老人生活自理能力评估表.doc

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老人生活自理能力评估表正式版附件一湘潭市荆鹏养老服务老年人生活自理能力评估表（编号：）申请人姓名：居住地址：街道（镇）居（村）委会评估日期：年月日评估类别：首次评估£复检评估£持续评估£ 申请人类别： £城镇“三无”老人£低保家庭老人 £低保边缘家庭老人£城镇“三老”优抚对象 £其他老人评估结论：正常£ 自理£ 半自理£不能自理£ 湘潭市荆鹏养老服务制申请人基本情况一、个人资料姓名身份证号性别婚姻状况 □未婚□已婚□丧偶□离婚民族文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科及以上出生年月年龄原工作单位户籍所在地街道(镇) 居(村)委会路号室居住地址街道(镇) 居(村)委会路号室月综合收入（元）联系（或监护人）子女情况姓名称谓工作单位月综合收入（元）联系二、目前生活状况经济状况 □退休金 □遗属补助 □子女补贴□亲友资助 □其它补贴居住状况 □与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居 □入住养老机构住房性质 □产权房 □租赁房 □廉租房 □私房帮助照料 ● 您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是 □否 ● 如是，谁帮助照料：□子女□配偶 □亲友 □其他：既往病史过敏的食物或药物委托用药《评估表参数项目》参数项目一：生活自理能力（主要参数）程度等级评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分 (1) 进食使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤独立完成需要将食物送至床边完成需要协助将食物切碎、搅碎后完成完全需要喂食完成正常轻度依赖中度依赖重度依赖 0分£ 1分£ 3分£ 5分£ (2) 个人卫生修饰、洗澡等独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助在他人协助下完成完全依赖他人帮助完成正常轻度依赖中度依赖重度依赖 0分£ 1分£ 3分£ 5分£ (3) 穿衣穿脱衣服独立完成送至床边，在指导下自行穿脱在部分协助下完成在完全协助下完成正常轻度依赖中度依赖重度依赖 0分£ 1分£ 3分£ 5分£ (4) 如厕及排泄如厕、小便、大便等独立完成能表达排便意愿，在搀扶下如厕经常失禁，在协助下在床边排便完全失禁，在床上排便正常轻度依赖中度依赖重度依赖 0分£ 3分£ 6分£ 10分£ (5) 移动站立、转移、行走、上下楼梯等独立完成借助较小外力或助行器完成在搀扶下完成站立、转移、行走，不能上下楼梯卧床不起，床上运动在协助下进行正常轻度依赖中度依赖重度依赖 0分£ 3分£ 6分£ 10分£ 判断评分参考值参数项目一评估结论 0-5分 6-15分 16-26分 27分或以上生活自理能力正常生活自理能力轻度依赖生活自理能力中度依赖生活自理能力重度依赖 1. 评分总和 2. 判断等级正常　£ 轻度依赖£ 中度依赖£ 重度依赖£ 3. 结论备注《评估表参数项目》参数项目二：认知能力（主要参数）程度等级评估事项正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分 (1) 近期记忆回想近期发生的事情对近期发生的事情记忆清晰对近期发生的事情记忆模糊对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分经提示也不能记起近期发生的事情正常轻度缺失中度缺失重度缺失 0分£ 3分£ 6分£ 10分£ (2) 程序记忆完成基本的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等正确完成在提示下能正确完成在反复提示下能正确完成反复提示也不能完成正常轻度缺失中度缺失重度缺失 0分£ 3分£ 6分£ 10分£ (3) 定向能力现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力定向力正常在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等在反复提示下，能基本说出人物、地点、时间、空间等经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等正常轻度缺失中度缺失重度缺失 0分£ 3分£ 6分£ 10分£ (4) 判断能力对日常生活的内容、时间、谁人处理等作出判断能正确作出判断在提示下基本能作出判断在反复提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决判断错误正常轻度缺失中度缺失重度缺失 0分£ 3分£ 6分£ 10分£ 判断评分参考值参数项目二评估结论 0 - 7分 8 - 15分 16 - 29分 30分或以上认知能力正常认知能力轻度缺失认知能力中度缺失认知能力重度缺失 1. 评分总和 2. 判断等级正常　£ 轻度缺失£ 中度缺失£ 重度缺失£ 3. 结论备注《评估表参数项目》参数项目三：情绪行为（主要参数）程度等级评估事项正常轻度异常中度异常重度异常判断评分 (1) 情绪对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，能否被常人理解情绪稳定情绪欠稳定，但尚能被人理解无诱因，情绪变化较大喜怒无常或毫无反应正常轻度异常中度异常重度异常 0分£ 2分£ 6分£ 10分£ (2) 行为动作行为表现有否异常行为正常偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护行为异常，需要完全监护正常轻度异常中度异常重度异常 0分£ 2分£ 6分£ 10分£ (3) 沟通表达能力在交流中能否互相理解理解准确，表达清晰提示下能听懂或进行简单表达反复提示才能部分听懂或简单表达交流困难，不能理解和表达正常轻度异常中度异常重度异常 0分£ 1分 £ 3分£ 5分£ 判断评分参考值参数项目三评估结论 0 - 1分 2 - 5分 6 - 14分 15分或以上情绪行为正常情绪行为轻度异常情绪行为中度异常情绪行为重度异常 1. 评分总和 2. 判断等级正常　£ 轻度异常　£ 中度异常　£ 重度异常　£ 3. 结论备注《评估表参数项目》参数项目四：视觉能力（主要参数）程度等级评估事项正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分视力有否视力障碍，能否安全照顾自己在正常环境下能安全照顾自己在正常环境下需要协助，才能安全照顾自己矫正后的视力仍低下，生活需要部分照顾视觉功能丧失，生活需要完全照顾正常轻度障碍中度障碍重度障碍 0分£ 3分£ 6分£ 10分£ 判断评分参考值参数项目四评估结论 0分 3分 6分 10分视觉能力正常视觉能力轻度障碍视觉能力中度障碍视觉能力重度障碍 1. 评分总和 2. 判断等级正常　£ 轻度障碍£ 中度障碍　£ 重度障碍　£ 3. 结论备注《评估结论》评估结论一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力评估分值正常 £0分轻度依赖£6分中度依赖£ 18分重度依赖£ 30分正常　£ 0分轻度缺失£3分中度缺失£ 9分重度缺失£15分正常 £ 0分轻度异常£ 1分中度异常£ 3分重度异常£ 5分正常 £ 0分轻度障碍£1分中度障碍 £ 6分重度障碍 £50分生活自理能力评分参考值评估分数总结 0-5分正常 1. 评估总分 6-17分自理日常生活自理能力欠佳，需要提供一些帮助。 2. 自理程度正常　£ 自理£ 半自理£ 不能自理£ 18-30分半自理日常生活自理能力较差，需要提供较大帮助。 31分或以上不能自理日常生活自理能力很差，需要提供很大帮助。结论备注《评估结论核准》评估结论二：确认评估结论评估小组意见：经评估，该老人生活自理能力为。评估人员签字：评估小组负责人签字（盖章）年月日赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表科室：床号：姓名：住院号： Barthel指数评定量表日期日期日期日期日期日期日期项目内容说明分数进食可独立进食 10 需部分帮助 5 需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 0 洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 5 在洗澡过程中需他人帮助 0 修饰可自己独立完成 5 需他人帮助 0 穿衣可独立完成 10 需部分帮助 5 需极大帮助或完全依赖他人 0 控制大便可控制大便 10 偶尔失控，或需要他人提示 5 完全失控 0 控制小便可控制小便 10 偶尔失控，或需要他人提示 5 完全失控，或留置导尿管 0 如厕可独立完成 10 需部分帮助 5 需极大帮助或完全依赖他人 0 床椅转移可独立完成 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖他人 0 平地行走可独立在平地上行走45m 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖他人 0 上下楼梯可独立上下楼梯 10 需部分帮助 5 需极大帮助或完全依赖他人 0 总分自理能力等级重度依赖（≤40分）中度依赖（41-60分）轻度依赖（61-99分）无需依赖（100分）护士签名第（）页护理部2021年6月制定《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》填写说明一、填写要求 1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估（贯穿于住院期间）。 2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》自理能力栏内，不再记录ABCD项目标识（科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时，将备注栏中自理能力的相关内容删除）。 3、根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（直接在相应等级栏内打√）。 4、评估完成后，评估护士签全名。 5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。 6、《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》从2021年8月11日开始使用，暂不归档，由出院科室保存三年。二、填写频次 1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动态评估； 2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定。附：《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》书写模板 2021年8月8日附表老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后,0~3分者为可自理； 4~8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； ³19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1)进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成 — 需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分 0 0 3 5 (2)梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等;洗澡需要协助在协助下和适当的时间内,能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分 0 1 3 7 （3)穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成 — 需要协助,在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分 0 0 3 5 （4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁,但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁,完全需要帮助评分 0 1 5 10 （5)活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分 0 1 5 10 总评分小班自理能力培养教案《宝宝和鞋》 ——专题过程性资料执教者：丁辉一、活动意图小班的幼儿由于年龄小，生活自理能力较差，经常会出现鞋子掉了、鞋粘扣开了、穿反鞋等情况。出现这些情况时，幼儿如果不能及时整理好鞋子或求助于老师，就很有可能出现绊倒、摔倒等意外事故。因此，教育幼儿懂得在鞋子掉了、鞋粘扣开了、穿反鞋时可能发生危险，知道在鞋子不舒服时要求助于老师，并能离队整理，增强幼儿的安全防患意识是非常重要的。二、活动目标　　1.懂得在活动中鞋子掉了、鞋粘扣开了、穿反鞋时，可能会有危险。 2.知道鞋子不舒服时要及时告诉老师，并知道离队整理。三、活动准备　　1.一双幼儿穿的鞋子。 2.多媒体教学资源：《宝宝和小鞋》的相关图片资料。四、活动过程 1.教师说谜语《好朋友》，请幼儿猜谜语。 ——谜面：两个好朋友，见面不分手，要来一块来，要走一块走。如果穿对了，它们头靠头，如果穿错了，它们把头扭。 ——提问：请小朋友猜一猜，这个谜语说的哪两个好朋友？（谜底：鞋子）幼儿猜出谜语后，教师出示一双幼儿穿的鞋子，请幼儿一起学说谜语。 2.教师和幼儿做游戏，引导幼儿感受鞋子不舒服时会给自己带来的危险。 ——游戏《请你跟我这样做》。让幼儿感受掉鞋、穿反鞋、鞋粘扣松开时脚丫走路不舒服的感觉。 ——玩法：教师以鞋宝宝的口吻说：“请你跟我这样做。”同时将自己的鞋分别以穿反鞋、鞋粘扣松开、掉鞋等样子穿鞋、走路。小朋友们接着说：“我就跟你这样做。”模仿老师的样子去做。站起来走走试试，穿这样的鞋子走路感觉会怎样？ ——组织幼儿说一说：这样的鞋子穿起来舒服吗？穿着这样的鞋子走路有什么感觉？会发生什么危险？ ——教师小结：当出现掉鞋、鞋粘扣开了和穿反鞋时，脚丫走起路来就会觉得不舒服，还有可能出现绊倒、摔倒等危险。 3.引导幼儿知道鞋子不舒服时要及时告诉老师，并学习离队整理。 ——请幼儿说一说：鞋子没穿好，小脚丫感觉不舒服时你会怎么做呢？可以请谁帮帮你呢？如果我们在排队走的时候，你的鞋不舒服了，马上蹲下来整理，会不会有危险？应该怎么做？ ——教师小结：在我们走了之前，要先检查自己的鞋粘扣是不是粘好了，两只鞋子有没有穿反。如果走路的时候感觉鞋子没穿好，小脚丫不舒服了，要赶紧停下来，离开队伍，再把鞋子穿好，还可以赶快告诉老师，请老师来帮助你。 4.学说儿歌《宝宝和小鞋》。 ——教师根据儿歌内容自编动作，一边表演一边朗诵儿歌。附：儿歌《宝宝和小鞋》　　小红鞋，脚上穿。　　粘扣松，掉路边。　　回头找，反着穿。　　小鞋急，大声喊。 “穿反啦，有危险。” 　　宝宝换好鞋，露出小笑脸。 ——引导幼儿跟随教师边表演边学习朗诵儿歌。活动延伸　　告诉家长不要给幼儿穿过大、过小或系带的鞋子，以免幼儿走路时因为鞋子不合脚发生危险。活动反思　　在活动中，幼儿的生活能力得到了锻炼，进一步学会了穿鞋子。在幽默的儿歌中知道了：穿反鞋有危险；换好鞋，露笑脸。知道在鞋子不舒服时要求助于老师，增强了幼儿的安全防患意识。

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