医师执业变更执业多机构备案申请表.doc

最新医师执业变更执业多机构备案申请表正式版

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表

医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：

填表时间：年月日

国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期
年月日
专业技术职务任职资格

身份证号

所学系、专业

学历

家庭地址及

健康状况

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

其他要说明
的问题

个

人

工

作

经

历

时间
单位
技术职务
证明人

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2. 医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）

申请执业级别

申请执业类别

申请执业
范围

申请执业机构名称

机构登记号

申请执业机构地址

邮政编码

单位

拟在该机构执业时间

本人意见

申请人签字：年月日
与拟执业机构聘用（劳动）合同附本

卫生计生行政部门意见
执业级别：意见：

执业类别：

执业范围：负责人：

执业地点：

印章
年月日

3. 医师变更
拟变更注册事项:

申请变更注册理由:

申请人签字：年月日
原执业级别

原执业类别

原执业范围

原执业机构
名称

机构登记号

单位

邮政编码

地址

拟执业级别

拟执业类别

拟执业范围

拟执业机构
名称

机构登记号

单位

邮政编码

地址

拟执业所在卫生计生行政部门意见
执业级别：意见：

执业类别：

执业范围：负责人：

执业地点：

印章
年月日

4. 多机构备案
拟执业机构
名称

机构登记号

机构地址

邮政编码

号码

有效期开始

有效期结束

拟执业机构
意见
意见：

负责人：
印章
年月日

5.备注

医师变更执业注册申请审核表

姓 名:
医 师 资 格级 别:
类 别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:

填表时间: 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。

姓 名

性 别

出生年月

民 族

学 历

所学系、
专业

家庭地址及
邮政编码

专业技术职务
任职资格

身份证号码

原执业机构名
称及登记号

原执业机构地址

邮政
编码

原执业级别

原执业类别

获得执业
助理医师资格
的时间

获得执业医师
资格的时间

何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分

个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证 明 人

身体和健康状况

其他要说
明的问题

申请人签字： 年 月 日

拟变更
注册事项

变更注册
理由

申请人签字： 年 月 日
原执业机
构意见

印 章
负责人： 年 月 日
原执业机
构上级主
管部门
审批意见

印 章
负责人： 年 月 日

原注册卫生
行政部门审
批意见

印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机构
意见

级别：
类别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机构
上级主管部
门意见

级别：
类别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日

卫生行政
部门的
审批意见

执业机构及登记号：

机构地址及 ：

级别：

类别：

聘用的科目：

印 章
负责人： 年 月 日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备 注

执业医师变更注册申请审核表

姓 名:
医 师 资 格级 别:
类 别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:

填表时间: 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制
填表说明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。

姓 名

性 别

出生年月

民 族

学 历

所学系、
专业

家庭地址及
邮政编码

专业技术职务
任职资格

身份证号码

原执业机构名
称及登记号

原执业机构地址

邮政
编码

原执业级别

原执业类别

获得执业
助理医师资格
的时间

获得执业医师
资格的时间

何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分

个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证 明 人

身体和健康状况

其他要说
明的问题

申请人签字： 年 月 日

拟变更
注册事项

变更注册
理由

申请人签字： 年 月 日
原执业机
构意见

印 章
负责人： 年 月 日
原执业机
构上级主
管部门
审批意见

印 章
负责人： 年 月 日

原注册卫生
行政部门审
批意见

印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机构
意见

级别：
类别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机构
上级主管部
门意见

级别：
类别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日

卫生行政
部门的
审批意见

执业机构及登记号：

机构地址及 ：

级别：

类别：

聘用的科目：

印 章
负责人： 年 月 日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备 注

医师变更执业注册申请审核表

姓 名：
医师资格 级别：
类别：
医师资格证书编码： ：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：

填表时间： 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。

姓 名

性 别

近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
出生年月

民 族

学 历

所学系、专业

家庭地址及
邮政编码

专业技术职务任职资格

身份证号码

原执业
机构名称
及登记号

原执业机构
地址

邮 政编 码

原执业
级别

原执业类别

获得执业
助理医师资格的时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证 明 人

身体和健康状况

其他要说明的问题

申请人签字： 年 月 日

拟变更
注册事项

变更注册
理由

申请人签字： 年 月 日
原执业
机构意见

印 章
负责人： 年 月 日
原执业机
构上级主
管部门
审批意见

印 章
负责人： 年 月 日

原注册卫生行政部门
审批意见

印 章

负责人： 年 月 日
拟执业
机构意见

级 别：

类 别：

拟聘用科目：

印 章
负责人： 年 月 日
拟执业
机构上级
主管部门
意见

级 别：

类 别：

拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日

卫生行政
部门的
审批意见
执业机构及登记号：

机关地址及 ：

级别：

类别：

聘用的科目： 印 章

负责人： 年 月 日
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备 注