原发性肝细胞癌临床路径(2019年版).docx

原发性肝细胞癌临床路径
（2019年版）
一、原发性肝细胞癌临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为原发性肝细胞癌（ICDT0： C22.0），行部分 肝切除或肝叶切除术（ICD-9-CM-3： 50.22/50.3）。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南•普通外科分册》（中华医学会编 著，人民卫生出版社，26年，第1版），《黄家驷外科学》 （吴孟超，吴在德主编，人民卫生出版社，2013年，第7版） 及全国高等学校教材《外科学》（陈孝平、汪建平主编，人 民卫生出版社，2018年，第9版）。
1. 主要症状：上腹或肝区疼痛不适，肝大或右上腹肿块， 食欲不振、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻或秘等消化 道症状，消瘦、乏力、体重下降，晚期可以出现恶病质。
2. 体征：肝脏肿大，可触及肝脏肿块以及肝硬化的体征。
3. 影像学检查：超声、超声造影、动态螺旋CT、MRI、 肝动脉造影或超声引导下诊断性穿刺。
4. 实验室检查：血清AFP对于原发性肝细胞癌具有较高 的特异性。AFP> 4 Mg/L并能排除妊娠、活动性肝病、生 殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝细胞癌的诊断。另外，检 测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。其他常用的肝癌诊 断分子标志物：包括a-L-岩藻苷酶、异常凝血酶原等。
5. 结合病史：乙型肝炎、丙型肝炎肝炎病史或酗酒史等
（三）选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南•普通外科分册》（中华医学会编 著，人民卫生出版社，26年，第1版），《黄家驷外科学》 （吴孟超，吴在德主编，人民卫生出版社，2013年，第7版） 及全国高等学校教材《外科学》（陈孝平，汪建平主编，人 民卫生出版社，2018年，第9版）。
1. 根据术前检查所获得的资料，多学科评估结果。
2. 根据肿瘤分期选择治疗方法。
3. 患者满足肝切除术的条件：
（1）（必备条件）患者的一般情况：一般情况良好，无 明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常或仅有 轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短 期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能（如ICGR 15 ）基本 在正常范围以内；评估肝切除术后残肝体积，术后足够维持 肝功能；无不可切除的肝外转移性肿瘤。
（2）可行根治性肝切除的局部病变须满足下列条件： 单发肝癌，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的 肝组织少于30%；若受肿瘤破坏的肝组织大于30%,则需残 肝组织不能低于全肝组织的50%；对多发性肿瘤，肿瘤结节 应少于3个，且最大结节＜5cm,且局限在肝脏的1段或1 叶内。
（四）标准住院日为12〜18天
（五）进入路径标准
1. 第一诊断必须符合ICD-10： C22.0原发性肝细胞癌疾 病编码。
2. 符合行部分肝切除或肝叶切除术标准（ICD-9-CM-3: 50.22/50.3 ）且患者本人有手术治疗意愿。
3. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2〜5天
1. 必需的检查项目：
（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+隐血；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志 物检查（含AFP）、感染性疾病（含乙型肝炎、丙型肝炎，若 为阳性需行病毒基因定量）筛查；
（3）X线胸片（正侧位）、心电图；
（4）肝脏增强CT/CTA或肝脏增强MRI/MRA和（或）肝 胆胰腺超声和（或）肝脏超声造影。
2. 根据病情，可考虑进一步检查：
（1）胃镜、胃肠钡剂造影：对合并门静脉高压症的患 者；
（2）吲哚氰绿清除率（ICGR）或瞬时弹性成像：评估肝 脏储备情况；
（3）超声心动图、肺功能检测和（或）血气分析；
（4）必要时行选择性动脉造影:进一步了解肿瘤侵犯情 况及提供转移证据。
（5）对肝脏进行三维重建，评估肝脏肿物切除术后残肝 体积。
（6）必要时肺部CT、PET-CT:排除肿瘤转移可能。
（七）选择用药
1. 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫 医发〔2015〕43号）执行。建议使用第二代头胞菌素，有反 复感染史者可选头胞曲松或头胞哌酮或头胞哌酮/舒巴坦； 明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2. 如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗， 并进行细菌培养指导用药。
3. 预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过 3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24 小时，个别情况可延长至48小时。
4. 依据病情，必要时应用保肝、改善凝血功能等药物。
（八）手术日为入院后第4〜7天
1. 麻醉方式：静吸复合麻醉。
2. 手术方式：
(1) 规则性肝切除(左外叶肝切除、左半肝切除、右 半肝切除、左三叶肝切除、右三叶肝切除、中叶肝切除、右 后叶肝切除、尾叶肝切除)；
(2) 非规则性肝切除术。
3. 术中用药：麻醉常规用药，补充血容量药物(晶体、 胶体)。
4. 输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
5. 病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时 行术中冰冻病理学检查。
(九) 术后住院恢复6〜11天
1. 必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝功能、 肾功能、凝血功能、肿瘤标志物。
2. 根据情况，选择检查项目：腹部超声、CT检查、X线 胸片等。
3. 术后用药：
(1) 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫 医发〔2015〕43号)执行；
(2) 根据病情，按照《国家基本药物》目录要求选择： 抑酸剂、营养治疗、护肝类、降低门脉压力、抗病毒药物。
4. 各种管道处理：根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、 引流管、深静脉穿刺管。
5. 康复情况监测：监测生命体征、有无并发症发生、胃
肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。
6. 伤护理。
（十）出院标准
1. 伤愈合好，无感染征象。
2. 肠道功能基本恢复。
3. 常规实验室检查指标复查无明显异常，影像学复查 （根据患者病情进行）无明显异常。
4. 没有需要住院处理的并发症和（或）合并症等。
（十一）变异及原因分析
1. 合并症及并发症如全身重要器官功能不全，影响手术 安全性者，需要进行相关的诊断和治疗。
2. 肝癌术前存在严重合并症，手术风险高，住院时间延 长，费用增加：
（1）合并门静脉主干癌栓（PVTT）和（或）腔静脉癌 栓、胆管癌栓；
（2）合并门脉高压症的严重并发症：如消化道大出血；
（3）肝脏功能中重度损害：如肝储备不良、肝功能衰 竭、肝性脑病、肝肾综合征、黄疸、凝血功能紊乱及难以控 制腹水等；
（4）活动性肝炎。
3. 术前明确符合二期切除适应证者。
4. 不同意手术者，退出本路径。
5. 肝周脏器侵袭、肝外广泛转移。