髌骨骨折临床路径表单.docx

资源描述

髌骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为髌骨闭合性骨折（ICD-10： S82.0 ）行髌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3： 78.56/79.16/79.36）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日标准住院日：＜16天时间住院第1天住院第2天住院第3〜6天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查检验单完成必要的相关科室会诊行患肢牵引或制动上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录完善术前检查项目收集检查检验结果并评估病情请相关科室会诊上级医师查房，术前评估和决定手术方案完成上级医师查房记录等向患者及（或）家属交代围术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书、医保知情同意书（医保患者）麻醉医师查房并与患者及（或）家属交代麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：骨科常规护理二级护理饮食患肢石膏（支具）固定临时医嘱：血常规、血型、尿常规凝血功能电解质、肝肾功能感染性疾病筛查胸部X线平片、心电图根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析膝关节CT或核磁（必要时）长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查检验镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱明日在椎管内麻醉和（或）全身麻醉下行髌骨骨折内固定术术前禁食水术前用抗菌药物皮试术前留置导尿管术区备皮其他特殊医嘱主要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估观察患肢牵引、制动情况及护理观察患者病情变化防止皮肤压疮护理心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名时间住院第4〜7天（手术日）住院第8天（术后第1日）住院第9天（术后第2日）主要诊疗工作手术向患者及域家属交代手术过程概况及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理上级医师查房完成常规病程记录观察伤、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理上级医师查房完成病程记录拔除引流管，伤换药指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗菌药物其他特殊医嘱临时医嘱：今日在椎管内麻醉或全身麻醉下行髌骨骨折内固定术心电监护、吸氧（根据病情而要）补液止吐、镇痛等对症处理（酌情）急查血常规输血（根据病情需要）长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗菌药物其他特殊医嘱临时医嘱：复查血常规输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）换药镇痛等对症处理（酌情）长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高抗菌药物其他特殊医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管镇痛等对症处理（酌情）主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医师术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情并做好引流量等相关记录术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名时间住院第10天（术后第3日）住院第11天（术后第4日）住院第12〜16天（术后第5〜9日）上级医师查房上级医师查房上级医师查房，进行手术住院医师完成病程记录住院医师完成病程记录及伤评估，确定有无手主伤换药（必要时）伤换药（必要时）术并发症和切愈合不要指导患者功能锻炼指导患者功能锻炼良情况，明确是否出院诊摄患侧膝关节正侧位X片完成出院志、病案首页、疗出院诊断证明书等病历工向患者交代出院后的康作复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：骨科术后护理常规骨科术后护理常规出院带药二级护理二级护理 —日后拆线换药（根据饮食饮食伤愈合情况，预约拆线抗菌药物：如体温正常，抗菌药物：如体温正常，伤时间）伤情况良好，无明显红情况良好，无明显红肿时可以出院后骨科和（或）康复重肿时可以停止抗菌药物停止抗菌药物治疗科门诊复查点治疗其他特殊医嘱不适随诊医其他特殊医嘱术后功能锻炼嘱术后功能锻炼临时医嘱：临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）复查血尿常规、生化（必补液（必要时）要时）换药（必要时）补液（必要时）镇痛等对症处理换药（必要时）镇痛等对症处理主要观察患者病情变化观察患者病情变化指导患者办理出院手续护理术后心理与生活护理指导患者功能锻炼出院宣教工作指导患者功能锻炼术后心理和生活护理病情无有，原因：无有，原因：无有，原因：变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士签名医师签名

展开阅读全文