗指南,严重便秘,/,粪便嵌塞,（见,PAL-16),胃轻瘫（甲氧氯普胺，,10-20mg/6h,）,肠梗阻,（见,PAL-17),与中枢神经系统转移相关（大脑、脑膜）,类固醇激素（地塞米松，,408mg tid-qid,）,姑息放疗,腹腔内肿瘤或者肝转移灶造成胃排出道梗阻（胃挤压综合症）,如无禁忌，可用,类固醇激素,，,PPI,，甲氧氯普胺,或考虑置管,代谢紊乱,纠正高钙血症,处理脱水,恶心和呕吐,药品原因所致,终止无须要药品,检验现有药品是否影响血压（地高辛，抗抑郁药，卡马西平，三环类抗抑郁药）,治疗药品相关胃病（,PPI,胃复安）,假如与阿片药品相关，进行阿片药轮换和,/,或降低阿片用量并适用不会诱发呕吐辅助止痛药或考虑用麻醉性,/,神经外科伎俩,精神原因所致,假如患者有饮食失调，躯体化症状，恐惧或恐慌症造成恶心呕吐，可咨询精神教授,非特异性恶心和呕吐（,NV,）,采取,多巴胺受体拮抗剂,治疗（如氟哌啶醇，甲氧氯普胺，丙氯拉嗪）,假如考虑焦虑加重,NV,，可加用,劳拉西泮,，,0.5-1mg/4h prn,假如无法口服，能够经直肠，皮下或静脉给予止吐药。,如,NV,停顿，再评定见,PAL-15,如,NV,连续，参见干预办法,PAL-15,注：晚期肿瘤患者恶心、呕吐可能继发于恶液质综合征,对难治性患者能够,24,小时连续并联合应用各种止吐药,肿瘤姑息治疗指南,第19页,满意：,恶心,/,呕吐症状控制满意,患者,/,家眷痛苦降低,照护人员负担减轻,情感关系得到强化,生命质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,继续治疗和评定症状及生活质量，依据实际情况调整改疗,加强对姑息治疗力度,咨询或转诊给姑息治疗,/,临终关心机构,考虑姑息镇静治疗,（见,PAL-30),继续再评定,(,见,PAL-14),PAL-15,干预办法,再评定,使用,多巴胺受体拮抗剂,，滴定剂量（丙氯拉嗪，氟哌啶醇，甲氧氯普胺等）,加用,5-HT3,拮抗剂,（昂当司琼等）,抗胆碱能药,（东莨菪碱等）,抗组胺药,（美克洛嗪等）,cannabinoid,。,如,NV,未缓解：,加用,皮质类固醇激素,（地塞米松等）。,如,NV,未缓解：,考虑连续,IV/SC,输注止吐药；假如患者正使用阿片药品，可进行轮换。,如,NV,未缓解：,考虑其它替换治疗（如针刺，催眠，行为认知疗法等）,顽固恶心和呕吐,肿瘤姑息治疗指南,第20页,数年,数月至,1,年,数周至数月,数日至数周（临终患者）,预防办法,预防性用药,刺激性泻药,大便软化剂（,番泻叶,多库脂钠,，,2,片,/,晚）,增加缓泻药用量,大便软化剂（番泻叶,多库脂钠，,2-3,片,bid-tid,，确保,1-2,天自主排便,1,次）,多喝水,如患者能够多饮水和多活动，可增加膳食纤维摄入,适当运动,满意：,便秘缓解,患者,/,家眷痛苦降低,可接收控制感,照护人员负担减轻,情感关系加强,生活质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,继续治疗和评定症状及生活质量，依据实际情况调整改疗,加强姑息治疗力度,咨询或转诊给姑息治疗,/,临终关心机构,继续,再评定,生存预期,干预办法,再评定,便秘,PAL-16,出现便秘：,分析病因，评定程度,排除粪便嵌塞，尤其是当便秘同时伴有腹泻时（嵌塞旁流）,排除梗阻（体征，腹部平片）,治疗其它病因（高钙血症，低钾血症，甲状腺功效低下，糖尿病，药品原因等）,加用,比沙可啶,并调整剂量至,10-15mg tid/d,，保持每,1-2,日自主排便,1,次,假如粪便嵌塞：,用甘油纳肛或矿物油保留灌肠,手法解除嵌塞，实施前预先用止痛药,抗焦虑药,如便秘未缓解：,重新分析便秘原因和程度,再次排除有没有嵌塞或梗阻,考虑加用其它泻药，如比沙可啶（纳肛,1-2,次,/,日）；聚乙二醇，乳果糖，,30-60ml 2-3,次,/,日；山梨醇，,30ml,每,2h/,次,3,次，然后,prn,；氢氧化镁，,30-60ml 1-2,次,/,日；柠檬酸镁，,8 oz/,日,对阿片相关便秘，可用,甲基纳曲酮，,0.15mg/kg,，隔日一次，最大剂量,1,次,/,日,磷酸苏达水或自来水灌肠,用促动力药（如甲氧氯普胺，,10-20mg PO qid,）,肿瘤姑息治疗指南,第21页,生存预期,评定,恶性肠梗阻,数年,数月至,1,年,数周至数月,数日至数周（临终患者）,筛查和处理良性可逆病因,粘连,放疗相关性狭窄,内疝,分析是否肿瘤相关原因,肿块压迫,肿块堵塞,经过分析治疗目标有利于指导干预（如缓解,NV,，让患者进食，缓解疼痛，让患者回家,/,临终关心）,更倾向药品治疗而非手术处理,经过分析治疗目标有利于指导干预（如缓解,NV,，让患者进食，缓解疼痛，让患者回家,/,临终关心）,药品治疗,（见,PAL-18),静脉或皮下注射,（见,PAL-18),内镜治疗,（见,PAL-18),鼻胃管引流,（见,PAL-18),在其它方法无法缓解呕吐时应用,再评价见,PAL-18,干预办法见,PAL-18,PAL-17,注：,腹部平片足以诊疗肠梗阻，假如考虑手术，提议,CT,检验。,多数恶性肠梗阻是不完全性肠梗阻，允许时间和患者,/,家眷就治疗办法选择进行讨论,肿瘤姑息治疗指南,第22页,手术治疗,必须与患者,/,家眷讨论手术风险（死亡，并发症，再梗阻）,手术治疗根本目标是提升生活质量,内镜处理,经皮内镜下胃造瘘置管引流,内镜引导下支架置入,影像引导下干预,超声引导下放置排气管,药品治疗,可采取经直肠、经皮、皮下或静脉路径给药,可作为无法实施有创性治疗时辅助治疗,阿片药品,止吐药,-,不完全性肠梗阻时有益，完全肠梗阻时不能用增加胃肠道动力药品,奥曲肽,-,诊疗肠梗阻后及早应用，效果好且耐受性高,(100-300mcg SC bid-tid,或,10-40mg,连续,SC/IV,）,抗胆碱能药,（东莨菪碱，莨菪碱，格隆溴铵）,类固醇激素,（最大量可至,60mg/d,地塞米松，如使用,3-5,天症状无改进，应停用）,皮下或静脉补液,假如有脱水证据能够使用,鼻胃管引流,会引发不适,增加误吸风险,仅在其它治疗无法缓解呕吐时试验性慎重使用,完全胃肠外营养,仅在预期生存数月至数年前提下为提升生活质量而考虑使用,满意：,患者反抗肿瘤治疗满意,疼痛及其它症状控制满意,患者,/,家眷痛苦降低,照护人员负担减轻,情感关系得到强化,生命质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,继续治疗和评定症状及生活质量，依据实际情况调整改疗,加强姑息治疗努力,咨询或转诊姑息治疗教授或临终关心机构,继续,再评定,PAL-18,干预办法,再评定,恶性肠梗阻,注：,手术预后差标准：腹水，肿瘤播散，多发性肠梗阻，可触及腹部包块，既往放疗，太晚期肿瘤，普通情况差,肿瘤姑息治疗指南,第23页,数年,数月至,1,年,数周至数月,评定患者对失眠和镇静治疗意愿,调整药品治疗剂量,可给予氯丙嗪，,20-50mg PO,睡前,评价睡眠,-,觉醒紊乱类型和程度，包含日间深度镇静（,Epworth,睡眠评分）,假如有睡眠呼吸紊乱病史，用多导睡眠统计仪辅助诊疗,治疗协同原因：,疼痛、抑郁、焦虑、谵妄、恶心,药品副反应或,撤药综合征,（如皮质类固醇、阿片、抗惊厥药，咖啡因、激素、中草药、巴比妥类、苯二氮卓、酒精、三环类抗抑郁药品等）,原发性睡眠紊乱如阻塞性鼾症，周期性肢体运动障碍,CPAP/BiPAP,行为认知治疗,包含刺激控制，渐进性肌松治疗，睡眠健康培训等,顽固性睡眠,/,醒觉障碍可给予药品治疗,失眠,:,劳拉西泮，,0.5-1mg PO,睡前,唑吡坦，,5-10mg PO,睡前,白天深度镇静：,哌醋甲酯,，利他林，,5-10mg PO BID,莫达非尼,，,100-200mg PO/,早,满意：,症状控制满意,患者,/,家眷痛苦降低,可接收控制感,照护人员负担减轻,情感关系加强,生活质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,继续治疗和评定症状及生活质量，依据实际情况调整改疗,重新分析有没有合并原因,调整失眠和促醒治疗,加强姑息治疗力度,咨询或转诊给姑息治疗,/,临终关心机构,考虑用多导睡眠统计仪辅助诊疗,继续,再评定,生存预期,干预办法,再评定,睡眠,/,觉醒紊乱，包含失眠和镇静,PAL-19,数日至数周（临终患者）,肿瘤姑息治疗指南,第24页,数年,数月至,1,年,数周至数月,见干预办法（,PAL-21),评价谵妄（,DSM-IV,评分）,筛查和处理以下可逆病因：,代谢原因,缺氧,肠梗阻,/,便秘,感染,CNS,事件,膀胱排尿梗阻,药品原因或停药所致（如苯二氮卓类，阿片，抗胆碱能药等）,评定、筛查，充分利用非药品干预（定向、认知刺激，睡眠保健等）,满意：,谵妄控制满意,患者,/,家眷痛苦降低,可接收控制感,照护人员负担减轻,情感关系加强,生活质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,继续治疗和评定症状及生活质量，依据实际情况调整改疗,加强姑息治疗力度,咨询或转诊给姑息治疗或精神治疗教授,继续,再评定,生存预期,干预办法,再评定,PAL-20,数日至数周（临终患者）,谵妄,重度谵妄（激惹）,轻,/,中度谵妄,氟哌啶醇,0.5-10mg IV/1-4h prn,备选药品：,奥氮平,，,2.5-7.5mg/d IM/2-4h prn,（最大剂量,=30mg/d,）,氯丙嗪,，,25-100mg IM/IV/4h prn,如高剂量神经安定类药品对躁动无效，考虑加用,劳拉西泮,，,0.5-2mg IV/4h,从起始剂量滴定至最正确效果,给照护人员支持,氟哌啶醇,0.5-2mg PO BID/DID,备选药品：,利培酮,，,0.5-1mg PO BID;,奥氮平，,5-20mg PO/,日；或,喹硫平,，,25-200mg PO/SL BID,从起始剂量滴定至最正确效果,家人在场时进行认知定向,肿瘤姑息治疗指南,第25页,数年,数月至,1,年,数周至数月,干预办法,（见,PAL-20),满意：,厌食,/,恶液质症状改进,患者,/,家眷痛苦降低,控制感可接收,照护负担减轻,情感关系加强,生活质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,加强姑息治疗力度,咨询姑息治疗教授或精神教授,考虑姑息镇静,（见,PAL-30),继续,再评定,生存预期,干预办法,再评定,PAL-21,数日至数周（临终患者）,高剂量阿片药品可能加重谵妄，造成躁动，并误认为疼痛,轮换使用阿片药品,重视控制症状,重视教会家眷支持和应对,正确上调氟哌啶醇，利培酮，奥氮平，喹硫平等剂量,反抗精神病药无效顽固性躁动患者，适当上调劳拉西泮剂量,肝肾功效衰竭时，降低经肝肾代谢药品剂量,考虑经直肠或静脉使用氟哌啶醇或使用氯丙嗪,劳拉西泮,撤除非必需药品和管道等,对家眷和照护人员进行培训,继续治疗和评定症状及生活质量，依据实际情况调整改疗,谵妄,分析有没有医源性原因,医源性,解除诱因并给予对症治疗,肿瘤进展所致,肿瘤姑息治疗指南,第26页,数年,数月至,1,年,数周至数月,见干预办法（,PAL-23),确保有照护人员能够提供照护,确保家里环境是安全,确保有转运路径,在需要时候借助社会服务机构，使家人、小区、经济资源之间能够运转流畅,确保照护人员和家人能够得到支持和培训,咨询、辅导,保障组,对照护人员特有负担和压力提供帮助,评价居丧风险,讨论个体、精神、文化等方面包括到预后原因,要有医学解释,/,翻译人员，且他们与患者和家人不存在任何关系,给家人,/,照护人员喘息空间,满意：,取得充分社会支持,/,资源利用,患者,/,家眷痛苦降低,可接收控制感,照护人员负担减轻,情感关系加强,生活质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,继续评定，在患者，照护人员，家庭组员及健康照护团体间进行充分沟通,加大姑息治疗选择沟通力度,求援心理或精神教授评定和治疗心理障碍,见,NCCN Distress,处理指南,继续,再评定,生存预期,干预办法,再评定,社会支持,/,资源利用,PAL-22,数日至数周（临终患者）,肿瘤姑息治疗指南,第27页,数年,数月至,1,年,数周至数月,干预办法,（见,PAL-22),满意：,取得充分社会支持,/,资源利用,患者,/,家眷痛苦降低,控制感可接收,照护负担减轻,情感关系加强,生活质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,对患者和家眷再评定,加强姑息治疗力度,咨询或转诊姑息治疗或临终关心机构,转诊给心理学家或精神教授评定和处理心理问题,见,NCCN Distress,处理指南,继续,再评定,生存预期,干预办法,再评定,PAL-23,数日至数周（临终患者）,连续用明确、一致性语言与患者、照护人员、家眷讨论疾病预后，通知所患肿瘤自然病程,评价和认同患者要求舒适愿望,将死亡过程和过程中预期发生事情解释给患者、家眷和照护人员,回应照护人员独有需求和压力,再评定居丧风险,确保照护过程不违反文化背景和精神,/,宗教礼仪,给予患者及家人情感支持，处理患者,-,家眷或家眷之间对干预处理存在矛盾,当患者、家眷和,/,或专业团体之间对干预办法存在不一样意见时，能够咨询伦理工作、社会工作、,牧师,等人员,要有医学解释,/,翻译人员，且他们与患者和家人不存在任何关系,确定合格便于取得专业姑息,/,临终关心和需求服务,继续评定，在患者及健康照护团体间进行充分沟通,社会支持,/,资源利用,肿瘤姑息治疗指南,第28页,数年,数月至,1,年,数周至数月,见干预办法（,PAL-25),评定患者,/,家眷是否了解疾病预期,评定有没有能力做出决定，是否需要委托代理决定人,请患者说明他,/,他想了解多少信息以及希望通知家人多少信息,对死亡临近时一些可能会改变或含有挑战性信息是否想了解,提供一些疾病预期信息和照护计划,提供死亡过程中处理预案,在提供信息给家人方面帮助做决定,确定患者和家眷倾向下决定方式,帮助患者和家眷之间期望到达一致,家眷介入程度随病程而改变,满意：,患者,/,家眷痛苦降低,可接收控制感,照护人员负担减轻,情感关系加强,生活质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,再评定患者和家眷,加强姑息治疗力度,咨询或转诊专业姑息治疗或临终关心机构,继续,再评定,生存预期,干预办法,再评定,目标和期望，教育和知情需要，影响治疗患者和家眷文化原因,PAL-24,数日至数周（临终患者）,确定患者,/,家眷对生活质量了解和认同程度,提前制订姑息照护预案,（见,PAL-26),勉励患者个人规划，确定“未完成事务“，修复个人关系，合理安排事情,确定合格便于取得专业姑息,/,临终关心和需求服务,建立现实期望,与患者和家眷对预后进行明确、一致、连续讨论,尊重患者和家眷关于死亡时目标和需求,直接或经过沟通者处理文化习惯问题,预见患者和家眷需求,提供可预期悲伤支持和临终期教育,肿瘤姑息治疗指南,第29页,数年,数月至,1,年,数周至数月,干预办法,（见,PAL-24),满意：,取得充分社会支持,/,资源利用,患者,/,家眷痛苦降低,控制感可接收,照护负担减轻,情感关系加强,生活质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,对患者和家眷再评定,加强姑息治疗力度,咨询或转诊姑息治疗或临终关心机构,继续,再评定（见,PAL-24),生存预期,干预办法,再评定,PAL-25,数日至数周（临终患者）,评定患者,/,家眷对死亡过程了解,对患者和家眷进行死亡过程教育,对患者死亡做好准备,做好预期居丧照护准备,确保照护工作恰当且不中止,尽可能不要让患者死亡时独自一人,提供精神支持,依据患者个人愿望和文化习俗及信仰策划葬礼,/,悼念服务,社会支持,/,资源利用,肿瘤姑息治疗指南,第30页,数年,数月至,1,年,见干预办法（,PAL-27),讨论包含临终关心在内可供选择姑息治疗办法,考虑向患者介绍姑息治疗组组员,评定患者有没有能力做出决定，是否需要委托决定代理人,引出患者价值观和对临终照护倾向性选择并使其与家眷和照护人员价值观和选择保持一致,提供照护预案信息而且勉励对是否复苏探讨,勉励患者与家人谈论愿望,勉励患者指定健康照护替换办法或代理人,问询器官捐献和,/,或尸检意愿,观察患者对死亡有没有恐惧并处理其焦虑,满意：,详尽姑息照护计划,患者,/,家眷痛苦降低,可接收控制感,照护人员负担减轻,情感关系加强,生活质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,继续评定，在患者，照护人员及健康照护团体间进行充分沟通,加大姑息治疗选择沟通力度,求援心理或精神教授评定和治疗心理障碍,见,NCCN Distress,处理指南,继续,再评定,生存预期,干预办法,再评定,姑息照护预案,PAL-26,数周至数月,数日至数周（临终患者）,肿瘤姑息治疗指南,第31页,数年,数月至,1,年,干预办法,（见,PAL-26),满意：,取得充分社会支持,/,资源利用,患者,/,家眷痛苦降低,控制感可接收,照护负担减轻,情感关系加强,生活质量提升,Personal growth and enhanced meaning,不满意,加大姑息治疗选择沟通力度,求援心理或精神教授评定和治疗心理障碍,见,NCCN Distress,处理指南,继续,再评定,生存预期,干预办法,再评定,PAL-27,数日至数周（临终患者）,确定患者和家眷对死亡场所倾向性选择,确保姑息预案中包含了心肺复苏，机械通气，人工营养,/,水化，血制品，抗生素，透析等内容,确保全部照护人员都能得到姑息预案,寻求处理患者和家眷之间目标和期望存在矛盾方案,观察患者对死亡是否存有恐惧并给予情感支持,讨论器官捐献和,/,或尸检意愿,继续评定，在患者,/,家眷及健康照护团体间进行充分沟通,数周至数月,确保全部照护人员都能得到姑息预案,按照预案实施而且确保实施与预案一致,向患者明确其关于,CPR,决定,当患者、家眷和,/,或专业团体之间对干预办法存在不一样意见时，能够咨询伦理工作、社会工作、,牧师,等人员,确定患者对器官捐献和,/,或尸检意愿,姑息照护预案,肿瘤姑息治疗指南,第32页,PAL-28,对要求加紧死亡回应,（医生帮助自杀，安乐死）,NCCN,姑息治疗指南小组组员认为，对要求帮助自杀最恰当应对是加强姑息治疗。然而，即使对那些认为帮助自杀从道义上讲是难以接收临床医生而言，评定患者要求需要主要技巧。对要求加紧死亡患者，其背后常有隐情，不能仅为他们提供一张致命处方，挖掘并说明这些隐情有时能够扩展出许多有益治疗。,需要明确这些要求。假如患者委婉地或者非直接地提出死亡，必须给予明确。不能简单地认为要求死亡早点到来就是简单地希望得到一张致命处方。,必须分清患者是不希望当前生活状态还是希望要求加紧死亡。,要探究要求加紧死亡原因，回答“为何要求现在死亡？”,再次评价症状控制情况。,再次评价心理,/,精神情况，尤其是抑郁，焦虑，悲伤，谵妄和精神异常。,问询患者和家眷或其它主要相关人员之间关系情况。,问询患者个人价值观及其对苦难看法。,评价患者是否担心给照护人员添麻烦、或遭到照护人员拒绝等。,给患者提供疾病自然病程信息，解释死亡过程。,解释医疗照护人员角色，恰当初机能够提及临终关心。,与患者讨论代替加紧死亡其它方法：如撤除治疗，自愿停顿进食或喝水，和,/,或对顽固性症状镇静治疗。,咨询精神教授，诊疗和处理精神方面可逆病因。,需要了解加紧死亡是否正当。一些患者混同了法律,/,伦理区分。撤除治疗和主动对症治疗，比如疼痛镇静治疗，并不属于医生帮助自杀。加紧死亡只在,Oregon,Montana,Washington,三个州要求特殊情况下是正当，安乐死则在全美均不正当。,审阅自己作为一个临床医生对患者该类要求回应。要求加紧死亡经常迫使医生面对一系列包含个人、专业、道德、法律等责任问题。详细处理每个特殊患者经常与抽象思索该类问题不一样。能够向伦理委员会、姑息治疗机构或有经验同事咨询。这类患者情况大多很复杂，从多方面考虑问题能够使他们获益。,向患者说明治疗计划。对要求加紧死亡患者，要连续讨论和主动地尝试缓解躯体、心理、精神方面痛苦。对患者再次重申你会给与连续