抑郁性精神障碍的治疗.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,1,抑郁性精神障碍的治疗,精神治疗,躯体疾病或症状的治疗,抗抑郁障碍药物应用,2,抗抑郁药的应用,在生化方面,抑郁性精神障碍以单胺类神经递质功能失调为主。主要包括,5-,羟色胺、去甲肾上腺素的水平下降，乙酰胆碱水平上升，氨基丁酸水平下降等密切相关,;,临床应用亦显示具有缓解症状的疗效。,3,目前常用抗抑郁药即为,单胺氧化酶抑制剂,MAOI,三环类抗抑郁剂,TCAs,杂环类抗抑郁剂,选择性,5-,羟色胺重摄取抑制剂,SSRI,。,各种精神症在具有抑郁性精神障碍时均可应用抗抑郁药对症治疗。,对焦虑障碍、恐惧症、惊恐障碍、强迫症、疑病症等亦有效。,抗抑郁药的应用,4,如何选择抗抑郁剂,抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应,中国抑郁障碍防治指南起草小组,5,单胺氧化酶抑制剂,MAOI,吗氯贝胺、异丙肼、环苯丙胺,抑制神经突触内单胺氧化酶的活性，使单胺类物质降解减少，从而使突触间隙浓度增高而发挥疗效。,#,服用期禁用富含酪胺的物品。,对非典型抑郁 如伴有焦虑症状的抑郁障碍，功能反转性抑郁,(,症状晨轻暮重，入睡困难，但无凌晨早醒、食欲增加等,),及非内源性抑郁,(,心理源性抑郁,),疗效较好,。,6,换、撤或合并用药注意事项,不宜与,TCAs,或,SSRIs,合并使用,;,如先用,TCAs,无效，可减量后加,MA0Is,；,如先用,SSRIs,无效，则应仃药两周后再用,MA0Is,；,如先用,MA0Is,无效，则应仃用两周后再用,TCAs,或,SSRIs,。,与拟交感药物如肾上腺素、苯而胺、左旋多巴等有协同作用，不宜或慎重迭择合并用药。,不宜与泮生丁、度冷丁和可待因合用。,MA0Is,能增加降糖药作用，延长巴比妥、水化氯醛及酒精的作用。,7,三环类抗抑郁药,阻断突触前膜,NE,和,5,HT,的重摄取，使突触间隙中,NE,和,5,一,HT,水平增高。,口服后,1,4h,达血药峰值 半衰期,30h,以上 应注意,.,药代谢快慢和肝酶活性有关，而后者系由遗传调控。,.,苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等药为肝酶诱导剂，可供,TCAs,代谢加快，血药浓度下降；而利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇等为肝酶抑制剂，使,TCAs,代谢减慢，血药浓度上升；,.,老年的血药浓度高于年轻人；,.,吸烟可剌激肝酶，血药浓度下降,.,肝肾功能不良，肝酶活性下降，血药浓度上升,.,8,各种类型抑郁障碍均适应,;,改善心境，调节睡眠，增加食欲，缓解焦虑；有效率约,75%-80%,，。对强迫症、贪食症亦可有改善。,不良反应：,抗胆硷作用如外周型的口干、瞳孔散大、腹胀、尿便排解障碍、面潮红等阿托品样作用。中枢型的胆硷能危象。,神经系统：镇静作用，头晕、失眠、震颤、共济失调，重症致癫痫发作。,心血官系统：体位性低血压、心速、心律失常、房室传导阻滞等。,禁忌症,:,严重心、肝、肾病右、急性闭角型青光眼。孕、老者慎用,。,9,选择性,5-,羟色胺重摄取抑制剂,SSRI,抑制突触前膜摄取泵功能，使,5-HT,不能重摄取，而存留于突触间歇中，使突触间隙内,5-HT,含量增加，便于与突触后膜受体有最充分的结合。,10,适应症：抑郁障碍，有效率,65%-70%,依从性较,TCAS,好,7,倍。但起效经常在起服,3-4,周后。慢于,TCAs.,强迫症服用量应大，持续时间应长。,其他如惊恐发作、贪食症、酒精依赖、经前紧张、疑病症等。,SSRIs,与,MAOIs,合用，或少数与,TCAS,合用时，可能出现中枢性,5-HT,综合症,#,，表现,5-HT,受体过分激动现象。一般两药不合用。,选择性,5-,羟色胺重摄取抑制剂,SSRI,11,目前应用的选择性,5-,羟色胺重摄取抑制剂,SSRI,西酞普兰,Citalopram,喜普妙,Cipramil,氟西汀,Fluoxetine,百忧解,Prozac,帕罗西汀,Paroxetine,赛乐特,Seroxat,舍曲林,Sertraline,左洛复,Zoloft,氟伏沙明,Fluvoxamine,兰释,Luvox,12,选择性,5-,羟色胺重摄取抑制剂,SSRI,共同特点,不良反应小，安全性好,S,afety,耐受性好，依从性佳,T,olerability,疗效在,70,以上,E,fficacy,单剂量药贵,P,ayment,用法简单,S,implicity,STEPS,13,不同,SSRI,的药代动力学比较,氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰,药物代谢的自我抑制作用,有 有,(,弱,),有,无 无,半衰期,(,天,),24,(715),a,0.51 1 1 1.5,达到稳态血浓度时间,(,天,),30-60,3-5,4-5 4-5 6-7,是否为线性动力学,No No No Yes,b,Yes,a.,去甲氟西汀为活性代谢产物能明显加强氟西汀对,CYP,酶的阻滞作用，使得半衰期延长,b.,高剂量,200mg,时,14,抗抑郁药的,“,五朵金花,”,剂量和用法,药 名,剂量,mg/d,用法 常用量,mg/d,最高量,mg/d,血药浓度,ng/ml,西酞普兰,20 qd 20-60 120 60,帕罗西汀,20 qd 20-30 50 30-100,氟西汀,20 qd 20-40 60 100-300,舍曲林,50 qd 50-100 200 25-50,氟伏沙明,50 qd,or,Bid 100-200 300 250,15,理想,的,SSRI,受体作用模式,16,SSRI,实际作用的受体,SRI:5-,羟色胺再摄取抑制,NRI:,去甲肾上腺素再摄取抑制,DRI:,多巴胺再摄取抑制,m-ACh:,胆碱能,m,受体拮抗,5HT,2,c:5-,羟色胺,2c,激动,NOS:,一氧化氮合成酶抑制,CYP:,细胞色素,P450 1A2,2D6,或,3A4,抑制,s:,Sigma(CYP 2D6,高剂量时,17,五种,SSRI,的药理,西酞普兰,帕罗西汀,氟西汀,氟伏沙明,舍曲林,18,喜普妙,是纯粹的,SSRI,西酞普兰对5-羟色胺再摄取抑制的选择性最强,Stahl SM,J Clin Psychiatry 1998,19,选择性,的临床意义,西酞普兰,的高度选择性可以解,释其超出其它,SSRI,更为优越的,耐受性,和,安全性,。,20,抗抑郁药之相互作用,0,（,0,）,（）,（）,CYP3A4,钙通道阻滞剂，华法令，,大环内酯类抗生素，抗组胺药,0,（,0,）,（）,（）,CYP2E1,茶碱，乙酰氨基酚，乙醇,0,（）,（）,（）,CYP2D6,抗心律失常药，,b,受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类,0,（,0,）,/,（,/,）,/,（,/,）,CYP2C19,华法令，甲苯磺丁脲,0,（,0,）,（）,（）,CYP2C9,甲苯磺丁脲,（,0,）,（）,（）,CYP1A2,咖啡因，氯氮平，丙咪嗪，,西酞普兰,（去甲基代谢物）,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林,（去甲舍曲林,）,氟西汀,（去甲氟西汀）,代谢酶,(,常见底物,),0=,少或无抑制,;+=,轻度抑制,;+=,中度抑制,;+=,强抑制,;-=,不详,21,五种,SSRI,的不良反应,氟西汀*氟伏草胺 帕罗西汀 舍曲林 西肽普兰,神经质 恶心 性功能障碍 腹泻 恶心,呼吸道症状 嗜睡 尿频等 震颤 呕吐,头痛 便秘 疲乏 口干 口干,恶心 厌食 眩晕 出汗,口干 出汗,*每种,SSRI,的副反应至少比其他,SSRI,高,1%,22,数据,来自英国药物安全委员会,Edwards JG&Anderson I,1999,喜普妙,的不良反应少于其他,SSRI(1),西酞普兰,舍曲林,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,胃肠道反应包括腹痛、恶心、口干、呕吐,1000,750,500,250,0,n=945,n=143,n=196,n=255,n=49,发生胃肠道反应的患者数,氟伏沙明,氟西汀,舍曲林,帕罗西汀,西酞普兰,23,喜普妙,的不良反应少于其他,SSRI(2),全身反应包括头晕、疲劳、兴奋、镇静、失眠,西酞普兰,舍曲林,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,1000,750,500,250,0,发生全身反应的患者数,n=563,n=113,n=129,n=276,n=42,氟伏沙明,氟西汀,舍曲林,帕罗西汀,西酞普兰,数据,来自英国药物安全委员会,Edwards JG&Anderson I,1999,24,喜普妙,的不良反应少于其他,SSRI(3),神经系统反应包括头痛、震颤、感觉异常,西酞普兰,1000,750,500,250,0,舍曲林,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,氟伏沙明,氟西汀,舍曲林,帕罗西汀,西酞普兰,发生神经系统反应的患者数,n=307,n=116,n=103,n=206,n=54,数据,来自英国药物安全委员会,Edwards JG&Anderson I,1999,25,喜普妙,的不良反应少于其他,SSRI(4),精神反应包括攻击、激越、焦虑、精神错乱,1000,750,500,250,0,西酞普兰,舍曲林,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,氟伏沙明,氟西汀,舍曲林,帕罗西汀,西酞普兰,发生精神反应的患者数,n=222,n=96,n=67,n=114,n=19,数据,来自英国药物安全委员会,Edwards JG&Anderson I,1999,26,与苯二氮卓类及其他中枢神经系统抑制剂,SSRI,和其他中枢神经系统抑制剂联用，引起迭加,CNS,抑制的可能性相对小：,喜普妙和酒精无相互作用或作用极小；,氟西汀,、,氟伏沙明,通过抑制,CYP2C19,和,CYP3A4,，可能延缓地西泮、阿普唑仑、溴西泮氨化代谢；,苯二氮卓治疗指数宽，相互作用可能性有限。,27,与抗精神病药联用,精神病患者往往伴有抑郁症状，两种药联用屡见不鲜：,氟西汀,、,帕罗西汀,因抑制,CYP2D6,，可以引起氟哌啶醇、氟奋乃静和奋乃静血药浓度水平明显升高，加剧锥体外系症状和精神运动功能不良反应。,28,SSRI,与其他药物联用的注意点,苯二氮卓类：,氟西汀、氟伏沙明,可延缓地西泮、阿普唑仑等代谢,抗精神病药：,氟西汀、帕罗西汀,可加剧氟哌啶醇等,EPS,；,氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀,可升高氯氮平的血药浓度,其他抗抑郁剂：,氟西汀、帕罗西汀,与,TCA,联用可增加,TCA,血浓度，引起中毒；,氟伏沙明,与阿米替林联用可出现抗胆碱能症状；,SSRI,不可与,MAOI,联用；米氮平与阿米替林联用可增加相互的血浓度,抗凝剂：,氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀,可升高华法令的血浓度，出血的发生率升高,钙拮抗剂：,氟西汀,与维拉帕米、硝苯地平联用会出现恶心、潮红、水肿等中毒症状,29,失眠的处理策略,等待一段时间，逐渐会耐受改变服药的时间（如：白天服药）降低剂量,(,限制,:,可能会丧失疗效,),换用其他抗抑郁剂辅助药物,:,苯二氮卓类 佐匹克隆,Zopiclone(,忆梦返,Imovane),色氨酸,30,新一代助眠药,思诺思,StiLnox,唑吡坦,10mg 5-10mg,睡前,15min,一过性失眠 短期失眠,不应与苯二氮卓合用,忌酒,重症肌无力与,65,岁以上者慎用,连继服用不适宜超过二周,小于,15,岁禁用,佐匹克隆,Zopiclone,吡嗪哌酯,忆梦返,Imovane,3.5mg 3.5-7.5mg,睡前服,不宜长期服用,禁酒与同时服其它中枢抑制药,孕、哺乳、小于,15,岁者不宜,31,苯二氯卓类,(,安定系列,),品名 一次用量 抗焦,/,抑郁用量 其他常用名,短效苯二氯卓类 半衰期,1Oh 15min,起效 维持,2-3h,无延续反应,咪哒唑仑,Midazolem 7.5-15mg,咪咪安定,三唑仑,Trizolam,海乐神,0.25-0.5mg,三唑安定,溴替唑仑,Brotizolum 0.25mg,#,去甲羟安定,Oxazepm 15-30mg 15-30mg 3/D,奥沙西泮,中效 半衰期,10-2Oh 2O-3Omin,起效 维持,4-6h,#,羟基安定,Temazepam 10-30mg 10mg 3/D,替马西泮,#,氯羟安定,Lorazepam,罗拉,2-4mg 0.5-2mg 3/D,劳拉西泮,#,舒乐安定,Surazepam,Estazolam 1-2mg 0.5-2mg 3/D,艾司唑仑,#,阿普唑仑,Alprazolam 0.4-0.8mg 0.2-0.4mg 3/D,佳静安定,氯氟卓,Chlordizepoxide Libriun 10-20mg 5-10mg 3/D,利眠宁,长效 半衰期,2O-5Oh 3Omin,以上起效 维持,6-8h,#,安定,Diazepam 5-10mg 2.5-5mg 3/D,地西泮,硝基安定,Nitrazepam 5-10mg,硝西泮,#,氯硝安定,Clozepam 0.5-2mg 0.25-1mg 3/D,氯硝西泮,氟硝安定,Flunitrazepam 1-2mg,氟硝西泮,氟安定,Flurazepam 15-30mg,氟西泮,#,兼有抗焦虑效,#,兼有抗抑郁效,32,抗抑郁剂,SSRI,可能引起的不良反应,口干 尿潴留,视力模糊 发汗,心脏,直立性低血压,心传导阻滞心动过速,中枢神经系统,眩晕 头痛 震颤镇静 嗜睡,失眠认知损害 神经质 食欲不振 饱感,胃肠道,恶心 便秘呕吐,消化不良腹泻便秘呕吐,消化不良腹泻,泌尿生殖器,勃起障碍 射精困难,性感缺乏 持续勃起,自主神经系统,33,小结,抗抑郁药可广泛应用于情感性精神障碍，如惊恐、疑病、焦虑、强迫、恐惧和躯体疾病伴发的相应精神障碍。,抗抑郁药目前首选,SSRI.,为弥补,SSRI,起效慢的缺点，可合用苯二氮卓类或其他快速起效的抗抑郁药辅助；,为改善睡眠，可并用助睡药。,所有抗抑郁药均应注意不良反应，随症调整服法、剂量，甚至换药,.,抗抑郁药起效后至少持续服用,3-6,个月，撤药应缓慢。,