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原发性肝细胞癌临床路径(2019年版).docx

1、原发性肝细胞癌临床路径(2019年版)一、原发性肝细胞癌临床路径标准住院流程(一)适用对象第一诊断为原发性肝细胞癌(ICDT0: C22.0),行部分 肝切除或肝叶切除术(ICD-9-CM-3: 50.22/50.3)。(二)诊断依据根据临床诊疗指南普通外科分册(中华医学会编 著,人民卫生出版社,26年,第1版),黄家驷外科学 (吴孟超,吴在德主编,人民卫生出版社,2013年,第7版) 及全国高等学校教材外科学(陈孝平、汪建平主编,人 民卫生出版社,2018年,第9版)。1. 主要症状:上腹或肝区疼痛不适,肝大或右上腹肿块, 食欲不振、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻或秘等消化 道症状,消瘦、

2、乏力、体重下降,晚期可以出现恶病质。2. 体征:肝脏肿大,可触及肝脏肿块以及肝硬化的体征。3. 影像学检查:超声、超声造影、动态螺旋CT、MRI、 肝动脉造影或超声引导下诊断性穿刺。4. 实验室检查:血清AFP对于原发性肝细胞癌具有较高 的特异性。AFP 4 Mg/L并能排除妊娠、活动性肝病、生 殖腺胚胎源性肿瘤等,即可考虑肝细胞癌的诊断。另外,检 测甲胎蛋白异质体,有助于提高诊断率。其他常用的肝癌诊 断分子标志物:包括a-L-岩藻苷酶、异常凝血酶原等。5. 结合病史:乙型肝炎、丙型肝炎肝炎病史或酗酒史等(三)选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南普通外科分册(中华医学会编 著,人民卫生出版社,2

3、6年,第1版),黄家驷外科学 (吴孟超,吴在德主编,人民卫生出版社,2013年,第7版) 及全国高等学校教材外科学(陈孝平,汪建平主编,人 民卫生出版社,2018年,第9版)。1. 根据术前检查所获得的资料,多学科评估结果。2. 根据肿瘤分期选择治疗方法。3. 患者满足肝切除术的条件:(1)(必备条件)患者的一般情况:一般情况良好,无 明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;肝功能正常或仅有 轻度损害(Child-Pugh A级);或肝功能分级属B级,经短 期护肝治疗后恢复到A级;肝储备功能(如ICGR 15 )基本 在正常范围以内;评估肝切除术后残肝体积,术后足够维持 肝功能;无不可切除的肝外转

4、移性肿瘤。(2)可行根治性肝切除的局部病变须满足下列条件: 单发肝癌,周围界限较清楚或有假包膜形成,受肿瘤破坏的 肝组织少于30%;若受肿瘤破坏的肝组织大于30%,则需残 肝组织不能低于全肝组织的50%;对多发性肿瘤,肿瘤结节 应少于3个,且最大结节5cm,且局限在肝脏的1段或1 叶内。(四)标准住院日为1218天(五)进入路径标准1. 第一诊断必须符合ICD-10: C22.0原发性肝细胞癌疾 病编码。2. 符合行部分肝切除或肝叶切除术标准(ICD-9-CM-3: 50.22/50.3 )且患者本人有手术治疗意愿。3. 当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径

5、流程实施时,可以进入路径。(六)术前准备25天1. 必需的检查项目:(1)血常规+血型、尿常规、大便常规+隐血;(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志 物检查(含AFP)、感染性疾病(含乙型肝炎、丙型肝炎,若 为阳性需行病毒基因定量)筛查;(3)X线胸片(正侧位)、心电图;(4)肝脏增强CT/CTA或肝脏增强MRI/MRA和(或)肝 胆胰腺超声和(或)肝脏超声造影。2. 根据病情,可考虑进一步检查:(1)胃镜、胃肠钡剂造影:对合并门静脉高压症的患 者;(2)吲哚氰绿清除率(ICGR)或瞬时弹性成像:评估肝 脏储备情况;(3)超声心动图、肺功能检测和(或)血气分析;(4)必要时行选择性

6、动脉造影:进一步了解肿瘤侵犯情 况及提供转移证据。(5)对肝脏进行三维重建,评估肝脏肿物切除术后残肝 体积。(6)必要时肺部CT、PET-CT:排除肿瘤转移可能。(七)选择用药1. 抗菌药物:按照抗菌药物临床应用指导原则(卫 医发201543号)执行。建议使用第二代头胞菌素,有反 复感染史者可选头胞曲松或头胞哌酮或头胞哌酮/舒巴坦; 明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2. 如有继发感染征象,尽早开始抗菌药物的经验治疗, 并进行细菌培养指导用药。3. 预防性用抗菌药物,时间为术前0.5小时,手术超过 3小时加用1次抗菌药物;总预防性用药时间一般不超过24 小时,个别情况可延长至48小

7、时。4. 依据病情,必要时应用保肝、改善凝血功能等药物。(八)手术日为入院后第47天1. 麻醉方式:静吸复合麻醉。2. 手术方式:(1) 规则性肝切除(左外叶肝切除、左半肝切除、右 半肝切除、左三叶肝切除、右三叶肝切除、中叶肝切除、右 后叶肝切除、尾叶肝切除);(2) 非规则性肝切除术。3. 术中用药:麻醉常规用药,补充血容量药物(晶体、 胶体)。4. 输血:根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。5. 病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查,必要时 行术中冰冻病理学检查。(九) 术后住院恢复611天1. 必须复查的检查项目:血常规、血电解质、肝功能、 肾功能、凝血功能、肿瘤标志物。2. 根据

8、情况,选择检查项目:腹部超声、CT检查、X线 胸片等。3. 术后用药:(1) 抗菌药物:按照抗菌药物临床应用指导原则(卫 医发201543号)执行;(2) 根据病情,按照国家基本药物目录要求选择: 抑酸剂、营养治疗、护肝类、降低门脉压力、抗病毒药物。4. 各种管道处理:根据患者病情,尽早拔除胃管、尿管、 引流管、深静脉穿刺管。5. 康复情况监测:监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。6. 伤护理。(十)出院标准1. 伤愈合好,无感染征象。2. 肠道功能基本恢复。3. 常规实验室检查指标复查无明显异常,影像学复查 (根据患者病情进行)无明显异常。4. 没有需要住院处理的并发症和(或)合并症等。(十一)变异及原因分析1. 合并症及并发症如全身重要器官功能不全,影响手术 安全性者,需要进行相关的诊断和治疗。2. 肝癌术前存在严重合并症,手术风险高,住院时间延 长,费用增加:(1)合并门静脉主干癌栓(PVTT)和(或)腔静脉癌 栓、胆管癌栓;(2)合并门脉高压症的严重并发症:如消化道大出血;(3)肝脏功能中重度损害:如肝储备不良、肝功能衰 竭、肝性脑病、肝肾综合征、黄疸、凝血功能紊乱及难以控 制腹水等;(4)活动性肝炎。3. 术前明确符合二期切除适应证者。4. 不同意手术者,退出本路径。5. 肝周脏器侵袭、肝外广泛转移。

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