压疮知识新进展.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,压疮知识的新进展,尼勒克县人民医院,江新华,2015,年,8,月,学习内容：,1,2,3,4,5,压疮的最新定义,压疮发生的原因及好发部位,压疮的最新分期,压疮危险的评估及预防,资料收集的注意事项,the European Pressure Ulcer Advisory Panel(EPUAP),www.epuap.org,National Pressure Ulcer Advisory Panel(NPUAP),www.npuap.org,压疮的最新定义：,是皮肤或皮下组织由于,压力,、,剪切力,、或,摩擦力,而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。,Pressure Ulcer,摩擦力,剪切力,压疮,压力,压疮发生的主要原因,压力引起压疮的机制,正常的毛细血管内压力为,1230mmHg,当局部压力,16mmHg,，即可阻断毛细血管对组织的灌流。,当局部压力,3035mmHg,，持续,24h,即可引起压疮。,剪切力引起压疮的机制,剪切力：,是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。,骨 头,肌 肉,脂 肪,皮 肤,摩擦力引起压疮的机制,摩擦力：,是一个物体在另一个物体,表面上运动或有作相对运动趋势,时，在两个接触面上就会产生阻,碍物体运动的力。,促发因素,1、理化因素刺激性,如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激,2、全,身营,养不良,常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。,3、年龄,压疮的好发部位,1,、仰 卧 位,足跟部,骶尾部,肘部,肩胛部,枕部,2,、侧 卧 位,内外踝部,膝关节的,内外侧,髋部,肋部,肩峰,耳部,压疮的最新分期,（2007年）,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,Daniel,经组织学检查发现,肌肉在,500mmHg,压力、,4h,后出现坏死，皮肤则于,800mmHg,压力、,8h,后或,200mmHg,、,16h,后发生坏死,可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上的闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛,皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。,I,期压疮,II,期压疮,表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。,全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。,III,期压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。,IV,期压疮,难以分期的压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂,(,黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色,),和痂皮,(,黄色、褐色或黑色,),覆盖。,压疮危险的常用评估量表,Braden,量表,最高,23,分，最低,6,分；,1518,分,，轻度危险；,1314,分，中度危险；,1012,分,，高度危险；,9,分以下,，极度危险,14,分，则有发生压疮的危险,Norton,量表,Waterlow,量表,新加坡压疮危险因素评估表,（,1516,分，轻度危险；,1214,分，中度危险；低于,12,分，重度危险）,感官知觉度：对与压力相关的不适有反应能力,1.,完全受限：对疼痛刺激无反应,2.,非常受限：只对疼痛刺激有呻吟或躁动反应,3.,轻微受限：对口头指令反应，但不能表达不适或需求,4.,无感知障碍：对口头指令有反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷,（评分）,潮湿度：皮肤暴露于潮湿的程度,1.,持续潮湿：由于汗液、尿液等，皮肤总呈潮湿状。每当病人更换体位或翻身时均能观察到潮湿,2.,非常潮湿：皮肤经常，但不总是潮湿的。每班至少更换一次床单位,3.,偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需更换至少一次床单位,4.,几乎不潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位,活动度：体力活动的程度,1.,卧床：限制于床上,2.,坐椅：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上,3.,行走：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上,4.,经常走动：每天至少在房外活动,2,次，日间每,2,小时在房间至少活动一次,可动性：改变和控制体位的能力,1.,完全不能移动：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动,2.,非常受限：身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或作明显的动作,3.,轻微受限：身体或远端肢体能独立进行小的频繁的移动,4.,无限制：无需帮助即可进行大而频繁的移动动作,营养：进食情况,1.,非常差：从未吃完一份饭，很少能进食超过三分之一份饭。喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液,5,天以上,2.,可能不均衡：通常只能吃,1,2,份食物。偶尔能吃完一份饭,3.,均衡：能进食半份以上的食物。或以鼻饲或全胃肠营养以维持营养需求,4.,很好：能进食几乎整份饭菜。从不拒绝进食,摩擦和剪切力,1.,问题：活动时需要中等到大部分帮助。不借助床单的磨擦，不能完全抬起身体的某个部分。经常滑下床和椅。痉挛,/,挛缩和振动导致持续的摩擦,2.,潜在问题：自主移动微弱或需要帮助。在移动时，皮肤可能与床单,/,坐椅,/,约束带,/,或其他器械摩擦。相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来,3.,无明显问题：在床或椅子上能独立移动，在移动时肌肉有足够的力量支持。所有的时间都能保持良好的体位,皮肤类型：,0分,伤口完全被上皮细胞覆盖。,1分,表浅的溃疡，新的粉红色或有光泽的皮肤从伤口边缘或伤口表面呈岛状长出。,2分,肉芽组织长出。,3分,伤口呈黄色或白色。,4分,坏死组织出现（黑色、褐色、黄褐色焦痂出现）。,1.增加患者的痛苦。,2.增加患者的住院费用。,3.延长患者的住院天数。,4.增加护理难度。,5.严重并发症：感染、败血症等。,发生压疮的后果：,压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要,压疮的预防,注意：,使用便盆,搬运患者上下床或送患者去做辅助检查时,避免潮湿和浸渍,误区,1,：使用爽身粉,误区,2,：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂,误区,3,：使用烤灯,营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。,低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素,高达,82.86%,的患者血浆白蛋白低于正常。,补充血浆、白蛋白。,一、皮肤的护理,1、全面检查皮肤,2、在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。,3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要,按摩,。,4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗。,5、沐浴时使用温水和中性肥皂。,6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。,7、选择合适的皮肤保护产品。,按摩的误区,在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使用至今，但在70年代后期有人怀疑其可靠性。Tyler的研究结果表明，,按摩无助于防止压疮,，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般3040min退色，不会形成压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象,二、经常改变体位,1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。,2、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。,3、避免直接压迫在骨隆突处。,4、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。,重点细节,1:,翻身！,所有的高危人群都应更换体位。,侧卧位的角度,传统：,90,翻身法,(,完全侧卧）,现在：保持床铺和病员背部之间成,30,角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。,（交替着，右侧，平卧，左侧）,细节,2,：,1,、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。,2,、当更换体位时，抬高,而不是拖拽,患者,3,、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管,4,、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。,5,、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。,三、使用设备来减少压力,1、,使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力。,2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点。,3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫。,4、保持床单平整。,5、穿的衣服不要有粗大的缝合处。,6、热水袋不要用于没有感觉的身体部分。,四、加强营养,1、健康饮食以保持皮肤的健康。,2、摄入水分充足。,3、营养的健康教育。,4、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合。,五、健康教育,让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中,压疮的护理,发生压疮该怎么办？,压疮的局部评估,压疮的部位，大小，分期,组织形态，气味，,渗出液量，潜行隧道，,有无存在感染。,周围皮肤情况，,病人一般情况及基础疾病,都需要做记录,NPUAP2007,压疮分期,可疑的深部组织损伤,（,Subspected Deep Tissue Injury,）,期,（,Stage,）：,淤血红润期,期,（,Stage,）：,炎性浸润期,期,（,Stage,）：,浅度溃疡期,期,（,Stage,）：,深度溃疡期,不明确分期,Unstageable,可疑的深部组织损伤照片,不明确分期,PU,照片,期压疮剖面图和患者照片,期压疮的敷料选用,处理原则：解除局部受压改善局部血运 去除危险因素 避免压疮进展,泡沫敷料,皮肤保护膜,透明贴,期压疮组织剖面图和患者照片,二期压疮的处理,处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染,1.,未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。,2.,大水泡可用无菌注射器抽出泡内,液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷,料包扎。,湿性愈合！,期压疮的组织剖面图和患者照片,期压疮的组织剖面图和患者照片,三、四期压疮的处理,处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长,1.,对于溃疡较深、引流不畅者，应用,3%,过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。,2.,感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。,3.,对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。,-,期压疮的敷料选用,存在硬痂,-,可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（,24-48h,可使痂皮软化）。,渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口,水凝胶（清创）,+,泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料,+,纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。,红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长,盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面,+,纱布或封闭敷料覆盖。,小结,预防胜于治疗！,治疗必须恰当！,案例：,问题：,1.,该图中的压疮属于哪一期？,2.,针对该病例的具体情况，我们应采取哪些措施更好,?,2010年3月，NPUAP,NOT ALL PRESSURE ULCERS ARE AVOIDABLE,不是所有的压疮都是可以避免的,谢谢！,