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原发性肝细胞癌临床路径(2019年版).docx

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原发性肝细胞癌临床路径 (2019年版) 一、原发性肝细胞癌临床路径标准住院流程 (一)适用对象 第一诊断为原发性肝细胞癌(ICDT0: C22.0),行部分 肝切除或肝叶切除术(ICD-9-CM-3: 50.22/50.3)。 (二)诊断依据 根据《临床诊疗指南•普通外科分册》(中华医学会编 著,人民卫生出版社,26年,第1版),《黄家驷外科学》 (吴孟超,吴在德主编,人民卫生出版社,2013年,第7版) 及全国高等学校教材《外科学》(陈孝平、汪建平主编,人 民卫生出版社,2018年,第9版)。 1. 主要症状:上腹或肝区疼痛不适,肝大或右上腹肿块, 食欲不振、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻或秘等消化 道症状,消瘦、乏力、体重下降,晚期可以出现恶病质。 2. 体征:肝脏肿大,可触及肝脏肿块以及肝硬化的体征。 3. 影像学检查:超声、超声造影、动态螺旋CT、MRI、 肝动脉造影或超声引导下诊断性穿刺。 4. 实验室检查:血清AFP对于原发性肝细胞癌具有较高 的特异性。AFP> 4 Mg/L并能排除妊娠、活动性肝病、生 殖腺胚胎源性肿瘤等,即可考虑肝细胞癌的诊断。另外,检 测甲胎蛋白异质体,有助于提高诊断率。其他常用的肝癌诊 断分子标志物:包括a-L-岩藻苷酶、异常凝血酶原等。 5. 结合病史:乙型肝炎、丙型肝炎肝炎病史或酗酒史等 (三)选择治疗方案的依据 根据《临床诊疗指南•普通外科分册》(中华医学会编 著,人民卫生出版社,26年,第1版),《黄家驷外科学》 (吴孟超,吴在德主编,人民卫生出版社,2013年,第7版) 及全国高等学校教材《外科学》(陈孝平,汪建平主编,人 民卫生出版社,2018年,第9版)。 1. 根据术前检查所获得的资料,多学科评估结果。 2. 根据肿瘤分期选择治疗方法。 3. 患者满足肝切除术的条件: (1)(必备条件)患者的一般情况:一般情况良好,无 明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;肝功能正常或仅有 轻度损害(Child-Pugh A级);或肝功能分级属B级,经短 期护肝治疗后恢复到A级;肝储备功能(如ICGR 15 )基本 在正常范围以内;评估肝切除术后残肝体积,术后足够维持 肝功能;无不可切除的肝外转移性肿瘤。 (2)可行根治性肝切除的局部病变须满足下列条件: 单发肝癌,周围界限较清楚或有假包膜形成,受肿瘤破坏的 肝组织少于30%;若受肿瘤破坏的肝组织大于30%,则需残 肝组织不能低于全肝组织的50%;对多发性肿瘤,肿瘤结节 应少于3个,且最大结节<5cm,且局限在肝脏的1段或1 叶内。 (四)标准住院日为12〜18天 (五)进入路径标准 1. 第一诊断必须符合ICD-10: C22.0原发性肝细胞癌疾 病编码。 2. 符合行部分肝切除或肝叶切除术标准(ICD-9-CM-3: 50.22/50.3 )且患者本人有手术治疗意愿。 3. 当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)术前准备2〜5天 1. 必需的检查项目: (1)血常规+血型、尿常规、大便常规+隐血; (2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志 物检查(含AFP)、感染性疾病(含乙型肝炎、丙型肝炎,若 为阳性需行病毒基因定量)筛查; (3)X线胸片(正侧位)、心电图; (4)肝脏增强CT/CTA或肝脏增强MRI/MRA和(或)肝 胆胰腺超声和(或)肝脏超声造影。 2. 根据病情,可考虑进一步检查: (1)胃镜、胃肠钡剂造影:对合并门静脉高压症的患 者; (2)吲哚氰绿清除率(ICGR)或瞬时弹性成像:评估肝 脏储备情况; (3)超声心动图、肺功能检测和(或)血气分析; (4)必要时行选择性动脉造影:进一步了解肿瘤侵犯情 况及提供转移证据。 (5)对肝脏进行三维重建,评估肝脏肿物切除术后残肝 体积。 (6)必要时肺部CT、PET-CT:排除肿瘤转移可能。 (七)选择用药 1. 抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫 医发〔2015〕43号)执行。建议使用第二代头胞菌素,有反 复感染史者可选头胞曲松或头胞哌酮或头胞哌酮/舒巴坦; 明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2. 如有继发感染征象,尽早开始抗菌药物的经验治疗, 并进行细菌培养指导用药。 3. 预防性用抗菌药物,时间为术前0.5小时,手术超过 3小时加用1次抗菌药物;总预防性用药时间一般不超过24 小时,个别情况可延长至48小时。 4. 依据病情,必要时应用保肝、改善凝血功能等药物。 (八)手术日为入院后第4〜7天 1. 麻醉方式:静吸复合麻醉。 2. 手术方式: (1) 规则性肝切除(左外叶肝切除、左半肝切除、右 半肝切除、左三叶肝切除、右三叶肝切除、中叶肝切除、右 后叶肝切除、尾叶肝切除); (2) 非规则性肝切除术。 3. 术中用药:麻醉常规用药,补充血容量药物(晶体、 胶体)。 4. 输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5. 病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查,必要时 行术中冰冻病理学检查。 (九) 术后住院恢复6〜11天 1. 必须复查的检查项目:血常规、血电解质、肝功能、 肾功能、凝血功能、肿瘤标志物。 2. 根据情况,选择检查项目:腹部超声、CT检查、X线 胸片等。 3. 术后用药: (1) 抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫 医发〔2015〕43号)执行; (2) 根据病情,按照《国家基本药物》目录要求选择: 抑酸剂、营养治疗、护肝类、降低门脉压力、抗病毒药物。 4. 各种管道处理:根据患者病情,尽早拔除胃管、尿管、 引流管、深静脉穿刺管。 5. 康复情况监测:监测生命体征、有无并发症发生、胃 肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。 6. 伤护理。 (十)出院标准 1. 伤愈合好,无感染征象。 2. 肠道功能基本恢复。 3. 常规实验室检查指标复查无明显异常,影像学复查 (根据患者病情进行)无明显异常。 4. 没有需要住院处理的并发症和(或)合并症等。 (十一)变异及原因分析 1. 合并症及并发症如全身重要器官功能不全,影响手术 安全性者,需要进行相关的诊断和治疗。 2. 肝癌术前存在严重合并症,手术风险高,住院时间延 长,费用增加: (1)合并门静脉主干癌栓(PVTT)和(或)腔静脉癌 栓、胆管癌栓; (2)合并门脉高压症的严重并发症:如消化道大出血; (3)肝脏功能中重度损害:如肝储备不良、肝功能衰 竭、肝性脑病、肝肾综合征、黄疸、凝血功能紊乱及难以控 制腹水等; (4)活动性肝炎。 3. 术前明确符合二期切除适应证者。 4. 不同意手术者,退出本路径。 5. 肝周脏器侵袭、肝外广泛转移。
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