肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第1页,内 容 介 绍,第一个别：肿瘤标志物介绍,第二个别：肿瘤标志物临床意义及案例,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第2页,第一个别：肿瘤标志物介绍,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第3页,肿瘤标志物发展三个主要阶段,1964,年苏联,Abelve,发觉甲胎蛋白（,-Fetoprotein AFP,）可用于肝细胞癌诊疗，其后,Gold,和,Freedman,从结肠癌组织中发觉癌胚抗原（,Carcinoembryonic Antigen CEA,）。,1975,年以后因为单克隆抗体应用，尤其是一些与肿瘤相关糖链抗体，又出现了一批可用于临床诊疗标志物，,CA,系列单抗如：,CA19-9,、,CA125,等。,1980,年,Cooper Weinbery,和,Bishop,发觉癌基因，这将肿瘤标志研究扩展提升到基因水平。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第4页,肿瘤标志物（,tumor marker,）,指恶性肿瘤细胞分泌或脱落到体液或组织中物质或是宿主对体内新生物反应而产生并进入到体液或组织中物质；,反应肿瘤存在和生长；,包含蛋白质、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因产物等；,因为存在于患者血液、体液、细胞或组织中，可用生物化学、免疫学及分子生物学等方法进行测定，对肿瘤辅助诊疗、判别诊疗、观察疗效、监测病情有没有复发 以及预后评价含有一定价值。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第5页,理想肿瘤标志物,敏感性高；,特异性高；,肿瘤标志物浓度和肿瘤转移、恶性程度相关，能帮助肿瘤分期和预后判断；,肿瘤标志物浓度和肿瘤大小相关，标志物半衰期短，有效治疗后很快下降，较快反应体内肿瘤实际情况；,存在于体液尤其是血液中易于检测。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第6页,肿瘤相关抗原,既存在于恶性肿瘤中，也存在于良性肿瘤、胚胎组织甚至正常组织中。,并非恶性肿瘤绝对特异性产物，只是在恶性肿瘤患者中量显著增多。,同一肿瘤可含各种肿瘤标志物。,不一样肿瘤或同一肿瘤不一样组织类型既可有共同标志物，也可有不一样标志物。,肿瘤和肿瘤标志物不是一一对应关系,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第7页,肿瘤标志物临床利用标准,联合检测肿瘤标志物,动态随访肿瘤标志物浓度值,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第8页,肿瘤标志物临床利用标准,联合检测,同一肿瘤可含有一个或各种,TM,不一样肿瘤或同种肿瘤不一样组织类型可有共同,TM,，也有不一样,TM,使用组合检测可提升灵敏度,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第9页,肿瘤标志物临床利用标准,动态监测,每个病人总是最正确本身对照，须有基础数据及动态检测数据,恶性肿瘤患者，,tm,浓度显著高于正常值，或者是浓度呈逐步攀升，治疗后会下降，复发时又升高,非恶性肿瘤者，往往指标增加程度不高，或者出现一过性升高。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第10页,肿瘤标志物临床利用标准,定时测定,应依据不一样病人、不一样肿瘤制订测定时间表,治疗前,1-2,次 确定基础值,治疗后,2-14,天内 测定第一次，以后每个月测一次,治疗后,1-2,年内,TM,显著降低后 每三月测一次,治疗后,3-5,年 每年测,1-2,次,治疗后,6,年 每年测,1,次,每次改变治疗方案，或怀疑复发和转移时，应及时测定,TM,浓度,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第11页,肿瘤标志临床应用价值,原发性肿瘤发觉和探测；,肿瘤高危人群普查；,肿瘤复发和转移监测；,肿瘤判别诊疗；,肿瘤治疗疗效观察；,预后判断；,肿瘤免疫显像；,肿瘤标志靶向治疗。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第12页,临床上仪器诊疗肿瘤不足,当前，临床上诊疗肿瘤方法有三种：,组织细胞学检验,生物化学检验方法,物理学检验,:,常规物理学检验有：,X,光，,B,超，,CT,，,MRI,，,PET-CT,等,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第13页,即使最先进检验技术和伎俩也存在着现实不足，,即在当前最准确也仅仅是只能发觉,0.5cm,以上肿块。,当肿块无症状而渐渐长到为本身所觉察大小时，个别肿瘤已经处于中晚期，有肿瘤已经发生了转移，,很多病人已经丧失了最正确治疗时期。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第14页,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第15页,第二个别：肿瘤标志物临床意义,及,经典案例,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第16页,癌胚抗原,(Carcinoembryonic antigen,CEA),【,参考值,】,：血清,5 ng,mL,。,由,Gold,和,Freedman,于,1965,年首先从胎儿及结肠癌组织中发觉。,分子量为,22KD,多糖蛋白复合物，,45,为蛋白质。普通情况下，,CEA,是由胎儿胃肠道上皮组织、胰和肝细胞所合成。,CEA,属于非器官特异性肿瘤相关抗原，分泌,CEA,肿瘤大多位于空腔脏器，如胃肠道、呼吸道、泌尿道等。在临床上，当,CEA,大于,60g/L,时，可见于结肠癌、直肠癌、胃癌和肺癌。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第17页,由细胞分泌产生,CEA,进入局部体液及血液中，所以在上述癌症血清及胸、腹水，消化液内可出现,CEA,异常增高。肺癌胸水,CEA,往往高于血清。,肠道炎症、息肉，肝硬化、肝炎等也可有轻度升高。,吸烟者有,3.9,左右可,5ng/mL,。,癌胚抗原,(Carcinoembryonic antigen,CEA),肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第18页,CA19-9,（,Carbohydrate antigen 19-9,）,【,参考值,】,：血清,35 KU/L,。,由,Koprowski,等与,1979,年用结肠癌细胞免疫小鼠，并与骨髓瘤杂交所得,116NS19-9,单克隆抗体。,分子量为,5000KD,糖类抗原，其结构为,Le,a,抗原物质与唾液酸,Lexa,结合物。,CA19-9,为消化道癌相关抗原，主要是胰腺癌和结、直肠癌标志物。,CA19-9,1000KU/L,有手术意义。肿瘤切除后,CA19-9,浓度会下降，如再上升，则可表示复发。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第19页,当胰腺癌根治性切除后，血清,CA19-9,水平在两周内快速降至正常范围。,假如术后血清,CA19-9,降低后再升高，往往提醒肿瘤复发或远处转移。,上升血清,CA19-9,普通发生在有复发或转移临床表现之前,2,9,个月（平均,8.2,个月）,CA19-9,（,Carbohydrate antigen 19-9,）,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第20页,肝癌和胃癌等消化道癌阳性率也会很高，诊疗敏感度为,60.8%,同时检测,CEA,和,AFP,可提升阳性检测率。,有腹腔及盆腔腹膜后淋巴结广泛转移患者，,CA19-9,水平高达,376.4,KU/L,，平均为,(175168.4),KU/L,。,良性疾患时如胰腺炎和黄疸，,CA19-9,浓度也可增高，必须加以判别。,CA19-9,（,Carbohydrate antigen 19-9,）,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第21页,CA242,（,Carbohydrate antigen 242),【,参考值,】,：血清,20 KU/L,。,是较新肿瘤标志物。,是一个唾液酸化鞘糖脂类抗原。,总是和,CA50,一起表示，但二者受不一样单克隆抗体识别。,对胰腺癌诊疗，优于,CA199,，敏感性可达,66%,100%,。,对大肠癌敏感性也达,60%,72%,。,还可有利于肝癌、胃癌等其它肿瘤诊疗。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第22页,CA242,敏感性,肿瘤,阳性率,胰腺癌和结肠癌,50%,直肠、胆囊、肺、胃、乳腺癌,30%-49%,骨转移癌、贲门、食道、肝癌、卵巢癌,30%,该项标志物检测不适合用于鳞状细胞癌诊疗。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第23页,敏感性：,CA242,与,CA19-9,在胆管良、恶性病变所致梗阻性黄疸病人中，血清,CA242,阳性率分别为,21%,和,65%,；血清,CA19-9,分别为,84%,和,79%,。,CA242,敏感性较,CA19-9,低，特异性却高，对阻塞性黄疸判别诊疗含有主要意义。,CA242,CA19-9,胆管,良,性病变,21%,（,79%,）,84%,（,16%,）,胆管,恶,性病变,65%,79%,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第24页,CEA,、,CA19-9,、,CA242,联合检测主要用于筛查消化系统恶性肿瘤，如胃癌、结直肠癌、胰腺癌、胆囊癌等。,CEA,较为广谱，能够用于各种腺癌临床随访。,个别胆结石、胆管炎、胰腺炎病人,CA19-9,、,CA242,显示阳性。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第25页,结肠癌肝转移,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第26页,甲胎蛋白,（,alpha-fetoprotein,，,AFP,）,【,参考值,】,：血清,20 ng,mL,。,由,Bergstrandh,和,Czar,于,1956,年在人胎儿血清中发觉。,AFP,是一个在电场中泳动于,-,球蛋白区单一多聚体肽链糖蛋白。,分子量平均为,70KD,，含糖,4,。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第27页,原发性肝细胞癌患者约,77,AFP,500ng,mL,约有,18%,肝癌患者,AFP,不升高。,病毒性肝炎，肝硬化患者,AFP,有不一样程度升高，但其水日常,500ng,mL,。,生殖腺胚胎性肿瘤患者血清中,AFP,可见升高。其它恶性肿瘤如胰腺癌、胆管癌等,AFP,含量也可升高；,妇女妊娠,3,个月后，血清,AFP,开始升高，,7,8,个月时到达高峰，普通在,400ng,mL,以下，分娩后,3,周恢复正常。若孕妇血清中,AFP,异常升高，应考虑有胎儿神经管缺损畸形可能性。,甲胎蛋白,（,alpha-fetoprotein,，,AFP,）,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第28页,甲胎蛋白,（,alpha-fetoprotein,，,AFP,）,辅助诊疗原发性肝癌标准,AFP500ng/ml,连续,4,周。,AFP,由低浓度逐步升高不降。,AFP,在,200ng/ml,以上中等水平连续,8,周。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第29页,铁蛋白,(Ferritin,Fe),【,参考值,】,：血清男性,322 ng,mL,女性,219 ng,mL,Richter,等从恶性肿瘤细胞株中分离出糖蛋白。,分子量：,450KD,增高可见于：白血病、原发性肝癌、乳腺癌、肺癌、再生障碍性贫血以及难治性贫血、肝脏疾病、心肌梗塞等。,降低可见于：缺铁性贫血、妊娠、哺乳期、营养不良等。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第30页,AFP,、,Ferritin,主要用于原发性肝癌联合检测。,个别肝炎患者可能会显示阳性。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第31页,原发性肝癌,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第32页,CA125,（,Cancer Antigen 125,）,【,参考值,】,：血清,35 KU/L,。,由,Bast,等从上皮性卵巢癌抗原检测出。可被单克隆抗体,OC125,结合一个糖蛋白。,分子量为,200KD,。,CA125,是上皮性卵巢癌和子宫内膜癌标志物，浆液性子宫内膜样癌、透明细胞癌、输卵管癌及未分化卵巢癌患者,CA125,含量可显著升高。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第33页,当卵巢癌复发时，在,临床确诊前几个月便可展现,CA125,增高，,尤其卵巢癌转移患者血清,CA125,更显著高于正常参考值。,CA125,值和肿瘤大小、肿瘤分期相关。,50,I,期卵巢癌患者和,90,II,期以上卵巢癌患者血清,CA125,升高,有腹腔及盆腔腹膜后淋巴结广泛转移患者，,CA125,水平高达,2848KU/L,，平均为,(589678)KU/L,；,95,残余肿瘤患者血清,CA125,浓度大于,35KU/L,CA125,（,Cancer Antigen 125,）,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第34页,在其它一些肿瘤如乳腺癌,40,、胰腺癌,50,、胃癌,47,、肺癌,44,、结肠直肠癌,32,、其它妇科肿瘤,43,。,子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化等也有一定阳性率。,孕期起始,3,个月、月经期、子宫纤维变性、急性输卵管炎、肝病、胸腹膜和心包感染等。,CA125,（,Cancer Antigen 125),肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第35页,第一个化疗周期后，,CAl25,水平如能降至原来水平,l/10,，表明病情转归良好。,当血清,CAl25,水平低于,65KU/L,时，卵巢癌患者,5,年生存率为,42,，生存率高于血清,CA125,65KU/L,患者。,CA125,测定和盆腔检验结合可提升检测特异性。,CA125,（,Cancer Antigen 125,）,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第36页,CA15-3,（,C,cancer Antigen 15-3,）,【,参考值,】,：血清,35 ng,mL,。,由,Hilkens,等从人乳脂肪球上和,Kufu,等从肝转移乳腺癌细胞膜制成单克隆抗体合二为一命名。,CA15-3,分子量为,400KD,。,CA153,存在于各种腺癌内，如乳腺癌、肺腺癌及卵巢癌等。,是检测乳腺癌一个主要指标。可用于预测乳腺癌进展、转移、治疗和复发。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第37页,当,CAl53,比原来水平升高,25,时，预示病情进展或恶化。无改变亦意味病情稳定。,因为,CAl53,对转移性乳腺癌诊疗敏感性和特异性均优于,CEA,，为诊疗转移性乳腺癌首选指标。,CA153,升高还可见于一些良性疾病如肝病和良性乳房疾病。,CA15-3,（,C,cancer Antigen 15-3,）,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第38页,乳腺癌患者与,CA-153,阳性率关系,乳腺癌分期,阳性率,I,5%,30%,II,15%,50%,III,60%,70%,IV,65%,90%,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第39页,人绒毛膜促性腺激素,(human chorionic gonagotropin-HCG),【,参考值,】,：血清,3 ng,mL,。,-HCG,是由胎盘滋养层细胞所分泌一类糖蛋白类激素。,-HCG,可在血和尿中浓度增高：,1,、正常妊娠妇女,2,、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等非肿瘤状态,3,、子宫内膜癌、葡萄胎、绒毛膜上皮癌，乳腺癌、睾丸癌、卵巢癌,研究表明,-HCG,能够在个别,AFP,和,GGT,均阴性原发性肝癌患者、胃癌、大肠癌中呈高值,个别非滋养层肿瘤如肺癌、膀胱癌等也见增高,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第40页,-HCG,在非生殖系肿瘤细胞产生机理可能为：,起源于多潜能干细胞，因为含有,HCG,肿瘤细胞大多较原始或分化很差并含有高度恶性特征。,起源于生殖细胞，即肿瘤细胞是异位绒毛膜上皮成份。,起源于向滋养叶化生细胞。,人绒毛膜促性腺激素,(human chorionic gonagotropin-HCG),肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第41页,CA125,、,CA15-3,、,-HCG,主要用于妇科肿瘤检测。,如卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌、乳腺癌等。,良性疾病也会出现阳性。如,CA125,在子宫肌瘤、卵巢囊肿等妇科疾病经常出现阳性。,有胸腹水病人,CA125,较易出现阳性,(,男性也不例外,),。个别肺癌病人,CA125,、,CA15-3,会出现阳性。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第42页,乳腺癌早期发觉,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第43页,前列腺特异性抗原,(Prostate specific antigen,PSA),血清,PSA,有两种分子形式：结合,PSA,和,f-PSA,。,【,参考值,】,：血清,PSA 5ng,mL,血清,f-PSA 1ng,mL,在正常男性中此参考值随年纪增加而轻度上升。,PSA,为前列腺特异性抗原，由前列腺上皮细胞 合成份泌至精液中，是精浆主要成份之一。,是一个丝氨酸蛋白酶。,分子量,34KD,，编码基因定位于,19q13,。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第44页,前列腺特异性抗原,(Prostate specific antigen,PSA),81%,13%,5%,1%,PSA,在正常,55-75,岁男性中分布,81%,。,0-2 ng/ml,(1%),13%,。,2-4 ng/ml,(15%),5%,。,4-10 ng/ml,(20%),1%,。,10 ng/ml,(50%),%of cancer cases found in given range,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第45页,PSA,是前列腺癌特异性标志物，也是当前少数器官特异性肿瘤标志物之一。前列腺癌手术后，,PSA,浓度可逐步降至正常。,可检测和早期发觉前列腺癌，监控疗效。,在一些良性疾病，如：前列腺肥大、前列腺炎、肾脏等泌尿生殖系统疾病患者，也可见,PSA,和,f-PSA,水平轻度升高。,前列腺特异性抗原,(Prostate specific antigen,PSA),肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第46页,怎样判别前列腺癌和前列腺增生症,当,f-PSA/PSA0.25,提醒前列腺增生症。,PSA,浓度越高，,f-PSA/PSA,比值越小，前列腺癌可能性越大。,PSA,并非是男性所特有指标,在女性乳腺癌患者中有个别会出现指标升高，这与乳腺癌患者中存在神经内分泌细胞相关。,前列腺特异性抗原,(Prostate specific antigen,PSA),肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第47页,前列腺癌,男性，,40,岁，寿险保额,171.76,万元，意外险保额,10.5,万元；,年,3,月,22,日,C-12,检测结果显示,PSA,指标：,12.58ng/ml,、,f-PSA,指标：,2.45ng/ml,，两项指标均高于正常参考值；,B,超提醒：前列腺增生；,据此保险分企业暂时停顿其投保；,经医院确诊为前列腺癌。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第48页,神经元特异性烯醇化酶,(Neuron-specificenolaseNSE),【,参考值,】,：血清,NSE13 ng,mL,烯醇化酶是催化糖原酵路径中甘油分解最终酶。,由,3,个独立基因片段编码,3,种免疫学性质不一样亚基,、,、,，组成,5,种形式同工酶,、,、,、,、,。,二聚体是该酶分子活性形式，,亚基同工酶存在于神经元和神经内分泌组织，称为,NSE,。,NSE,分子量为,78KD,。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第49页,小细胞肺癌是一个恶性程度高并能分泌,NSE,神经内分泌性质肿瘤，患者,NSE,水平显著升高。,肾脏神经母细胞瘤患者,NSE,异常升高，而,Wilms,瘤则升高不显著。,神经内分泌细胞肿瘤，如嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤、甲状腺髓样癌、黑色素瘤，视网膜母细胞瘤等患者血清,NSE,也可增高。,NSE,也存在于正常红细胞中，标本溶血会影响测定结果。,神经元特异性烯醇化酶,(Neuron-specificenolaseNSE),肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第50页,生长激素,(HGH),【,参考值,】,：血清,7.5 ng,mL,。,是垂体前叶,细胞分泌蛋白质，其分子量约为,21.5kD,。,正常情况下，呈脉冲式分泌，,HGH,受到下丘脑产生生长激素释放素调整，还受到性别、年纪和昼夜节律影响，睡眠状态下分泌显著增加。,HGH,分泌量普通而言以,20,岁左右到达最高点，之后每,10,年降低,14%,它能促进蛋白质合成，使身体含有生长能力组织加速生长，刺激长骨和各种组织器官生长，还含有促进脂肪分解、抑制葡萄糖利用而使血糖升高等。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第51页,生长激素,(HGH),HGH,分泌增加可见于：,饥饿、营养不良、低血糖、应激、运动等。,肢端肥大症、巨人症等。,应用一些药品如激素、胰岛素、精氨酸等。,慢性肝病、肝硬化患者。,垂体瘤、肾脏、肺脏等器官肿瘤。,HGH,分泌降低可见于：,垂体性侏儒、垂体前叶功效减退、肥胖症和过分赖散情绪。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第52页,联合检测常见肿瘤标志物组合,肿瘤,肿瘤标志物组合,消化道肿瘤,食管癌,CEA,，,CA19-9,，,CA242,胃癌,CEA,，,CA19-9,，,CA242,结直肠癌,CEA,，,CA19-9,，,CA242,肝癌,AFP,，,Ferritin,，,CA199,，,CA125,肺癌,CEA,，,NSE,，,CA125,，,CA15-3,胰腺癌,CA242,，,CA19-9,妇科肿瘤,乳腺癌,CA15-3,，,CA125,，,CEA,，,Ferritin,子宫癌,CA125,，,HCG,，,CA15-3,卵巢癌,CA125,，,HCG,，,AFP,，,CA15-3,前列腺癌,PSA,，,f-PSA,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第53页,对于,TM,结论三点解释,1,、,TM,检测技术为早期发觉无症状微灶肿瘤唯一有效方法（可先于,X,光、超声波、,CT,等检验发觉肿瘤）,2,、,TM,阳性不一定是肿瘤，仅是一个提醒和信号属高危人群，应引发注意。,3,、阳性者应主动查清原因，回顾本身是否存在有不良生活习惯施加有效健康干预，纠正后是有可能逆转，如屡次强阳性则应深入进行临床检验，方便早发觉、早治疗。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第54页,引发假阳性原因,在良性疾病时，如炎症性疾病会使一些肿瘤标志表示增加，肝脏疾病良性时,AFP,、,CA19-9,、,CEA,和,TPA,及肾功效衰竭,b2-,微球蛋白、,CA15-3,、,CA19-9,、,CEA,和,PSA,水平均会升高；,有一些生理改变，如妊娠时,AFP,、,CA125,、,HCG,会升高，月经时,CA125,也会升高；,在肿瘤手术治疗、化疗及放疗过程中，因为肿瘤组织受到破坏或肿瘤坏死时一些肿瘤标志产生增加，从而影响肿瘤标志测定，造成假阳性。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第55页,引发假阴性原因,产生肿瘤标志肿瘤细胞数目少；,细胞或细胞表面被封闭；,机体体液中一些抗体与肿瘤标志（肿瘤抗原）形成免疫复合物；,肿瘤组织本身血循环差，其所产生肿瘤标志物不能分泌到外周血中。,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第56页,Thank You,肿瘤标志物的临床意义专业知识讲座,第57页,