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偏执型人格障碍诊疗规范
一、概述
偏执型人格障碍(paranoid personality disorder, PPD)的典型特征是无端的猜疑。始于儿童和青少年，特别是独居、同伴关系差、过度敏感、想法与语言特殊以及有些特殊幻想的个体，经常被描述成“特殊”或“古怪”。他们总是怀疑他人存在对自己不利的各种可能，所以难于维持与他人长期稳定的关系。在普遍猜疑的背景下，患者往往会对人际细节过度关注，如语气、眼神，甚至一些下意识动作，都会被他们进行恶意归因。同时，他们也会错误地阐释或夸大自己的疑虑，因此患者常常处于愤怒与不安当中，部分患者甚至会先下手为强，攻击他人；有些患者会退缩，回避让他们焦虑的场景。
美国流行病学调查显示，偏执型人格障碍的患病率为2.3%，而其他研究的结果显示其患病率为0.9%〜2.4%，且多见于男性。偏执型人格障碍在精神分裂症或妄想性障碍(特别是被害妄想)的患者家庭中更常见。
二、病理、病因及发病机制
偏执型人格障碍的病因与遗传因素、脑神经发育及社会心理因素等有关，其中家庭环境对偏执型人格障碍的形成至关重要。
三、临床特征与评估
偏执型人格障碍的症状表现通常不会完全脱离现实，患者在一定程度上保持着现实检验能力。他们的言语显得偏执或怪异，甚至有些患者还存在一些异常的信念或感知，但没有达到妄想或幻想的程度。因为倾向于对他人进行恶意归因，所以偏执型人格障碍患者有控制周围环境的强烈欲望。他们常表现得自负，容不得他人的批评。在具体工作中，常表现为刻板、吹毛求疵、无法合作。
偏执型人格障碍患者对拒绝比较敏感，易怒且好争辩，会无端的感觉自己受到威胁，患者有强烈的自我权力意识，常为此陷入诉讼之中，并可坚持到其他人都放弃时。
另外，在遭遇严重应激或其他特殊情况时，患者还可能出现短暂的精神病性症状，甚至出现妄想性精神病或精神分裂症早期症状，但持续时间一般不长，不足以诊断其他的精神病性障碍。
四、诊断及鉴别诊断
（一）ICDT0诊断标准
1. 对挫折与拒绝过分敏感。
2. 容易长久地记仇，即不肯原谅侮辱、伤害或轻视。
3. 具有猜疑以及将体验歪曲的普遍倾向，及把他人无意的或友好的行为误解为敌意或轻蔑。
4. 与现实环境不相称的好斗及顽固地维护个人的权利。
5. 极易猜疑，毫无根据地怀疑配偶或性伴侣的忠诚。
6. 具有将自己看得过分重要的倾向，表现为持续的自我援引态度。
7. 将患者直接有关的事件以及世间的形形色色都解释为“阴谋”的、无根据的先占观念。
（二）鉴别诊断
1. 偏执型精神分裂症
偏执型人格障碍有类精神病性症状，因此有人认为其与精神分裂症是同一谱系内的疾病。但总体来看，偏执型精神分裂症患者的精神病性症状是持续存在的，其妄想内容荒谬、离奇，通常无现实基础，难以理解。随着病程迁延，逐渐出现精神功能衰退以及认知功能受损。而偏执型人格障碍患者的精神病性症状却大多是因某些应激性生活事件所致，因此多数是一过性的。
2. 妄想性障碍
妄想性障碍是一组疾病的总称，其共同特点是以系统的妄想为主要临床症状，如关系妄想、被害妄想等，妄想的形成有一定的现实基础，是在对事实片面评价的基础上发展而来的。症状对患者的日常生活及工作的影响大，以致在发作期间经常导致严重的人际冲突。
3. 分裂型人格障碍与反社会型人格障碍
猜疑、人际疏离以及偏执观念在偏执型人格障碍与分裂型人格障碍患者身上都存在，但是偏执型人格障碍患者经常因一些小事而生气，同时偏执型人格障碍患者的反社会行为多是基于报仇的愿望，而不是一种人格特征。
五、治疗原则及常用药物
人格障碍患者多缺乏自知力和自我完善能力，故一般不会主动就医，往往在环境或社会适应遇到困难，出现情绪、睡眠等方面的症状时才会寻求治疗或被他人要求治疗。
人格障碍的治疗是一项长期而艰巨的工作，其主要治疗方法是心理治疗结合药物治疗，促进人格重建，使其逐渐适应社会。不同类型的人格障碍需要不同治疗方法的结合，要在全面了解病情、成长经历、家庭环境、教养方式、社会和心理环境的基础上，制订个体化的治疗策略。药物治疗、心理治疗及合理的教育和训练是人格障碍治疗的三种主要模式。一般认为，上述三种治疗模式的结合可能更有利于人格障碍患者的康复。
主要治疗原则包括：①尽早确诊，及时进行系统且长期的治疗；②心理治疗为主，药物治疗为辅；③对近亲属的健康宣教、心理支持、家庭治疗等。
（一）药物治疗
目前尚无可以治疗人格障碍的药物。但尽管药物不能改善人格结构，却可以改善因人格异常导致的适应不良引发的焦虑、抑郁、情绪不稳定或精神病性症状。抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂、抗焦虑药等对人格障碍患者的精神病性症状、焦虑、抑郁、情绪不稳、人格解体及社会隔离等症状有改善作用。
制订药物治疗计划时应检查患者有无共患其他疾病，是否需要采取门诊联合治疗或心理病房住院治疗。药物治疗的剂量和疗程应遵循个体化原则。
1. 抗精神病药物
由于偏执型、分裂型人格障碍在症状特征上与精神分裂症相
似，抗精神病药物可以缓解精神病性症状和抑郁症状，一般小剂量用药，比如阿立哌唑、利培酮、奥氮平等。但一般不主张常规使用和长期应用，只有在出现异常应激、短暂性精神病症状时才是必要的选择。
2. 心境稳定剂
边缘型、自恋型和反社会型人格障碍情绪变化较大，常有冲动和自我伤害行为，故心境稳定剂、第二代抗精神病药物对控制冲动行为和愤怒情绪有明显的作用，与抗精神病药相比，心境稳定剂对这些人格障碍患者恢复整体功能的积极作用更明显。
3. 抗抑郁药物
主要用于改善抑郁、焦虑情绪，减少患者对拒绝的敏感性，比如抗抑郁药对边缘型人格障碍的抑郁、强迫、敏感、易激惹包括攻击性和冲动性等有一定疗效。常用药物如氟伏沙明、氟西汀、舍曲林等。
4. 抗焦虑药
比如苯二氮草类药物有助于缓解激越、焦虑和睡眠障碍等症
状，常用药物如氯硝西泮、劳拉西泮等。
（二）心理治疗
考虑到药物治疗的局限性，心理治疗是目前人格障碍治疗的主要策略。心理治疗一方面创造真诚、共情、积极关注的治疗关系，提供支持和理解，另一方面帮助其认识人格问题的根源和影响，鼓励其改变适应不良的认知和行为模式，促进其人格重建，提高社会适应能力。
偏执型、分裂型和反社会型人格障碍患者极少主动寻求心理治疗。对边缘型、自恋型、依赖型和强迫型人格障碍进行心理治疗的意义更大。常用的心理治疗方法包括精神分析、认知行为治疗、辩证行为治疗、支持治疗等。
从治疗形式上可分为个别治疗、夫妻治疗、家庭治疗和团体治疗。团体治疗可以帮助患者提升社会化功能和发展适宜的人际关系。
1. 精神分析治疗
是人格障碍的传统治疗方法，其中自体心理学集中于对自恋型人格障碍患者的理解，客体关系理论则更关注边缘型人格障碍患者。比如针对自恋型人格障碍，重点是系统地分析患者病态的无所不能，需要治疗师要有共情的能力，要意识到，在患者自恋的无所不能的盔甲下包裹的是个哭泣的、匮乏的生命，治疗师需要提供持久的、抱持的治疗关系让其成长。
2. 认知行为治疗 (cognitive behavior therapy, CBT)
最可能从认知行为疗法中获益的是依赖型和强迫型人格障碍患者。通过调整他们的不合理认知，进而改变非适应性的情绪和行为。
3. 辩证行为治疗 (dialectical behavior therapy, DBT)
是近年来在认知行为治疗的基础上发展起来的一种主要针对边缘型人格障碍的治疗方法。通过训练患者的情绪管理能力，从而减少自伤行为、帮助患者接纳现状、解决生活中的一些情绪问题，并提高自尊，可以大幅度提高患者冲动控制能力、专注力及情绪管理能力。
4. 支持治疗
通过倾听和共情，让患者感到放松、安全、温暖和被接纳，运用语言、行为等各种方式支持患者，帮助其发挥潜在的自我调节能力，协助改变患者的心理困境与症状。
（三）教育和训练
合理的健康宣教可以帮助人格障碍患者认识自身的个性缺陷，提高自知力。针对性的训练有助于帮助他们改变病态的认知与行为模式，并强化其积极的变化，比如对分裂样人格障碍患者进行社交技能训练（如通过角色扮演），以帮助其学习和他人建立关系的技巧。
六、疾病管理
由于过度敏感、普遍猜疑，甚至是恶意归因，偏执型人格障碍患者常常处于愤怒和不安中，攻击性行为的风险较高。因此家庭成员或社区工作者应对患者密切观察，深入了解其心理状态，有助于对这些危险行为进行早识别、早干预，必要时请精神科医生、心理治疗师等给予专业干预措施。