急性缺血性卒中.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/13,#,神经内科疾病介绍,中神经系统,脑,大脑,间脑,脑干,小脑,脊髓,中枢神经,周围神经,神经系统,周围神经,周围神经系统,脑神经（嗅、视神经除外）,脊神经,自主神经及其神经,节,一、脑血管病,短暂性脑缺血发作,（,TIA,）,脑梗死,脑出血,蛛网膜下腔出血,颅内静脉系统血栓形成,血管性认知障碍（,VCI,）：对血管性痴呆（,VaD,）的从新认识。,其它动脉性疾病：脑淀粉样血管病（,CAA,）、脑底异常血管网病（,moyamoya,）、脑动脉盗血综合征,moyamoya,二、头痛,偏头痛,丛集性头痛,紧张性头痛,药物过度依耐性头痛,低颅压性头痛,三、神经系统变性疾病,运动神经元病（,MND,）,阿尔茨海默病（,AD,）,额颞叶痴呆,路易体痴呆,多系统萎缩（,MSA,）,四、中枢神经系统感染性疾病,病毒感染性疾病,(,单疱脑炎、病毒性脑膜炎及其它）,细菌性感染性疾病（化脑、结脑）,新型隐球菌脑膜炎,朊蛋白病：克,-,雅氏病（,CJD,）,螺旋体感染性疾病：神经梅毒、莱姆病,脑寄生虫病：脑囊虫、脑血吸病、脑棘球蚴病,CJD,影像表现,曲棍球征,花边征,五、,中枢神经系统脱髓鞘疾病,多发性硬化（,MS,）,视神经脊髓炎（,NMO,）,同心圆硬化,脑白质营养不良,脑桥中央髓鞘溶解症,急性播散性脑脊髓炎,同心圆硬化,六、运动障碍性疾病,帕金森病（,PD,）,肝豆状核变性,小舞蹈病,亨廷顿病,其它运动障碍疾病：,原发性震颤、抽动秽语综合征,七、癫痫,八、脊髓疾病,急性脊髓炎,脊髓压迫,脊髓空洞,脊髓亚急性联合病变,脊髓血管病,九、周围神经病,脑神经病：三叉神经痛、特发性面神经麻痹、面肌痉挛、多发性脑神经损害,脊神经病：单神经病及神经痛、多发性神经病、吉兰,-,巴雷（,GBS,）、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（,CIDP,）,十、自主神经系统疾病,雷诺病,神经血管性水肿,十一、神经,-,肌肉接头疾病,重症肌无力,周期性瘫痪,多发性肌炎、皮肌炎,进行性肌营养不良,线粒体肌病及脑肌病（,MELAS,）,十二、神经遗传性疾病,遗传性共济失调,腓骨肌萎缩症,十三、神经发育异常性疾病,先天性脑积水,颅底凹陷症,脑性瘫痪,十四、睡眠障碍,失眠症,发作性睡病,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（,OSA,）,不安宁腿综合征,十五、内科疾病神经系统并发症,副肿瘤综合征：如,Lambert-Eaton,综合征。,糖尿病神经系统病变：糖尿病周围神经病、糖尿病单神经病、糖尿病性自主神经病、糖尿病性脊髓病,甲状腺疾病神经系统并发症：桥本脑病、甲状腺功能减退性神经系统病变。,急性缺血性卒中,内科,尹祥,。,轮椅上的列宁。那时他已数度中风,他们赢得了战争，缺输给了中风,中风就是,脑卒中,。,是一种急性脑血管疾病，是由,于脑部血管突然破裂或因血管阻塞,导致血液不能流入大脑而引起脑组,织损伤的一组疾病。,包括,缺血性,和,出血性,卒中,什么是中风？,缺血性中风,脑梗死,约占,60-80,%,出血性中风,脑出血、,蛛网膜下腔出血,堵 塞！,破裂,脑卒中是中国第一位死亡疾病原因,!,在我国，每,12,秒钟就有,1,位脑卒中,新发,患者，每,21,秒钟就有,1,人,死,于中脑卒中。脑卒中已成为我国第一大致残和致死疾病。,中风,的高危害性,高发病率,高死亡率,高致残率,高复发率,脑卒中现患人数约,1300,万,脑卒中现患人数约,1300,万脑卒中,每年死亡人约有,180,万,;,约有,3/4,人丧失劳动能力,，,有,40%,的人重度,残疾,;,经抢救治疗的存活者,5,年内有,20%-47%,的复发率,3,。,脑卒中给中国造成的经济负担每年达,470,亿元。,给,家庭和社会造成巨大,的经济负担,06,缺血性脑卒中,概述：,即脑梗塞，是指各种原因所致脑血流供应障碍，,导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经,功能缺损的一类临床综合征。,颈内动脉,椎动脉,基底动脉,眶额动脉,前中央动脉,中央动脉,顶前动脉,顶后动脉,角回动脉,颞后动脉,颞前动脉,眶额动脉，,亦称额底动,脉或眶动脉,前交通动脉,额极动脉,胼周动脉,胼缘动脉,楔前动脉,胼氏体动脉,亦称后胼周,动脉,丘脑后穿支,脉络膜后内动脉,脉络膜后外动脉,后胼周动脉,皮质支,小脑支,脉络膜支,延髓支,脊髓前动脉,蚓支,半球支,内侧组,外侧组,迷路动脉,亦称内听动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,眼动脉,后交通动脉,脉络膜前动脉,脑膜支,脊髓后动脉,小脑后下动脉,脑桥支,小脑前下动脉,小脑上动脉,大脑后动脉,后循环,前循环,脑血管三级侧枝循环,WILLIS,环,眼动脉、软脑膜动侧枝,缺血病灶周围新生供血血管,一级侧枝,二级侧枝,三级侧枝,一级侧枝循环,Willis,环,研究表明仅有,31,的中国人具有完整的,Willis,环。,通过面动脉,(a),，上颌动脉,(b),，脑膜中动脉,(c),与眼动脉,建立侧枝,。,脑膜中动脉吻合支,(d),及枕动脉通过乳突孔,(e),及顶孔,(f),与颅内脑膜吻合，建立侧枝循环。,二级侧枝循环,侧枝开放演示：,梗死灶,新生血管,催生新型药物,丁苯酞,侧支循环影像学评估方法,ASL:,磁共振动脉自旋标记灌注成像,病理生理,颈内动脉,大脑中动脉,大脑后动脉,大脑前动脉,椎,-,基底动脉,闭塞好发血管,脑动脉粥样硬化性狭窄好发位置,超早期（,6,小时）,：,脑组织变化不明显，课件部分血管内皮细胞、神经细胞及 星型胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化。,急性期（,6-24,小时）：,缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内,皮细胞呈明显缺血改变。,坏死期（,24-48,小时）：,大量神经细胞脱落，脑组织明显水肿。,软化期 （,3d-3w,）：,脑组织液化变软。,恢复期（,3-4,周后）：,液化坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形,成胶质瘢 痕，大病灶形成中风囊。持期维持数月至两年。,病理分期：,+,正常成人脑重量为,1500g,占体重的,2%-3%,。,+,流经脑组织的血液,750-1000ml/min,。,占每分钟心搏出量的,20%,。,+,脑组织耗氧量占全身耗氧量的,20%-30%,。,+,脑能量来源依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备。,意识丧失,脑电活动消失,易损的特定神经元出现不可逆损伤,大脑皮质出现广泛性选择性神经元坏死,脑组织对缺血、缺氧损害十分敏感,!,6S,10S,5min,10-20min,脑梗死发病后，梗死区中心部分脑细胞缺血性坏死，难以逆转。但周围的边缘地带为缺血性半暗带或水肿带，如治疗合理，则可能恢复或缓解，使脑梗死区不再扩大，有利于神经功能的代偿与康复。,正常人脑血流量,55ml/,（,100gmin,）,20ml,左右，脑电活动衰竭，出现神经症状,15ml,左右，脑电活动即消失,1012ml,时脑细胞产生能量衰竭。,脑缺血中心区局部脑血流量常低于,10,ml/,（,100gmin,）。,脑细胞电活动丧失且发生离子失衡而发生不可逆性损害。,缺血半暗带,50%,或闭塞，且血管病变符合动脉粥样硬化改变；或存在颅内或颅外大动脉狭窄,50%,或闭塞的间接证据。,心源性栓塞型,临床表现和大动脉粥样硬化型相同。要求存在至少一种心源性卒中高度或中度危险因素。,小动脉闭塞型,可无明显临床表现或表现为位各种腔隙性综合征。无大脑皮质受损表现。脑梗塞灶,1.5cm,其他病因型,除以上,3,种明确病因的分型外，其他少见病因。（血凝障碍、血液成分改变、血管炎、血管畸形、结蹄组织病、夹层动脉瘤、肌纤维营养不良等）,不明原因型,包括两种或多种原因、辅助检查阴性未找到病因。,TOAST,分型,大动脉粥样硬化型,心源性栓塞型,小动脉闭塞型,其他病因型,不明原因型,25%,20%,25%,5%,25%,主要症状和体征,起病突然,全脑症状,头痛、恶心、呕吐、意识障碍。,局灶症状和体征,颈内动脉系统：三偏，失语,椎基底动脉系统：眩晕、交叉瘫、共济失调,诊断流程,1、,是否为脑卒中？排除非血管性疾病,2、,是否为缺血性脑卒中,?,CT/MRI排除脑出血,3、,脑卒中严重程度,?,神经功能量表,4、,能否进行溶栓治疗,?,5、,病因分型,?,TOAST标准,CT,平扫,影像学检查,脑梗塞超早期,CT,平扫征像（目前认为,6H,以内）,大脑中动脉高密度征,岛带征,豆状核模糊,脑实质低密度及局部脑肿胀征,大脑中动脉高密征,一般,在,发病,30,分钟内,可显示,，,是大脑中,动脉,(,MCA,）,供血,区,大面,积,脑梗塞,的早期表现。,表现为脑岛灰质、白质界限模糊，呈均一的淡的低密度影。预示着大面积,MCA,梗死。为脑梗塞早期表现征象。,岛带征,岛叶皮质缺血的特征性表现,豆状核模糊征,发病后,2,小时,CT,检查,CT,检查后半小时,MRI,脑实质低密度及局部脑肿胀征,MRI,发病,2,小时,DWI,可发现病灶,CTP,：脑灌注呈像,影像学检查：,CTA,DSA,检查血管内治疗,急性缺血性脑卒中的救治,缺血半暗带的存在是急性期治疗的基础,从症状出现到治疗开始的时间间隔是治疗成功的关键,特异治疗,再通（溶栓、取栓、桥接）,抗血小板,抗凝,他汀治疗,扩张血管,神经保护,并发症,处理,脑水肿与颅内压增高,出血转化,肺炎,深静脉血栓形成和肺栓塞,再通,取栓,桥接,溶栓,1995,年，美国当溶栓的治疗时间窗为,3,h,时，,在卒中发病,3,个月时，溶栓组比安慰剂组可以,多出,32%,例临床良好结局,(MRS,2,），,3%,加重，,表明发病,3,h,内,rt-PA,溶栓治疗是安全有效的。,1996,年，,rt-PA,溶栓获得,FDA,批准。,同年将急性脑卒中发病,3,h,内行,rt-PA,静脉溶栓治疗,首次写入指南。,2008年，欧洲急性卒中协作研究III证实3-4.5h内,采用rt-PA静脉溶栓是安全可行的。,2009年，欧美国家卒中指南很快将内容进行了,更新，推荐将 rt-PA静脉溶栓治疗的时间窗从3h,延长至4.5h,静脉溶栓,Company name,r-tPA,溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的,10,倍,正常或接近正常,转归较好,病情无变化,转归较差,严重残疾或死亡,无早期颅内出血致病情恶化,早期颅内出血致病情恶化,每治疗,100,名患者，,32,名获益,，,3,名转归较差,(2,个恶化，,1,个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率,),Saver JF,et al.,Stroke;2010,41:2381-2390.,3.,颈内动脉静脉溶栓再通率约,6%,。,1998-2000,年,国家“九五”攻关课题“超早期缺血性脑卒中,6h,内静脉溶栓”,明确发病,6,小时内“尿激酶”对缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的,有效性和安全性。,静脉溶栓不足,2.,大脑中动脉静脉溶栓再通率,30%,1.,静脉溶栓的血管再通率,46.2,（,2007,Stroke,）,尿激酶,抗血小板推荐意见,（,2014,年中国缺血性脑卒中指南）,不符合栓,适应症且无,禁忌证患者发病,后,尽早口服,阿司匹林,150300mg,d(1,，,A,级,),急性期后可改为预防剂量,(50,325,mg,d),2,溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓,24 h,后开始使用,(1,级推荐，,B,级证据,),3,对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗,(,级推荐，,C,级证据,),不符合溶栓适应症,且无禁忌证的患者,发病后尽早口服阿司,匹林,150300mg,d(1,，,A,级,),急性期后可改为预防剂量,(50,325,mg,d),抗凝推荐意见,（,2014,年中国缺血性脑卒中指南）,1,对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗,(1,级推荐，,A,级证据,),2,关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择,(,级推荐，,D,级证据,),3,特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在,24h,后使用抗凝剂,(1,级推荐，,B,级证据,),4,对于缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实,(1,级推荐，B级证据,),5,凝血酶抑制剂治疗急性缺血性脑卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物旨在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用,(,3级推荐，B级证据,),他汀治疗,为什么要他汀药物治疗,LDL-C,每降低,1mmol/L,，主要心、脑血管事件相应风险降低,20%,。,治疗目标,1850,原则：,1.8mmol/L,达原有基线,50%,。降低,30%,*,*,治疗方法,强化治疗：既往阿托伐他汀钙片,20mg/d,。,*,现在：,40-80mg/d,。,对一般缺血性,脑卒中患者，,不推荐扩容,。,对于低血压或,脑血流低灌注,所致的急性脑,梗死如分水岭梗,死可扩容治疗,扩容治疗,不可控危险因素,年龄,性别,家族史,年种族,可控危险因素,高血压,吸烟,无症状颈动脉,狭窄,糖尿病,心房颤动,高脂血症,高同型半胱氨酸血脂,脑卒中危险因素,Stroke,2011;42:1658-64,中国脑卒中防治的医疗服务现状,约,20%,的患者于发病,3,小时之内到达急诊室，,12.6%,的患者适合溶栓治疗，只有,2.4%,的患者进行了溶栓治疗，其中使用,rt-PA,静脉溶栓治疗为,1.6%,。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。,入院到开始溶栓治疗时间,(DNT),60,分,到达急诊的疑似卒中患者,医师初始评估（包括病史，实验室检查，,NIHSS,评分）,通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）,CT,扫描完成,读,CT,及实验室检查报告完成,读,CT,及实验室检查报告完成,绿色通道的建立,作为医护人员，应该能快速识别脑卒中，,为亲人、朋友、患者争取宝贵治疗时间,如何快速判断脑卒中,F,ace,Drooping,1,A,rm,weakness,1,S,peech,difficulty,1,T,ime to call,120,1,面瘫，口角,歪斜,2,肢体,无力,2,言语不,清,2,迅速,求助,2,微笑、举手、言语测试任何一个异常,怀疑中风,，快,拨急救电话,溶栓治疗需要黄金,3,小时,抓紧时间送医,16,谢,谢,！,