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1、老人生活自理能力评估表正式版 附件一 湘潭市荆鹏养老服务 老年人生活自理能力评估表 （编号： ） 申请人姓名： 居 住 地 址： 街道（镇） 居（村）委会 评估日期： 年 月 日 评估类别： 首次评估£复检评估£持续评估£ 申请人类别： £城镇“三无”老人£低保家庭老人 £低保边缘家庭老人£城镇“三老”优抚对象 £其他老人 评估结论： 正常£ 自理£ 半自理£不能自理£ 湘潭市荆鹏养老服务制 申请人基本情况 一、
2、个人资料 姓名 身份证号 性别 婚姻状况 □未婚□已婚□丧偶□离婚 民族 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科及以上 出生年月 年 龄 原工作单位 户籍 所在地 街道(镇) 居(村)委会路 号 室 居住地址 街道(镇) 居(村)委会路 号 室 月综合收入（元） 联系 （或监护人 ） 子女情况 姓 名 称谓 工作单位 月综合 收入（元） 联系
3、二、目前生活状况 经济状况 □退休金 □遗属补助 □子女补贴□亲友资助 □其它补贴 居住状况 □与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居 □入住养老机构 住房性质 □产权房 □租赁房 □廉租房 □私房 帮助照料 ● 您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：□是 □否 ● 如是，谁帮助照料：□子女□配偶 □亲友 □其他： 既往病史 过敏的食物或药物 委托用药 《评估表参数项目》 参数项目一：生活自理能力（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 判断评分 (1) 进
4、食 使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤 独立完成 需要将食物送至床边完成 需要协助将食物切碎、搅碎后完成 完全需要喂食完成 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分£ 1分£ 3分£ 5分£ (2) 个 人 卫 生 修饰、洗澡等 独立完成 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助 在他人协助下完成 完全依赖他人帮助完成 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分£ 1分£ 3分£ 5分£ (3) 穿 衣 穿脱衣服 独立完成 送至床边，在指导下自行穿脱 在部分协助下完成
5、 在完全协助下完成 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分£ 1分£ 3分£ 5分£ (4) 如 厕 及 排 泄 如厕、小便、大便等 独立完成 能表达排便意愿，在搀扶下如厕 经常失禁，在协助下在床边排便 完全失禁，在床上排便 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分£ 3分£ 6分£ 10分£ (5) 移动 站立、转移、行走、上下楼梯等 独立完成 借助较小外力或助行器完成 在搀扶下完成站立、转移、行走，不能上下楼梯 卧床不起，床上运动在协助下进行 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依
6、赖 0分£ 3分£ 6分£ 10分£ 判断评分参考值 参数项目一 评估结论 0-5分 6-15分 16-26分 27分或以上 生活自理能力正常 生活自理能力轻度依赖 生活自理能力中度依赖 生活自理能力重度依赖 1. 评分总和 2. 判断等级 正常 £ 轻度依赖£ 中度依赖£ 重度依赖£ 3. 结论备注 《评估表参数项目》 参数项目二：认知能力（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度缺失 中度缺失 重
7、度缺失 判断评分 (1) 近 期 记 忆 回想近期发生的事情 对近期发生的事情记忆清晰 对近期发生的事情记忆模糊 对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分 经提示也不能记起近期发生的事情 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 0分£ 3分£ 6分£ 10分£ (2) 程 序 记 忆 完成基本的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等 正确完成 在提示下能正确完成 在反复提示下能正确完成 反复提示也不能完成 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 0分£ 3分£ 6分£ 10分£ (3) 定 向 能
8、力 现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力 定向力 正常 在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等 在反复提示下，能基本说出人物、地点、时间、空间等 经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 0分£ 3分£ 6分£ 10分£ (4) 判 断 能 力 对日常生活的内容、时间、谁人处理等作出判断 能正确作出判断 在提示下基本能作出判断 在反复提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决 判断错误 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 0分£
9、 3分£ 6分£ 10分£ 判断评分参考值 参数项目二评估结论 0 - 7分 8 - 15分 16 - 29分 30分或以上 认知能力正常 认知能力轻度缺失 认知能力中度缺失 认知能力重度缺失 1. 评分总和 2. 判断等级 正常 £ 轻度缺失£ 中度缺失£ 重度缺失£ 3. 结论备注 《评估表参数项目》 参数项目三：情绪行为（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 判断评分 (1) 情 绪 对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，能否被常人理解 情绪 稳定 情绪欠稳定，但尚
10、能被人理解 无诱因，情绪变化较大 喜怒无常或毫无反应 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 0分£ 2分£ 6分£ 10分£ (2) 行 为 动作行为表现有否异常 行为 正常 偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护 经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护 行为异常，需要完全监护 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 0分£ 2分£ 6分£ 10分£ (3) 沟 通表达 能 力 在交流中能否互相理解 理解准确，表达清晰 提示下能听懂或进行简单表达 反复提示才能部分听懂或简单
11、表达 交流困难，不能理解和表达 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 0分£ 1分 £ 3分£ 5分£ 判断评分参考值 参数项目三评估结论 0 - 1分 2 - 5分 6 - 14分 15分或以上 情绪行为正常 情绪行为轻度异常 情绪行为中度异常 情绪行为重度异常 1. 评分总和 2. 判断等级 正常 £ 轻度异常 £ 中度异常 £ 重度异常 £ 3. 结论备注 《评估表参数项目》 参数项目四：视觉能力（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度障碍 中度障碍 重度障碍 判断评分 视 力 有
12、否视力障碍，能否安全照顾自己 在正常环境下能安全照顾自己 在正常环境下需要协助，才能安全照顾自己 矫正后的视力仍低下，生活需要部分照顾 视觉功能丧失，生活需要完全照顾 正常 轻度障碍 中度障碍 重度障碍 0分£ 3分£ 6分£ 10分£ 判断评分参考值 参数项目四评估结论 0分 3分 6分 10分 视觉能力正常 视觉能力轻度障碍 视觉能力中度障碍 视觉能力重度障碍 1. 评分总和 2. 判断等级 正常 £ 轻度障碍£ 中度障碍 £ 重度障碍 £ 3. 结论备注 《评估结
13、论》 评估结论一：参数项目总分计算 参数项目 生活自理能力 认知能力 情绪行为 视觉能力 评估分值 正常 £0分 轻度依赖£6分 中度依赖£ 18分 重度依赖£ 30分 正常 £ 0分 轻度缺失£3分 中度缺失£ 9分 重度缺失£15分 正常 £ 0分 轻度异常£ 1分 中度异常£ 3分 重度异常£ 5分 正常 £ 0分 轻度障碍£1分 中度障碍 £ 6分 重度障碍 £50分 生活自理能力评分参考值 评估分数总结 0-5分 正常 1. 评估总分 6-17分 自理 日常生活自理能力欠佳，需要提供一些帮助。 2
14、 自理程度 正常 £ 自理£ 半自理£ 不能自理£ 18-30分 半自理 日常生活自理能力较差，需要提供较大帮助。 31分或以上 不能自理 日常生活自理能力很差，需要提供很大帮助。 结论备注 《评估结论核准》 评估结论二：确认评估结论 评估小组意见： 经评估，该老人生活自理能力为。 评估人员签字： 评估小组负责人签字（盖章） 年 月 日 赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表 科室：床号：姓名：住院号： Barthel指数评定量表 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 项目 内容说明
15、 分数 进食 可独立进食 10 需部分帮助 5 需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 0 洗澡 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 5 在洗澡过程中需他人帮助 0 修饰 可自己独立完成 5 需他人帮助 0 穿衣 可独立完成 10 需部分帮助 5 需极大帮助或完全
16、依赖他人 0 控制大便 可控制大便 10 偶尔失控，或需要他人提示 5 完全失控 0 控制小便 可控制小便 10 偶尔失控，或需要他人提示 5 完全失控，或留置导尿管 0 如厕 可独立完成 10 需部分帮助 5 需极大帮助或完全依赖他人 0 床椅转移 可独
17、立完成 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖他人 0 平地行走 可独立在平地上行走45m 15 需部分帮助 10 需极大帮助 5 完全依赖他人 0 上下楼梯 可独立上下楼梯 10 需部分帮助 5 需极大帮助或完全依赖他人 0
18、 总分 自理能力等级 重度依赖（≤40分） 中度依赖（41-60分） 轻度依赖（61-99分） 无需依赖（100分） 护士签名 第（）页护理部2021年6月制定 《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》 填 写 说 明 一、填写要求 1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估（贯穿于住院期间）。 2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项
19、目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》自理能力栏内，不再记录ABCD项目标识（科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时，将备注栏中自理能力的相关内容删除）。 3、根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（直接在相应等级栏内打√）。 4、评估完成后，评估护士签全名。 5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。 6、《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》从2021年8月11日开始使用，暂不归档，由出院科室保存三年。 二、 填写频次 1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依
20、据患者情况进行动态评估； 2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定。 附：《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》书写模板 2021年8月8日 附表老年人生活自理能力评估表 该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后,0~3分者为可自理； 4~8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； ³19分者为不能自理。 评估事项、内容与评分 程度等级 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断评分 （1)进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
21、 独立完成 — 需要协助，如切碎、搅拌食物等 完全需要帮助 评分 0 0 3 5 (2)梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动 独立完成 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等;洗澡需要协助 在协助下和适当的时间内,能完成部分梳洗活动 完全需要帮助 评分 0 1 3 7 （3)穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动 独立完成 — 需要协助,在适当的时间内完成部分穿衣 完全需要帮助 评分 0 0 3 5 （4）如厕：小便、大便等活动及自控 不需协助，可自控 偶尔失禁,但基本上能如厕或使用便具 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕
22、或使用便具 完全失禁,完全需要帮助 评分 0 1 5 10 （5)活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 独立完成所有活动 借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等 借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯 卧床不起，活动完全需要帮助 评分 0 1 5 10 总评分 小班自理能力培养教案《宝宝和鞋》 ——专题过程性资料 执教者：丁辉 一、活动意图 小班的幼儿由于年龄小，生活自理能力较差，经常会出现鞋子掉了、鞋粘扣开了、穿反鞋等情况。出现这些情况时，幼儿如果不能及时整理好鞋子或求助于老师，就很有可能出现绊倒、摔倒等意
23、外事故。因此，教育幼儿懂得在鞋子掉了、鞋粘扣开了、穿反鞋时可能发生危险，知道在鞋子不舒服时要求助于老师，并能离队整理，增强幼儿的安全防患意识是非常重要的。 二、活动目标 1.懂得在活动中鞋子掉了、鞋粘扣开了、穿反鞋时，可能会有危险。 2.知道鞋子不舒服时要及时告诉老师，并知道离队整理。 三、活动准备 1.一双幼儿穿的鞋子。 2.多媒体教学资源：《宝宝和小鞋》的相关图片资料。 四、活动过程 1.教师说谜语《好朋友》，请幼儿猜谜语。 ——谜面：两个好朋友，见面不分手，要来一块来，要走一块走。如果穿对了，它们头靠头，如果穿错了，它们把头扭。 ——提问：请小朋友猜一猜，这个
24、谜语说的哪两个好朋友？（谜底：鞋子）幼儿猜出谜语后，教师出示一双幼儿穿的鞋子，请幼儿一起学说谜语。 2.教师和幼儿做游戏，引导幼儿感受鞋子不舒服时会给自己带来的危险。 ——游戏《请你跟我这样做》。让幼儿感受掉鞋、穿反鞋、鞋粘扣松开时脚丫走路不舒服的感觉。 ——玩法：教师以鞋宝宝的口吻说：“请你跟我这样做。”同时将自己的鞋分别以穿反鞋、鞋粘扣松开、掉鞋等样子穿鞋、走路。小朋友们接着说：“我就跟你这样做。”模仿老师的样子去做。站起来走走试试，穿这样的鞋子走路感觉会怎样？ ——组织幼儿说一说：这样的鞋子穿起来舒服吗？穿着这样的鞋子走路有什么感觉？会发生什么危险？ ——教师小结：当出现掉鞋、
25、鞋粘扣开了和穿反鞋时，脚丫走起路来就会觉得不舒服，还有可能出现绊倒、摔倒等危险。 3.引导幼儿知道鞋子不舒服时要及时告诉老师，并学习离队整理。 ——请幼儿说一说：鞋子没穿好，小脚丫感觉不舒服时你会怎么做呢？可以请谁帮帮你呢？如果我们在排队走的时候，你的鞋不舒服了，马上蹲下来整理，会不会有危险？应该怎么做？ ——教师小结：在我们走了之前，要先检查自己的鞋粘扣是不是粘好了，两只鞋子有没有穿反。如果走路的时候感觉鞋子没穿好，小脚丫不舒服了，要赶紧停下来，离开队伍，再把鞋子穿好，还可以赶快告诉老师，请老师来帮助你。 4.学说儿歌《宝宝和小鞋》。 ——教师根据儿歌内容自编动作，一边表演一边朗诵儿歌。 附：儿歌《宝宝和小鞋》 小红鞋，脚上穿。 粘扣松，掉路边。 回头找，反着穿。 小鞋急，大声喊。 “穿反啦，有危险。” 宝宝换好鞋，露出小笑脸。 ——引导幼儿跟随教师边表演边学习朗诵儿歌。 活动延伸 告诉家长不要给幼儿穿过大、过小或系带的鞋子，以免幼儿走路时因为鞋子不合脚发生危险。 活动反思 在活动中，幼儿的生活能力得到了锻炼，进一步学会了穿鞋子。在幽默的儿歌中知道了：穿反鞋有危险；换好鞋，露笑脸。知道在鞋子不舒服时要求助于老师，增强了幼儿的安全防患意识。
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