心理咨询案例记录表.doc

心理咨询案例记录表正式版

心理咨询案例记录
咨询时间： 年 月 日 咨询师： 编号：
姓名

性别

年龄

职业

出生地

文化程度

民族

婚姻状况

宗教信仰

收入水平

健康状况

紧急联系人

是否主动求医

单位

住址

求助者主诉

求助者自诉

家属介绍

心理测验结果

既往病史家族史

初步诊断

咨询方案 与目标

面询印象简录：（含躯体、心理、行为和社会支持系统的情况）
咨询过程记录
咨询效果评价
咨询中所运用的心理学方法与技术
咨询结果
备注：
咨询日期： 咨询师： 编号：

求助者姓名

咨询次数

原有诊断：
已经解决的问题：
本次咨询要解决的问题：
咨询内容：
咨询过程：
备注：
心理咨询记录表
咨询日期
年 月 日
时间
——
姓名

性别

年龄

文化程度

职业

现状
精神状态

婚姻状态
已婚
未婚
离异
经济状态
1千元以下
1—3千元
3—5千元
5—8千元
8千—1万元
1万元以上
求助者问题归类（可在后面空格打√）
按诊断分
一般心理问题

严重心理问题

神经症

精神障碍

人格障碍

其他

按问题分
家庭矛盾

家庭暴力或性骚扰

工作

婚姻情感

择偶或失恋

下岗或失业

离婚

人际关系矛盾

压力与挫折

子女教育

健康问题

其他问题

求助的问题：
初步诊断：
心理咨询目标：
心理咨询记录：
求助者心理咨询效果自评
咨询小结

镜湖区青少年接受心理咨询情况分析统计表

单位：_ 　 　 　

填表日期：年月日填表人:负责人：
月份
学生总人数
心理咨询人数
咨询率(%)
咨询主要因素

镜湖区教育局心理健康教育指导中心制

镜湖区青少年接受心理咨询记录表
        学年        学期来访者编号       
辅导日期
年  　月   　日
辅导时间
:  　至  　：
来访学生姓名

性 别

年 龄

班级

倾诉内容提要:

来访者问题归类：（在后面空格中打√）
同伴交往与矛盾

考试焦虑

自我概念

挫折与自卑

学习问题

个性缺陷

学生干部苦恼

师生矛盾

情绪问题

青春期的困惑

就业升学

其 它

辅导要点:

辅导效果自评
好(    ）     较好(    ）      一般(    ）
总结与反思：

辅导教师:              
镜湖区教育局心理健康教育指导中心制

备注：学生个人信息是否填写由学生自主决定。
2021—2021学年度第一学期高青县新徐小学
学生心理辅导记录表
学生姓名
李丹阳
年龄
7
班级
三年级
心理辅导教师
董娟娟
咨询时间
2014年10月8日
心理问题
我觉得别人给我起外号，有点被人瞧不起。心里很烦。

心
理
问
题
分
析
起“绰号”是小学生之间经常存在的问题，处理不当，可能影响同学之间的团结和个人学习进步，也可能该某些同学造成心理上的负担，应注意引导。
心
理
辅
导
内
容
“起绰号”的同学有的可能是善意的，我国许多艺术家也有“绰号”，要正确地对待同学们给你的“绰号”。如果有损你的人格的要提出批评，班级内要开展文明礼貌教育。
效果
班级内善意的绰号多了，有损同学人格的绰号少了。
备注

2021—2021学年度第一学期高青县新徐小学
学生心理辅导记录表
学生姓名
胡凌薇
年龄
7
班级
三年级
心理辅导教师
董娟娟
咨询时间
2014年10月17日
心理问题

我觉得做什么事情都缺乏信心，就怕做不好事情让老师和家长指责，考试的时候总也因为紧张而成绩不理想.

心
理
问
题
分
析
平时缺乏鼓励，受到挫折。家庭中缺乏民主气氛。
心
理
辅
导
内
容
要主动与朋友相互交流，不以自己有不足之处而感到自暴自弃，用乐观向上精神看待每一件事情，与父母，教师沟通思想，加强交流。
效果
性格变的开朗，有明显的自信心，成绩有提高。
备注

2021—2021学年度第一学期高青县新徐小学
学生心理辅导记录表
学生姓名
董安琪
年龄
8
班级
三年级
心理辅导教师
董娟娟
时间
2014年10月30日
心理问题
觉得自己是个小女孩，在家里和社会上不被人重视，心理不平衡。
心
理
问
题
分
析
这与其家庭中父母有了弟弟后，对她的关心不够，社会上存在重男轻女的现象。
心
理
辅
导
内
容
“性别”是无法选择的，而道路、理想和对社会的贡献是可以选择的，古今中外，有多少巾帼英雄，女中豪杰如：花木兰，居里夫人等都为人类做出了男人无法比拟的贡献，受到了世人的尊重。
效果
能积极参加学校的各种活动，情绪很稳定。经常帮助家里干话，关心爱护弟弟。
备注

2021—2021学年度第一学期高青县新徐小学
学生心理辅导记录表
学生姓名
杨铭硕
年龄
8
班级
三年级
心理辅导教师
董娟娟
咨询时间
2021.11.5
心理问题
我为什么老不大方？
心
理
问
题
分
析
这孩子在平时放不开，心理负担太重，老怕别人笑话她，老觉得别人都比自己强。总的来说不够自信。

心
理
辅
导
内
容
人首先要自信，然后别人才能认可你。你看你做事认真，心地善良，关心集体，其实很多同学都比不过你。我认为你是很优秀的。另外，大胆与大家接触，你再看是不是大家都喜欢你。
效果
能大胆与同学接触，参加各项活动，能得到同学们的肯定，慢慢的恢复了很多自信心，
备注

2021—2021学年度第一学期高青县新徐小学
学生心理辅导记录表
学生姓名
李群超
年龄
11
班级
五年级
心理辅导教师
董娟娟
咨询时间
2021.11.25
心理问题
我为什么成绩老提不上去?
心
理
问
题
分
析
这孩子上课注意力不集中，学习习惯不好，而且自制力也不够强 。
心
理
辅
导
内
容
因为你注意力不集中，学习习惯不好，导致了你学习成绩老提不上去。这需要你上课认真听讲,不走神,认真回答问题。上课做到心无杂念。你要从心里重视，一旦发现自己走神，立即提醒自己，也可请同位帮忙提醒你。但是你要有耐心，有毅力。
效果
学习习惯在老师与同学的帮助下有了改善，上课也能认真多了，相信在期末学习成绩会有所提高。
备注

2021—2021学年度第一学期高青县新徐小学
学生心理辅导记录表
学生姓名
卢梦晨
年龄
7
班级
二年级
心理辅导教师
董娟娟
咨询时间
2021.11.11
心理问题
为什么爸爸妈妈有时候老不相信我？
心
理
问
题
分
析
望子成龙，这是所有家长的心愿。所以很多家长对孩子的期望值也就高了。可是孩子毕竟不能理解家长的用心，做起来也就达不到标准，导致信用度降低。

心
理
辅
导
内
容
平时你做事可能让爸爸、妈妈不够能放心。因为有时做事你做得很一般了，离爸爸妈妈的目标太远。爸爸、妈妈都是很喜欢你，希望你长大有出息，自然要求也高了。而且随着年龄增长，标准会更高。其实我们自己也要这样来要求自己，这样才会做得更好。所以你首先要正视自己，然后再与家长沟通，谈你的感受，与家长意见达成一致，就好办了。
效果
在班主任老师的协助下，孩子与家长进行了多次交谈、协商，达成了同识。孩子明白了父母的用心，做事的效率得到了很大提高，也得到了父母的认可。
备注

2021—2021学年度第一学期高青县新徐小学
学生心理辅导记录表
学生姓名
徐海冰
年龄
9
班级
四年级
心理辅导教师
董娟娟
咨询时间
2021.11.24
心理问题
我为什么老是考试成绩不理想？
心
理
问
题
分
析
这孩子平时学习上反应都还行，知识掌握也还扎实，可到了考试，成绩就不理想。主要原因是他父亲曾在以前考试后，对他有过过激的话语，还打过他，所以导致他心理有畏惧，也就是常说的考试焦虑症。

心
理
辅
导
内
容
你爸爸很爱你。他会打你、骂你，那是爸爸恨铁不成钢，你不用害怕。只要你尽力去做，放下心理负担，放开手去做，就会有大的改观。
效果
联系了班主任老师与他爸爸进行了交流，孩子也在得到了鼓励后，能正确对待考试。
备注

2021—2021学年度第一学期高青县新徐小学
学生心理辅导记录表
学生姓名
周文静
年龄
9
班级
四年级
心理辅导教师
董娟娟
咨询时间
2021.11.13
心理问题

我为什么和同学接触不好？同学们老对我有意见？

心
理
问
题
分
析
这孩子是班干部，在管理班级事务时，比较尖锐，方法不好，导致其余同学不太喜欢与她交往。
心
理
辅
导
内
容
你有些地方做的可能不太好，使同学们对你有意见。你应该学会谦让、宽容，不要斤斤计较。如果同学们还不接受，你也要坚持下去，日久见人心，大胆一试吧！
效果
学习了一些班干部处理事情的技巧，慢慢与同学的关系也得到了改善。
备注

2021—2021学年度第一学期高青县新徐小学
辅导记录表
学生姓名
杨文琴
年龄
10
班级
五年级
心理辅导教师
董娟娟
咨询时间
2021.11.3
心理问题
我多才多艺，而且学习又好。可是为什么与同学相处不好，关系紧张？
心
理
问
题
分
析
这其实就是自我中心所导致的。自我中心是现在小学生中比较常见的一种现象，它阻碍了小学生的正常交往。这种现象产生的原因主要是缺乏良好的家庭教育。在家庭中他们处在中心的地位，就曾有小学生说过，“在家里爸爸听妈妈的，妈妈听爷爷、奶奶的，而爷爷、奶奶听我的；家里我老大!”在家庭中形成的这种自我中心的个性使他们在人际交往中也是以自我为中心，希望别人服从自己，而且以自己的眼光去评判周围的事物，不能客观评价别人和自己。
心
理
辅
导
内
容
1．帮助认清自己身上的不足及其危害性，树立改变自我的信心和决心。
2．给予家长必要的指导，寻求家长的合作，使小学生摆脱自我中心形成的环境。
3．在家庭中逐步改变小学生的自我中心，采用行为转变方法，如厌恶法、代币法等。
4．结合实际生活，指导小学生人际交往的原则和技巧，提高其交往能力。
5．指导和帮助小学生树立正确的自我观念，提高自我认识能力，使对自己的认识比较接近现实，能愉快地接受自己，调整自己，形成健全统一的个性。
6．培养小学生的集体意识，认识集体规则，培养集体荣誉感，学会在集体中与同伴和睦相处。
效果
开始正确的看待和评价别人，不再任何事都以自我为中心。
备注

2021—2021学年度第一学期高青县新徐小学
学生心理辅导记录表
学生姓名
张明辉
年龄
10
班级
五
心理辅导教师
董娟娟
咨询时间
10.29
心理问题
总被同学欺负怎么办？
心
理
问
题
分
析
这个孩子较为柔弱，在受到同学欺负后，经常是不吭声，更不要说反击了。导致那些调皮的孩子得寸进尺，经常欺负他。
心
理
辅
导
内
容
你要清楚，一味地忍让非但不能解决问题，反而会助长欺负者的气焰，给自己带来更多的伤害。首先，你要敢于表达自己的不满。当遭到其他同学的欺负时，要敢于用语言表示自己的态度，制止对方的侵犯如果看到被欺负的人如此坚强，一般会很无趣的离开。另外，你要学会行为反击。也许你的父母经常教育你以避让为主，不要和他人正面交锋，这固然是一种策略。但有时，受欺负的孩子表现出一些勇敢的反击行为，也能让人震惊，从而停止欺负行为。。你还可以主动地向老师和家长寻求帮助，尤其是要敢于在老师面前揭发他们的欺负行为，如果他们报复你，也不要怕，继续将向老师反映情况，让老师帮助你，使他们感到你不可欺负。
效果
一开始，他还只是向老师寻求帮助，慢慢的他也敢于面对，并与之对抗，让欺负他的人不敢再犯。
备注

2021—2021学年度第一学期高青县新徐小学
学生心理辅导记录表
学生姓名
张亚鑫
年龄
10
班级
五
心理辅导教师
董娟娟
咨询时间
2021.10.27
心理问题
学习成绩差，性情怪异，很难与同学相处。
心
理
问
题
分
析
由于该生自小过于宠爱、放纵，家长怕他吃亏，使他在家庭、在同伴中慢慢变得像个“小皇帝”。别人说他不得，碰他不得，而他却目中无人，动不动就打人。该生以自我为中心，不接受别人的意见，他并没有认识到来学校是来学知识、学文化的，更没想到来学校是要遵守纪律的。对待这类孩子，一下子的批评教育是不能解决问题的，解铃还须系铃人，来源于家庭的病症，需要家庭的密切配合，学生的健康人格才能有效地培养。
心
理
辅
导
内
容
1、向家长反映该生的在校表现，表明想教育好其儿子的心意。
2、向父母了解孩子的成长过程，尤其是重大事件；
3、与孩子交谈，探寻孩子的心理矛盾及思想意愿；
4、着重让孩子表达"当时怎么想，想怎么做，感觉如何"，目的一在于让孩子宣泄；二在于让父母学习与演练与孩子的沟通；三可以顺势引导家长如何做更好，做好共同教育工作。
5、让孩子找出班中最受欢迎的学生，让他明白如何与同学相处，做个受同学欢迎的人。
6、指出继续努力的方向：继续自我监督与控制。
7、制定行为目标，加强自我管理能力；
效果
基本达到预期目标：改善了攻击性行为，促进了良好人际关系的发展，提高了学习适应性水平。
备注

2021—2021学年度第一学期高青县新徐小学
学生心理辅导记录表
学生姓名
魏光瑞
年龄
9
班级
四年级
心理辅导教师
董娟娟
咨询时间
2021.9.30
心理问题
这孩子的智力发育和学习十分正常，课间同学们都到室外活动去了，可他却一个人坐在教室里发呆。他不愿和同学们一起玩,不合群。（由班主任带来的）
心
理
问
题
分
析
由于在他身边没有同龄伙伴和朋友，在家里主要同祖父母生活在一起，他们与能给自己保护和支持的成年人很好相处(如教师)，而不会处理与同龄人的关系。再说家长的过分保护，不让孩子与其他“坏孩子”来往，怕孩子受欺负，这样教育出来的孩子往往或是急躁、自我控制能力差，或是胆小、懦弱，均不受同伴的欢迎。
心
理
辅
导
内
容
鼓励儿童主动交往，教师给予相应的强化，如表扬、注意等，同时争取得到家庭的帮助。教会儿童问问题、提建议，给他们提供交往技能较高的同伴做榜样，再给予同伴的支持和帮助。多组织集体活动，创造交往的机会。
效果
在创造的各种机会下，他逐渐能加入集体活动当中。但主动性还要加强。
备注

2021—2021学年度第一学期高青县新徐小学
学生心理辅导记录表
学生姓名
崔佳期
年龄
8
班级
三年级
心理辅导教师
董娟娟
咨询时间
2021.9.29
心理问题
我为什么心中总是不愉快，总想发泄或攻击他人？
心
理
问
题
分
析
这孩子在班里总是容不下别人，看到别人长得比自己漂亮，衣服穿得漂亮，就说人家是出风头；看到别人成绩比自己好，就说人家是考试作弊；看到别人比自己行，超过自己，则心中就不愉快、焦虑，总想发泄或攻击他人。这些表现其实就是典型的嫉妒心理。
心
理
辅
导
内
容
你要学会善于取他人之长，补自己之短。在学校的学习和生活中，每个人都要在具有竞争气氛的学习生活中客观地对待自己，端正自己的学习态度。不要把学习中最优秀的同学仅仅看成是与自己有竞争关系的对手，而要看成是促使自己进步的动力。在与他人相处的时候，不要仅仅拿自己的长处去与别人的短处比较，而要注意发现别人的长处，弥补自己的短处。只有这样才会有长进。
效果
现在心情逐步放开，能开心的接受他人。

备注

2021—2021学年度第一学期高青县新徐小学
学生心理辅导记录表
学生姓名
王晓娜
年龄
7
班级
二年级
心理辅导教师
董娟娟
咨询时间
2021.9.12
心理问题
王玲是我的好朋友,可最近我们在一起老觉得怪怪的,不知道为什么?
心
理
问
题
分
析
张思来与王玲是同班同学，又是邻居，一起长大，一起上学、放学，一起做游戏，是一对大家都羡慕的好朋友。可王玲有一个毛病，就是爱生气，而且小心眼，特别能记“仇”，张思来为人挺大度，两人倒也相安无事。可是有一天，张思来无意中撞了王玲一下，把妈妈给王玲新买的裙子划了一个小口子。由于是无心的，张思来想好朋友应该没什么，也就没当回事，可王玲总也不能忘记这件事。以后交往两人就感到不自然，一对好朋友就这样慢慢疏远了。小学生的社会认知能力和品德心理发展的限制，他们还不能完全理解他人的动机和目的，而是靠自我判断进行反馈，所以同学之间经常出现小摩擦。
心
理
辅
导
内
容
真正的朋友要互相体谅,都要有宽大的胸怀。你要学会原谅朋友，还要学会主动化解矛盾，可以通过许多方法，如写纸条、请别的同学帮忙说声对不起等，得到朋友的谅解。接纳朋友也要接纳朋友的不足。学会角色互换，站在对方立场思考问题。
效果
朋友之间的关系得到了改善。
备注

2021—2021学年度第一学期高青县新徐小学
学生心理辅导记录表
学生姓名
赵泽旭
年龄
10
班级
五年级
心理辅导教师
董娟娟
咨询时间
2021.9.17
心理问题
这孩子纪律性特别差，而且不愿意与人交流。（由班主任带来）
心
理
问
题
分
析
该生不适应学校规章制度的约束，纪律较差，在学校里和老师、同学都很少沟通，不愿意交流。上课听讲极不专心，有时还会发出怪叫声，故意破坏纪律以引起他人的注意。其父亲在外地工作，很少回家。而母亲对他的教育简单粗暴，母子间的交流很少，学习上对他的关心和督促更少。不良的家庭教育使他慢慢养成了自卑、散漫的个性。进入学校后，又因为学习成绩、行为习惯较差，经常受到批评、指责，产生了逆反心理，变得性格孤僻，行为偏激，自暴自弃而甘居落后。
心
理
辅
导
内
容
　经常性与其家长交谈，了解孩子最近在校内校外的表现情况，并希望家长改变教育的方法，多加引导，逐渐使他走上正轨。
平时我对他多加关注，发现他的闪光点：热爱劳动，与同学能友好相处等后及时表扬。以平等、商讨式的方式与其交流，培养他在校有事常与老师、同学交流的好习惯。课堂上，多加鼓励和启发，引导他慢慢愿意回答老师的问题，树立信心后他也不再恶意破坏纪律了。
　　我帮助他制定每个阶段的近期目标，如有进步，马上鼓励，推动他养成爱学习、守纪律的好习惯，并不断改正其不良的行为习惯。
效果
通过一个阶段的耐心帮助，该生现在在学习上树立了自信心，能按时完成每天的学习任务，作业的质量也有所提高。他感受到了老师、同学、家长平时对他的关爱，表示要做个文明、守纪的好学生。
备注

2021—2021学年度第一学期高青县新徐小学
学生心理辅导记录表
学生姓名
李群超
年龄
8
班级
五年级
心理辅导教师
董娟娟
咨询时间
2021.9.19
心理问题
我为什么总不受别人的喜欢？
心
理
问
题
分
析
这孩子是班上的副班长，很多事务都是他的管，如卫生、值日等，而这些事情如处理不好，极易得罪同学。他在安排工作或指挥工作时，方法不当，致使同学们都不愿意理睬他。
心
理
辅
导
内
容
他觉察到了自己行为带给他人的反应，要学会尊重别人，练习表达自己真正的感觉想法，认识对别人的要求有哪些，确认自己的责任，学习喜欢自己肯定自己的能力，减弱自己是被害者的心理作用。
另外教与孩子当班干部的艺术，处理工作的方法，帮助他恢复威望。
效果
同学们逐渐能接受他，他脸上也常挂了笑脸。
备注

2021—2021学年度第一学期高青县新徐小学
学生心理辅导记录表
学生姓名
范伟涵
年龄
10
班级
一年级
心理辅导教师
董娟娟
咨询时间
2021.10.20
心理问题
别人都说我不像个女孩子。
心
理
问
题
分
析
　这孩子成绩中等，性格耿直，脾气倔强，有些以自我为中心。虽说是一个女孩子，可她的个性却一点不像女孩子，顽皮、好动，喜欢接老师的话，而且总在当面或背地给同学或老师起绰号。她不像有些同学基础扎实，但也不像一些同学对学习不感兴趣。她想学却不勤奋，有目标但缺乏毅力。她的所作所为只是爱出风头、卖弄小聪明，迫切想表现自我的一种方式。
心
理
辅
导
内
容
我告诉她老师对她的期望是很高的，在老师心目中她占有非常重要的地位。在谈心过程中，我一直肯定她的优点，鼓励她充分发挥自己的聪明才智，同时诚恳地指出她的不足，要求她必须改掉给同学、老师取绰号的坏毛病，上课专心，塌实学习，给予明确的努力方向，希望在潜移默化之中实施教育、引导。
效果
她能认真学习了，也不给同学取绰号，学习成绩真的有了进步。
备注

表1-1
初诊接待表
年 月 日
姓 名

性 别

年 龄

民 族

出生日期

籍 贯

宗 教

婚 否

文化程度

职 业

联系

家 庭住 址

工 作单 位

来访者主诉:

生理症状:

心理症状:

社会功能:

病程(病史、家族遗传史、咨询史)：

接待咨询师姓名

表1-2
第三方调查表
年 　 月 　 日
姓名

性　别

年龄

联系

1、生理功能状态：
（1） 睡眠状况：

（2）食欲状况：

（3）躯体异常反应：
A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象

　 B、是否有躯体疾病：

2、心理功能状态：
（1）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力）

（2）情感方面（焦虑、抑郁、恐惧）

（3）意向行为（是否有自杀倾向、回避行为或异常行为）

（4）兴趣（理想、信念、价值观、性格）

3、社会功能状态：
（1）学习方面：

（2）工作方面：

（3）人际交往：
接待咨询师姓名

表1-3-1
会谈记录表
年　　月　　日
姓名

性别

年龄

会谈范围及内容：

１．生活状况：
（１） 居住条件：

（２）日常活动内容、活动场所：

（３）生活方式和习惯：

（４）近期生活方式有无重大改变：

２、婚姻家庭：
（１）一般婚姻状况（自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻），婚姻关系是否满意（性生活、心理相容度）：

（２）婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素：

（３） 家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用：

（４） 家庭中发生的重要事件和原因，原因中有无道德、文化因素：

接待咨询师姓名

表1-3-2
会谈记录表
年　　月　　日
姓名

性别

年龄

３、工作记录：
（１）对工作的态度、兴趣、满意程度：

（２） 是否改变过职业，理由何在：

（３） 能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个：

（４） 举例说明社交中的相互影响：

（５） 社交中相互在道德和法律方面的责任感：

（６） 参加集体活动的兴趣如何：

４、 社会交往：
（１） 社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容：

（２）与自己交往最多、最密切的人有几个：

５、 娱乐活动：
（１）最令求助者感到愉快的活动：

（２）求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当：

６、 自我描述：
（１）描述自己的长处、优点时的言词、表情、语言、语调是否夸张或缩小：

接待咨询师姓名

表1-3-3
会谈记录表
年　　月　　日
姓名

性别

年龄

（２）描述自己缺点时的言词、表情、语言语调，是否夸大或缩小：

７、 求助者个人内在世界的重要特点：
（１）想象力：
（２）创造性：
（３）价值观（对生活享乐方面、社会责任方面、追求精神生活质量方面的价值取向）：

（４） 理想（已经付诸行动的理想）：

（５） 对未来的看法：
①希望明年发生什么事：

②希望5-10年内发生什么事：

③对未来事件发生的理由和判断依据：

④对现实状况能否捕捉住关键和重点：

８、 其他资料：

接待咨询师姓名

表1-3-4
会谈记录表
年　　月　　日
姓名

性别

年龄

个人成长史资料：

1、婴幼儿期（围产期、出生时的情况，包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产）：

2、童年生活：
（1）走路、说话的开始时间：

（2）与大多数儿童比较，有无重大特殊事件发生，现在对当时情景的回忆是否完整：

（3） 童年身体情况，是否患过严重疾病：

（4）童年家庭生活、父母情感是否和谐：

（5） 童年家庭教养方式、学校教育情况，有无退缩或攻击行为：

3、少年期生活：
（1）少年期家庭教育、学校教育、社会教育中有无挫折发生：

（2）少年期最值得骄傲的事和深感羞耻的事是什么：

（3）少年期性萌动时的体验和对待：

（4）少年期有无严重疾病发生：

（5）少年期在与成人的关系中，有无不愉快事件发生，有无仇视、嫉恨的事或人：

（6）少年期的兴趣何在，有无充足时间做游戏，与同伴关系如何：
接待咨询师姓名

表1-3-5
会谈记录表
年　　月　　日
姓名

性别

年龄

4、 青年期：
（1） 青年期最崇拜的人是谁：

（2） 爱情生活状况（有无失恋等）：

（3） 最喜欢读的书籍：

（4） 学习（包括升学）有无挫折：

（5） 就业有无挫折：

（6） 婚姻是否受过挫折：

（7）有无最要好的朋友，朋友的状况如何（包括职业、道德行为、法律意识）：

接待咨询师姓名

表1-4
心理咨询师的观察情况表
年　　月　　日
姓名

性别

年龄

心理咨询师的观察情况简述：

心理咨询师签字：

年　　月　　日
表1-5
初步诊断报告表
年　　月　　日
姓名

性别

年龄

１、定性评估：

三原则六点

２、定量评估：
许又新的六分原则
３、症状评估：
抑郁
焦虑
强迫
４、鉴别评估：
与精神病相鉴别
与比之严重的问题相鉴别
与与之相似的问题相鉴别
５、程度评估：
　一般
严重
神经症性
神经症

６、病因评估：
７、找出问题关键点：
８、具体诊断：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　心理咨询师签字：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
表2-1-1
制定咨询方案
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
姓名

性别

年龄

1、制定咨询目标：
（１）近期目标　

（２）远期目标

心理咨询师签字：

年　　月　　日
表2-1-2
制定咨询方案
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
姓名

性别

年龄

2、咨询方法与原理：

3、咨询的步骤：

4、来访者与咨询师的权利与义务（详见协议）

5、咨询时间、次数：

6、咨询费用

心理咨询师签字：

年　　月　　日
双方各自的责任、权利与义务
求助者的责任、权利和义务：
责任
（1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；
（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；
（3）完成双方商定的作业。

权利
（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；
（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；
（3）有权利选择或更换合适的咨询师；
（4）有权利提出转介或中止咨询；
（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

义务
（1）遵守咨询机构的相关规定；
（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。

咨询师的责任、权利和义务：
责任
（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；
（2）帮助求助者解决心理问题；
（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外；

权利
（1）有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；
（2）有权利选择合适的求助者；
（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询；

义务
（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；
（2）遵守咨询机构的有关规定；
（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者