附表：验收合格表格.doc

附表：验收合格表格正式版

附表1：
安阳市建筑工程扬尘治理验收表
工程名称

项目
检查内容
检查情况
是否达标
扬尘防尘责任
是否设置“三合一”扬尘治理监督管理责任牌、监督公示牌。内容是否齐全。

安全文明措施费是否支付到位；农民工工资是否足额兑付到位；工地是否全面落实三员管理。

“四级主管”培训合格率是否达到98%。

现场是否编制扬尘治理实施方案、重污染天气管控方案。

施工单位应按规定配备专职扬尘防治管理人员（建筑面积5万平方米及以下的房屋建筑工程（含标段）项目不少于一人，五万平方米以上的不少于2人）；应挂牌上岗，有检查记录。

围挡要求
主要路段围墙是否使用装配式或实体围挡；高度不低于2.5米，其它路段不低于1.8米。

围挡上部应设置喷淋装置，保证围挡喷淋全覆盖，每组间隔不宜大于4m。

围挡底部是否设置不低于0.2米的防溢座。

围挡应保证施工作业人员和周边行人的安全，且牢固、美观。环保、无破损；公益广告设置不低于50%。

场地
施工现场道路必须进行硬化；生活区、办公区地面应进行硬化或绿化，不间断洒水抑尘。

车辆冲洗
大门内侧必须设置自动冲洗平台。平台宽度不少于4米、长度不少于8米，冲洗台处接通水管并配备不少于8mpa的高压水枪等冲洗设备，水枪连接水管长度不少于10米。

周边设置排水沟、排水沟与三级沉淀池相连，洗车平台应设置防溢座、废水导流渠、废水收集池、沉淀池及其他防治设施，定期进行清理。

工地出口与市政道路连接处应铺设土工布，不得带泥上路。

物料存放及处理
施工工程中产生的弃土、弃料及其他建筑垃圾，应做到日产日清。若超过8小时的，应采取覆盖防尘网、喷洒抑尘剂、喷水压尘或其他有效防尘措施。

施工过程中使用水泥、石灰、砂石、涂料、铺装材料等易产生扬尘的建筑材料，应设置专用房建密闭存储，不得室外散放。

建筑物内清理施工垃圾时应采取降尘措施，不得凌空抛掷或抛洒、焚烧建筑物料。

垃圾清理和转运应采取封闭措施不得造成遗撒污染环境。

由于工序交接或车辆碾压原因造成防尘网临时掀开或破损等情况，应及时进行恢复

木材、石材等易产生扬尘的加工作业，应在封闭的加工车间内加工或采取湿法作业等防尘措施。

土石方及桩基施工扬尘要求
土方工程施工作业中，应配备洒水车、雾炮机等设备，作业期间全时段喷洒降尘。1台挖掘机需配备2台喷雾车。

土方作业采用洒水等降尘措施，当天施工完毕后应按要求进行覆盖；空置或已完成的场地应覆盖。

土方作业时临时道路应采取降尘措施。

基坑未及时护坡，不得造成黄土裸露产生扬尘。

现场进行截桩和破碎等易产生扬尘的施工时，应采取洒水湿润等抑尘措施。

主体施工扬尘防治措施
塔吊安装高空喷淋设备。

应定期对外架密目式安全网进行更换或清洗（更换或清洗周期不大于2个月）

附着式升降脚手架、悬挑式脚手架底部应采取硬质材料封闭，应及时清理封板上的垃圾或其他遗撒物。清理时应提前洒水湿润，不得采用掀起、拍打或吹风等方式清理，出现扬尘。

脚手架上应设置洒水喷雾装置，沿外架周长方向水平间距不得大于5m，垂直间距不得大于30m。

装饰工程所用墙砖、地砖、石材、砌块等装饰块材应采取场外定制或在车间内加工的，现场确需切割、钻孔作业时，应采用湿式作业法；

涂料施涂宜采用涂刷或滚涂方法。采用喷涂工艺时，应有效遮挡。

岩棉、玻璃棉板块材现场切割及配置其他易扬尘材料时，应在封闭的车间内进行，应有效防止碎屑、纤维飘散和扬尘。

机电安装工程的预留预埋应与结构施工、装修施工同步进行。如需在墙体开槽切割、孔洞钻取时，应采用湿式作业法进行施工。

建筑垃圾防治措施
施工现场建筑垃圾应集中、分类堆放，严密遮盖，及时清运（现场存在一处垃圾的为不达标）。

扬尘监控设施要求
施工现场必须设置扬尘监控及pm2.5、pm10扬尘远程在线检测仪，与主管部门监控平台互联互通；

工地门口必须设置扬尘治理监督公示牌。

项目参建各方责任主体自查意见
建设单位
意见

签字（盖章）：
                  年   月   日
施工单位
意见

       签字（盖章）：
年   月   日
监理单位
意见

  签字（盖章）：
                   年   月   日
层级管理人员及分管领导验收意见
村（社区）
意见

签字（盖章）：
               年   月   日
办事处
意见

   签字（盖章）：
                    年   月   日
区住建环保局负责人
意见

签字（盖章）：
                    年   月   日
区政府分管领导意见

 签字（盖章）：
                                                   年   月   日
市住建局
意见

 签字（盖章）：
                                                年   月   日

附表2
安阳市市政（或其他）工程扬尘治理验收表
工程名称

项 目
检查内容
检查情况
是否达标
扬尘防尘责任
是否设置“三合一”扬尘治理监督管理责任牌、监督公示牌。内容是否齐全。

安全文明措施费是否支付到位；农民工工资是否足额兑付到位；工地是否全面落实三员管理。

“四级主管”培训合格率是否达到98%。

现场是否编制扬尘治理实施方案、重污染天气管控方案。

施工单位应按规定配备专职扬尘防治管理人员，应挂牌上岗，有检查记录。

围挡要求
主要路段围墙是否使用装配式或实体围挡；高度不低于2.5米，其它路段不低于1.8米。

围挡上部应设置喷淋装置，保证围挡喷淋全覆盖，每组间隔不宜大于4m。

围挡底部是否设置不低于0.2米的防溢座。

围挡应保证施工作业人员和周边行人的安全，且牢固、美观。环保、无破损；公益广告设置不低于50%。

车辆冲洗
大门口应配备水车、不少于8mpa的高压水枪等冲洗设备，水枪连接水管长度不少于10米。

工地出口应铺设不少于50米土工布，不得带泥上路。

物料存放及处理
施工工程中产生的弃土、弃料及其他施工垃圾，应做到日产日清。若超过8小时的，应采取覆盖防尘网、喷洒抑尘剂、喷水压尘或其他有效防尘措施。

施工过程中使用水泥、石灰、砂石、涂料、铺装材料等易产生扬尘的建筑材料，应设置专用房建密闭存储，建立石灰消解棚，不得室外散放。

施工现场禁止使用煤炭作为燃料，严禁焚烧树叶、垃圾等物品。

垃圾清理和转运应采取封闭措施不得造成遗撒污染环境。

由于工序交接或车辆碾压原因造成防尘网临时掀开或破损等情况，应及时进行恢复。

木材、石材等易产生扬尘的加工作业，应在封闭的加工车间内加工或采取湿法作业等防尘措施。

土石方及桩基施工扬尘要求
土方工程施工作业中，应配备洒水车、雾炮机等设备，作业期间全时段喷洒降尘。1台挖掘机需配备2台喷雾车。

土方作业采用洒水等降尘措施，当天施工完毕后应按要求进行覆盖；空置或已完成的场地应覆盖。

土方作业时临时道路应采取降尘措施。

现场进行截桩和破碎等易产生扬尘的施工时，应采取洒水湿润等抑尘措施。

施工机械
非道路机动车辆是否使用国标5号柴油。

建筑垃圾防治措施
施工现场垃圾应集中、分类堆放，严密遮盖，及时清运（现场存在一处垃圾的为不达标）。

扬尘监控设施要求
长度200米以上的市政、国省干线公路和中型规模以上水利枢纽等线性工程重点扬尘防控点安装扬尘现场必须设置扬尘监控及pm2.5、pm10扬尘远程在线检测仪，与主管部门监控平台互联互通；

工地门口必须设置扬尘治理监督公示牌。

项目参建各方责任主体自查意见
建设单位意见

 签字（盖章）：
                    年   月   日
施工单位意见

        签字（盖章）：
                    年   月   日
监理单位意见

签字（盖章）：               
  年   月   日
层级管理人员及分管领导验收意见
村（社区）意见

签字（盖章）：
                  年   月   日
办事处
意见

   签字（盖章）：
                     年   月   日
区住建环保局负责人意见

签字（盖章）：
                   年   月   日
区政府分管领导意见

 签字（盖章）：
              年   月   日
市住建局意见

 签字（盖章）：
                                                   年   月   日

附表3
安阳市拆迁工程项目扬尘治理验收表
工地名称

项 目
检查内容
检查情况
是否达标
扬尘防尘责任
是否设置“三合一”扬尘治理监督管理责任牌、监督公示牌。内容是否齐全。

安全文明措施费是否支付到位；农民工工资是否足额兑付到位；工地是否全面落实三员管理。

“四级主管”培训合格率是否达到98%。

现场是否编制扬尘治理实施方案、重污染天气管控方案。

施工单位应按规定配备专职扬尘防治管理人员，应挂牌上岗，有检查记录。

围挡要求
主要路段围墙是否使用装配式或实体围挡；高度不低于2.5米。

围挡上部应设置喷淋装置，保证围挡喷淋全覆盖，每组间隔不宜大于4m。

围挡底部是否设置不低于0.2米的防溢座。

围挡应保证施工作业人员和周边行人的安全，且牢固、美观。环保、无破损；公益广告设置不低于50%。

车辆冲洗
大门口应配备水车、不少于8mpa的高压水枪等冲洗设备，水枪连接水管长度不少于10米。

工地出口应铺设不少于50米土工布，不得带泥上路。

物料存放及处理
施工工程中产生的弃土、弃料及其他施工垃圾，应做到日产日清。若超过8小时的，应采取覆盖防尘网、喷洒抑尘剂、喷水压尘或其他有效防尘措施。

施工现场禁止使用煤炭作为燃料，严禁焚烧树叶、垃圾等物品。

垃圾清理和转运应采取封闭措施不得造成遗撒污染环境。

由于工序交接或车辆碾压原因造成防尘网临时掀开或破损等情况，应及时进行恢复

拆除作业
土方工程施工作业中，应配备洒水车、雾炮机等设备，作业期间全时段喷洒降尘。

拆去作业时，应提前72小时不间断持续加压洒水，对建筑物湿法处理。并在拆除过程中不间断进行洒水喷雾降尘。

施工机械
非道路机动车辆是否使用国标5号柴油。

建筑垃圾防治措施
施工现场垃圾应集中、分类堆放，严密遮盖，及时清运（现场存在一处垃圾的为不达标）。

扬尘监控设施要求
施工现场必须设置移动式扬尘在线监测、监控设备，与主管部门联网。

工地门口必须设置扬尘治理监督公示牌。

项目参建各方责任主体自查意见
建设单位
意见

签字（盖章）：
                   年   月   日
施工单位
意见

 签字（盖章）：
                   年   月   日
监理单位
意见

  签字（盖章）：
                   年   月   日
层级管理人员及分管领导验收意见
村（社区）意见

签字（盖章）：
                 年   月   日
办事处
意见

   签字（盖章）：
                     年   月   日
区住建环保局负责人意见

签字（盖章）：
                     年   月   日
区政府分管领导意见

签字（盖章）：
                  年   月   日
市住建局
意见

 签字（盖章）：
                  年   月   日

附件4
安阳市混凝土（砂浆）企业扬尘治理达标检查验收表

企业名称

地 址

单位负责人
及联系方式

检 查 内 容
检 查 情 况
是否达标
1、厂区必须设置PM2.5、PM10扬尘在线监测仪和扬尘监控系统，保持信号畅通，并接入市住建局扬尘监督平台。

2、厂区门口必须设置扬尘防治公示牌，规格3米×1.5米，内容包括监督牌、明白卡、承诺书，蓝纸白字。

3、大门口设置自动洗车平台，自动洗车平台宽度不少于4米，长度不少于8米，全方位立体式冲洗台。冲洗台到门外主干道铺设土工布，不少于20米，建立车辆冲洗台账记录，相关责任人签字，确保全车冲洗，干净上路。

4、厂区严禁黄土裸露，全部硬化、绿化。

5、厂区围墙必须安装抑尘网，生产过程中必须开启喷淋，雾炮相随。

6、料场必须全部封闭，严禁露天堆放物料；垃圾日产日清，不能及时清运的需用六针密目网无缝隙覆盖。

7、物料上料口、传送带必须全封闭。

8、散装水泥专用车辆必须加装GPS定位系统、预拌混凝土运输车必须安装防洒落的料斗。

企业各方责任主体自查意见
企业扬尘治理管理员意见

签字 ：
年 月 日
扬尘治理主管副经理意见

签字 ：
年 月 日
企业负责人
意见

签字（盖章） ：
年 月 日
层级管理人员及分管领导验收意见
村（社区）意见

签字（盖章）：
年 月 日
办事处意见

签字（盖章）：
年 月 日
区住建环保局负责人意见

签字（盖章）：
年 月 日
区政府分管
领导意见

签字（盖章）：
年 月 日
市住建局意见

签字（盖章）：
年 月 日

附表8
监督注册编号：

人防工程竣工验收报告

单位工程名称：金色池塘三期人防地下车库

建设单位名称：合肥英泰房地产开发

竣工验收时间：2021 年 12 月 16 日
人防工程竣工验收报告 表15-1
单位工程名称
金色池塘三期人防地下车库
工程地点
金色池塘小区(三期)地下
人防建筑面积
9606M2
工程造价
万元
工程防护标准
甲、乙类工程，防核 6 级，防常 级，防化 丙 级
工程类型
框架剪力墙结构
地上层数
/
地下层数
2
人防层次
2
平时用途
停车库
战时用途
掩蔽部,物资库,移动柴油电站
工程开工时间
2008年3月10日
工程竣工时间

施工单位名称
合肥市第二建筑安装总公司
勘察单位名称
合肥勘察院
设计单位名称
南京工程兵工程学院人防工程设计院
监理单位名称
合肥工大建设监理

工程概况：
金色池塘三期人防地下车库工程，为单建式平战结合防核6级人防工程。地下室为2层，总建筑面积9606m2，防化等级为丙级，平时功能为汽车库，可停放小汽车206辆，战时划分为3个防护单元和一个移动电站。其中，两个单元为物资库，建筑面积为4800m2，一个单元为战时掩蔽部，建筑面积为4700m2，战时掩蔽2600人，移动柴油电站面积为150 m2。

表15-2
竣工验收程序：
本工程于2008年5月30日开工至2009年12月10日完工,工程按照建设部有关人防工程验收规定,于2009年12月16日由建设单位组织设计单位、施工单位、监理单位、人防专用设备单位进行了工程竣工验收。
竣工验收内容：
1、建设、设计、施工、监理单位分别汇报工程合同履行情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况。
2、审阅建设、设计、施工、监理单位工程档案资料。
3、实地查验人防工程质量。
竣工验收组织：
依据人防工程验收要求，由建设单位组织了勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位及人防专用设备单位为竣工验收小组，进行了竣工验收。
竣工验收标准：
1、《人民防空工程质量检验评定标准》（RFJ-90）
2、《人民防空工程防护设备产品质量检验标准》（RFJ2-97）
3、《混凝土结构工程施工及验收规范》
4、《建筑安装工程检验评定标准》
5、《建筑防水工程技术规程》（DBJ-15-19-97）
6、国家及地方现行有关标准、规范

15-3
对勘察单位评价：
本人防工程较好的执行了国家关于工程建设勘察工作的法律、法规和技术规范、规程，对工程的岩土、验槽和检验基底土质等工作按照程序和规范进行了勘察工作，地基承载力满足设计要求，达到人防工程建设要求。
对设计单位评价：
设计工作按照省民防局审查的设计方案进行了全面系统、完整的设计，符合国家设计规范，满足施工需要。
对施工单位评价：
施工单位按照国家有关人防工程施工的法律、法规和技术规范、规程、造价和安全生产，以及施工资料等方面达到了工程竣工验收标准。
对监理单位评价：
工程监理比较严格地执行了《工程建设监理规程》，对工程施工进行了全过程监督，较好的履行了工程监理职责，确保了人防工程按期交工，工程达到了人防工程竣工验收标准。

表15-4

建设单位执行基本建设程序情况：
金色池塘三期人防地下车库工程于2005年8月4日经合肥市人防办审批，收到民用建筑防空地下室设计要求通知书，编号为：J2005029，2006年12月7日经合肥市人防办图纸审查通过，编号为：J2005029-1，2008年6月27日“建设工程质量管理条例”的规定，报请安徽省质量监督站注册，监督注册号为： ，工程于2008年5月30日开工，竣工日期为2009年12月16日。
按照“建设工程招投标管理办法”对工程监理和工程总包进行了招投标。对已审批的人防施工图设计文件未发生变更文件，工程严格按施工图施工，严格执行国家关于人防工程建设的规程、规范和技术标准，及管理和监督制度，较好地执行了基本建设程序。

工程竣工验收意见：
金色池塘三期人防工程质量符合有关法律、法规和工程设计强制标准，符合设计文件及合同要求，地基基础工程、主体结构工程、人防分部、防护设备设施、防护门、密闭门、人防工程出入口及给水、排水、通风、电气等工程质量控制资料齐全，安全和主要使用功能检查符合要求，观感质量符合要求，综合质量达到验收标准，一致同意竣工验收，工程质量评为合格。

工程竣工验收结论：

符合国家质量标准，同意使用。

（结论应为是否符合国家质量标准；能否同意使用！）

表15-5
竣

工

验

收

人

员

签

字
验收组职务
姓名
工作单位
技术职称
单位职务
验收组组长
王成江
合肥英泰房地产开发

副组长

验收组成员
李洪敏
合肥英泰房地产开发

陶维鑫
合肥市勘察院

张晔
南京工程兵学院人防工程设计院

徐国军
合肥工大建设监理

李欣欣
合肥市第二建筑安装总公司

吴世伟
宜兴市人防设备厂

建设单位项目负责人： （公章）

建设单位法定代表人： 年 月 日

注：建设单位对经竣工验收的工程质量全面负责。
工程竣工验收单
（项目名称： ）
工程名称

承包单位

楼幢号、部位

工程内容

合同名称

合同编号

开工日期

完工日期

我司承包的工程现已竣工，经自检，该工程符合我国和上海市现行法律、法规、工程建设标准、施工规范、验收规范要求；符合设计文件和施工合同要求。
综上所述，该工程已自检合格，请予以审查和验收。并指定 为本工程质保负责人，在质保期间负责所有质保相关事宜，联系方式为： ： 邮箱：
承包单位（章）：
项目经理：
报验日期：
经验收，该工程：
符合我国现行法律、法规要求；符合我国现行工程建设标准；符合我国和上海市现行施工、验收规范要求；符合/基本符合设计文件要求；符合/基本符合施工合同要求。
综上所述，该工程验收合格。
备注：存在的与合同约定不符、需要整改的情况和处理意见另表说明附后。
建设单位（章）：
工程部专业工程师：
工程部经理：
分管工程副总经理：
物业部经理：
物业总监：
业务部门经理：
公司总经理：
正式验收日期：

注：1、本表格由承包单位编制，建设单位在工程验收后会签（原件须一式四份，工程部、财务部、商务部和对方各一份）；
2、竣工日期以最终建设单位验收合格、签字确认之日为准。物业部须一起参加，业务部门酌情参加；本表另有附表，须两表皆备方为有效。

工程竣工验收单附表
（ 项目名称：）
工程名称

承包单位

楼幢号、部位

工程内容

合同名称

合同编号

开工日期

完工日期

本工程存在的与合同约定不符的情况说明如下：
1、工期：合同工期为，实际工期为，延误了日历天，造成原因是，处理意见是；
2、质量：本工程存在如下不可修复的质量问题：
（1）问题一：，造成原因是，处理意见是；
（2）问题二：，造成原因是，处理意见是。
本工程还存在如下可修复的质量问题（整修完毕后，须在本条后备注完成事实和时间，并签字确认）：
（1）问题一：，造成原因是，承包单位须在 日历天内处理完毕；
（2）为题二：，造成原因是，承包单位须在 日历天内处理完毕；
处理情况和时间（处理完毕后填写并签字确认）：
3、竣工图纸和资料：承包单位提供的竣工图纸和资料还缺如下：，承包单位须在 日历天内提供齐全；竣工图纸和资料内还有如下缺陷：，承包单位须在日历天内修改完毕；（所有资料补齐后，须在此条后备注完成事实和时间，并三方签字确认）
4、安全文明施工：本工程在实施过程中，发生了如下安全文明施工事故，造成原因是，处理意见是。
5、其他说明： 。

承包单位（章）：建设单位（章）：
项目经理： 工程部专业工程师：
工程部经理：
分管工程副总经理：
物业部经理：
物业总监：
业务部门经理：
公司总经理：
正式验收日期：

注：本表格作为“工程竣工验收单”的附件，由工程部在工程验收、拿到“工程竣工验收单”后编制（一式四份），双方共同会签，竣工验收须两张表格齐备方为有效。

不合格医疗器械报损审批表
报告时间： 年 月 日
报损产品总数

报损总金额

报损原因

经办人：
保管员签名

采购部门意见：

年 月 日
质管部门意见：

年 月 日
财务部门意见：

年 月 日
总经理意见：

年 月 日
说明：本表应附拟报损产品清单

不合格医疗器械确认处理程序表
年 月 日
品名

型号/规格

数量/单位

供货单位

生产厂商

批号/效期

注册号

不合格器械来源：

不合格原因：（质量问题应附器械检验报告书）

质管部确认情况及处理意见：

签名： 年 月 日
总经理意见：

签名： 年 月 日
备注：

不合格医疗器械报告单
报告人： 年 月 日
项目 序号
1
2
3
品名

型号
规格

生产
厂商

批号
效期

注册号

数量/单位

报告内容

建议

质
管
部
门
意
见

经手人： 年 月 日
不合格医疗器械销毁记录
销毁总批数

总金额

销毁原因

销毁方式

销毁地点

销毁日期

运输工具

运输人员

销毁日间

销毁后现场情况

销毁执行人签名

年 月 日
销毁监督人签名

年 月 日
药监部门人员签名

年 月 日
备注

记录人：
说明：本表应附拟销毁器械清单

不合格医疗器械处理情况汇总分析
日期：
分析目的
分析原因 划分责任 制订预防措施
参加分析人员

分析过程综述：

不合格医疗器械原因分析：

质量责任的划分：

纠正及预防措施要求：

质量责任人签名：
总经理签名： 批准人： 日期：