某某人民医院病案首页质控制度附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表.doc

某某人民医院病案首页质控制度附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表正式版

部门：医疗质量管理办公室
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题目：某某人民医院病案首页质控制度（试行）
文件号：
发布日期：2021.09.20
版本号：1.0
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页 码: 7

某某人民医院
病案首页质控制度（试行）

根据《三级综合医院评审标准》要求，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：
1、我院各科各级医生按照《四川省病案首页管理规定》及我院《病案首页及管理附页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
2、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：
2.1患者基本信息填写要求完整无误：主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系 等。
2.2主要诊断的选择规范、正确：主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。
2.3出院转归填写要求正确：出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。
2.4手术操作名称填写完整：包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
2.5损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确：不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
2.6医师签名要体现三级医师制度：三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
2.7主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
2.8其他医疗信息填写完整： 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
2.9无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
3、我院病案首页管理附页填写要求如下：
3.1手术科室医师根据该份病历手术与操作情况必须填写《手术操作补充填写表》，内容包括手术及操作名称、手术及操作名称、择期手术、手术开始时间、手术结束时间、术前预防性抗菌药物给药时间、麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级、切口部位、有无重返手术室计划、手术切口感染、手术并发症等。
3.2ICU医师填写患者入住重症监护病房情况表、患者入住重症监护室期间器械使用情况表。
3.3医院感染情况及护理相关情况均由住院医师填写，护理相关情况由管床护士配合填写。
4、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
4.1科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面控制，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷消灭在科室内。
4.2医务科、质管办、病案室负责对病案首页进行院级质控。
病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷与临床医生沟通，促进首页规范化填写。
病案室接收科室病历者，严格审核《病案首页及管理附页》是否填写完整，凡未填写完整病历，病案室不予收取；
质管办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以促进各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。     
5.病案首页质量考核
5.1质管办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息；
5.2医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣 5 元。
本制度自2013年9月20日开始执行。

附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表

某某人民医院
住院病案首页及管理附页质量评分
科别： 患者姓名：住院号：
住院医师： 分数： 质控人：
项目
分值
缺陷内容
分值

得分
病案首页
基本信息

8分
姓名填写有误
2分

性别填写有误
1分

出生日期填写有误
1分

出院日期填写有误
1分

出院科别填写有误
1分

新生儿出生体重填写有误
1分

新生儿入院体重填写有误
1分

病案首页疾病信息
13分
主要诊断选择错误
3分

其他诊断遗漏
1分

入院病情填写有误　
1分

诊断书写不规范
1分

损伤、中毒的外部原因漏填
1分

损伤、中毒的外部原因填写有误
1分

损伤、中毒的外部原因填写不规范
1分

病理诊断填写有误或漏填
1分

门诊诊断填写有误
1分

门诊诊断填写不规范
1分

疾病编码漏填、或填写错误
1分

病案首页
手术操作信息
15分
主要手术及操作选择错误
3分

手术级别填写错误
　 2分

其他手术及操作遗漏
1分

手术及操作填写顺序有误
1分

手术及操作不规范书写
1分

手术及操作医师漏填或填写有误
1分

切口愈合等级误填或漏填
1分

麻醉方式误填或漏填
1分

麻醉医师误填或漏填
1分

择期手术误填或漏填
1分

手术及操作日期误填或漏填
1分

联合手术选择错误
1分

病案首页
签名信息
8分
科主任未签名或与机打名不一致　　　　　　　　　　　　　　　　　
1分

主治医师未签名或与机打名不一致
1分

住院医师未签名或与机打名不一致
1分

主任（副主任）医师未签名或与机打名不一致
1分

质控医师未签名或与机打名不一致
1分

责任护士未签名或与机打名不一致
1分

质控护士未签名或与机打名不一致
1分

主诊医师未签名或错签名
1分

病案首页
其他信息
26分
入院途径未填或填写有误
2分

离院方式未填或填写有误
2分

药物过敏未填或填写有误
2分

颅脑损伤患者昏迷时间未填或填写有误
2分

临床路径管理未填或填写有误
2分

病情分型填写有误
2分

血型未填或填写有误
2分

ＲＨ未填或填写有误
2分

31天内再住院计划未填或填写有误
2分

死亡患者尸检未填或填写有误
1分

质控日期填写有误
1分

病种管理未填或填写有误
1分

病案首页打印不清晰
3分

病案首页打印不规范
1分

其他不规范书写
1分

病案管理附页30分
手术操作补充表
15分
手术及操作名称漏填或错填写
1分

手术及操作编码漏填或错填写
1分

择期手术漏填或错填写
1分

手术开始时间漏填或错填写
1分

手术结束时间漏填或错填写
1分

术前预防性抗菌药物给药时间漏填或错填写
1分

麻醉开始时间漏填或错填写
1分

麻醉方式漏填或错填写
1分

ASA麻醉分级漏填或错填写
1分

切口部位漏填或错填写
1分

有无重返手术室手术计划漏填
1分

重返手术室目的漏填或错填写
1分

手术切口感染漏填
1分

手术并发症漏填
1分

填写人员漏填
1分

患者入住重症监护病房情况
4分
□1. 无2. 有 未填写或错填写
1分

填写有，但未填写ICU类型、入住及转出时间。
1分

患者入住重症监护室期间器械使用情况漏填
1分

未填写ICU类型、使用器械及导管类型、开始使用时间、结束使用时间、是否发生器械或导管相关感染及累计时间等信息
1分

医院感染情况
3分
□1.有 2.无 未填写或错填写
1分

医院感染是否与手术相关未填写
1分

有感染，未填写确诊日期、感染部位、医院感染名称。

1分

标本来源1分
未填写或填写不全
1分

患者护理相关情况：7分
是否发生压疮及压疮分期
1分

输液反应
1分

住院期间是否发生跌倒或坠床
1分

住院期间跌倒或坠床的伤害程度
1分

跌倒或坠床的原因
1分

住院期间身体约束
1分

离院时透析（血透、腹透）尿素氮值：
1分

评价说明：病案首页及管理附页要求全部完整规范填写，合格分值为100分。每扣1分扣5元。

医院病历质量评分表
考评科室： 　　　　　病历类型：运行 □ 存档 □　　　　考评时间：　　年　月
项目分值
基 本 要 求
考 核 内 容
扣分标准
扣分情况（病历序号）
点评
1
2
3
4
5
病案首页10分
准确填写首页各项内容，不能空项。
*首页医疗信息未填写
乙级

*传染病漏报
乙级

缺科主任或副主任医师以上人员签名
3

缺主治医师签名
2

缺住院医师签名
2

缺质控医师、护士签名
2

门（急）诊诊断未填写
1

门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5

入院诊断未填写
2

入院诊断填写有缺陷
0.5

出院诊断未填写
2

出院诊断填写有缺陷（每项）
0.5

出院情况栏未填写或填写缺陷
0.5/项

院内感染栏未填写
2

手术操作名称栏未填写
2

手术操作名称填写有缺陷
0.5/项

有病理报告，病理诊断未填写
1

病理诊断填写有缺陷
0.5

药物过敏栏空白或填写错误
2

除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
0.2/项

入院记录20分
1.要求入院24小时内由住院医师完成入院录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
*缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）
丙级

*无病历书写资格医生带教的学生病历由科主任或其他高年资医生的签名
乙级

*非技术条件原因的诊断错误
乙级

未在患者入院24小时内完成入院录
5

未按规定书写再次或多次入院录
1

患者一般项目填写不全
0.2/项

缺主诉
3

主诉描述有缺陷
1

缺现病史
5

主诉与现病史不符
2

现病史发病诱因描述不清
1

现病史主要疾病发展变化过程描述不清
2

缺与本次入院有关的重要的阴性症状的描述
2

发病后诊治情况记述不清
1

症状描述不全（如疼痛五要素）
1

缺既往史
2

既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1

缺个人史
2

个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1

缺婚育史
1

缺家族史
2

家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1

项目分值
基 本 要 求
考 核 内 容
扣分标准
　扣分情况（病历序号）
点评
1
2
3
4
5

6.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。
缺体格检查
5

体格检查遗漏主要阳性体征
3

体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
1

体格检查顺序颠倒
1

体格检查记录有缺陷
1

表格病历体检记录有漏项
0.2/项

需写专科情况的病历缺专科情况
3

专科情况记录有缺陷
0.5/项

辅助检查缺项（无标题或内容）
2

辅助检查抄写有缺陷
0.5/处

缺初步诊断
3

初步诊断书写有缺陷
1

缺住院医师签名
3

修改补充诊断不及时
3

诊断主次颠倒
2

病程记录40分
1.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。2.日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录；对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医
*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划
乙级

*缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案
乙级

*未在6小时内补记抢救记录
乙级

*死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级

*急危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
乙级

*缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案
乙级

*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
乙级

*缺手术记录
丙级

病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录
5

首次病程记录缺某一部分
2/部分

首次病程记录某一部分书写有缺陷
1/部分

未按规定书写日常病程记录名
1/次

病程记录中重要的病情变化未记录
2/次

病程记录中重要的治疗措施未记录
2/次

病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见
2/次

病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2/次

缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
2/次

病程记录中未反映特殊检查(治疗)的情况
2/次

输血病人病程记录中未记录输血量、输血指征和输血后反应
3/次

有抢救医嘱缺抢救记录
2/次

抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称
1/部分

缺（交）接班记录
3/次

交（接）班记录有缺陷
1/处

未在规定时限内完成交（接）班记录
2/次

缺转出（入）记录
3/次

转出（入）记录有缺陷
1/处

未在规定时限内完成转出（入）记录
2/次

缺阶段小结
3/次

阶段小结有缺陷
2

缺会诊记录单
2/次

会诊记录单有缺陷
1/处

病程记录未反映会诊意见及执行情况
1

项目
分值
基 本 要 求
考 核 内 容
扣分标准
　扣分情况（病历序号）
点评
1
2
3
4
5

师是否同意出院的意见。3.上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。4.对入院2周仍诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有危重、疑难病例讨论记录。5.手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；术前讨论。手术记录应当有手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录3天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录；术后有麻醉医师随访记录。
缺特殊检查（治疗）操作记录
5

特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2

缺出院前一天病程记录
1

缺死亡讨论记录
3

死亡讨论记录有缺陷
1

上级查房：缺上级医师首次查房记录
5

首次查房记录未在48小时内完成
2

首次查房记录有缺陷（每次）
1

疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
3

住院两周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录
2

住院2周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨论
5

日常查房记录未按照规定时限完成书写
2/次

缺出院前上级医师同意出院记录
2

手术相关记录：择期手术缺术前小结、术前讨论
3

缺术前第一手术者查看病人的记录
2

缺术前麻醉师查看病人的记录
2

缺麻醉记录单
5

麻醉记录有缺陷
1/项

缺术后麻醉随访记录
2

手术记录无术者签名
2

手术记录内容有明显缺陷
2/处

手术记录未在术后24小时内完成
5

缺术后当天病程记录
3

术后病程记录有缺陷
1

缺术后连续3天病程记录（每缺一天）
1

缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2

无术后处理计划
3

术后标本未送病检
5

出院记录10分
内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、出院情况、出院诊断、出院医嘱。
*缺出院（或死亡）记录
乙级

未在出院后24小时内完成出院记录
5

出院（死亡）记录缺某一部分内容
2/部分

出院记录缺医师签名
2

辅助检查5分
住院48小时以上要有血尿常规化验结果。
*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
乙级

住院超过48h缺血尿便常规化验结果
1

有医嘱但缺辅助检查报告
1/项

病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单
1/项

项目分值
基 本 要 求
考 核 内 容
扣分标准
　扣分情况（病历序号）
点评
1
2
3
4
5

输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）
2

已输血病历中缺输血前相关检查结果
1/项

报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记
1/处

基本要求及医嘱单5分
1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3.签名要能辨认。4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
乙级

*缺整页病历记录造成病历不完整
乙级

*有明显涂改、刮擦、粘贴等
乙级

*在病历中摹仿他人或代替他人签名
乙级

*医嘱单由实习医师开具
乙级

仅有书写者印刷体姓名而无签字者
2/处

排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3

字迹潦草难认或有三处以上错别字
2

修改处缺修改日期或修改人签名
1/处

正常修改明显影响病历整洁
1

重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版
1/处

签名潦草不能辨认
1/处

病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）
0.2/项

用非蓝黑墨水或碳素笔书写
1

缺医嘱时间
0.5/处

医嘱单缺医师签名
1/处

医嘱中有非医嘱内容
1/处

知情同意书10分
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
*缺有创检查（治疗）、化疗同意书或缺患者（近亲属）签名
乙级

*缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名
乙级

有创检查（治疗）、化疗、手术同意书缺项
2/项

有创检查（治疗）、化疗、手术同意书等缺谈话医师签名
2/次

使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书
2/项

输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书
5

自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名
3

放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名
5

缺委托书
5/项

委托书缺项
0.5/项

本组病历总评分
住院号1： 姓名： 得分： 医师： 住院号2： 姓名： 得分： 医师：
住院号3： 姓名： 得分： 医师： 住院号4： 姓名： 得分： 医师：
住院号5： 姓名： 得分： 医师： 评审人：

病案首页质控制度及质控考核细则

根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据,经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建
立我院病案首页质控制度如下：
一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：
1.患者基本信息填写要求完整无误
主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系 等。
2. 主要诊断的选择规范、正确
主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。
3. 出院转归填写要求正确
出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4. 手术操作名称填写完整
包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作
名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5. 损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确
不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物,而不详细记录药物名称.
6. 医师签名要体现三级医师制度
三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名.
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整: 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9。无内容填写的项目，应划上“—”,不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
2。医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。
3。病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时,负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。
4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整,凡未填写完整的病历，病案室不予收取.
5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量,使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。     
四、病案首页质量考核
1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息.
2。医务科负责对我院病案首页进行考核.对病案首页缺陷，每扣1分值扣 10元。
本制度自下发之日起执行。
质控办
年 月 日

附：住院病案首页质控考核细则
项目与分值
必填项
条件必填项
分值
基本信息（18.5分）
个人信息
 (15。5分） 
医疗机构
是

0。5
组织机构代码
是

0。5
医疗付费方式
是

0。5
住院次数

是（多次出入院病案号唯一)
0.5
病案号
是

1
姓名
是

1
性别
是

1
出生日期
是

1
年龄
是（≥1岁）

0。5
月龄
是（＜1岁）

国籍
是

0。5
新生儿出生体重

是(出生<28天)
0。5
新生儿入院体重

是（出生<28天）
出生地
是

0。5
籍贯
是

0.5
民族
是

0.5
身份证件号码
是

1
职业类别代码
是

0。5
婚姻状况代码
是

0。5
现住址
是

0。5
号码
是

1
现住址
是

0.5
户口地址
是

0。5
户口地址
是

0。5
工作单位及地址
是

0。5
工作单位
是

0。5
工作单位
是

0。5
联系信息
 （3分） 
联系人姓名
是

1
与患者的关系代码
是

0。5
联系人地址
是

0。5
号码
是

1
诊疗信息（53分）
住院情况
 （9。5分) 
入院途径
是

1
治疗类别
是

1
入院日期时间
是

1
入院科别
是

1
入院病房
是

1
转科科别

是(有转科)
0。5
出院日期时间
是

1
出院科别
是

1
出院病房
是

1
实际住院天数
是

1
门急诊诊断
 （4分）
门急诊中医诊断名称
是

1
门急诊中医诊断编码
是

1
门急诊西医诊断名称
是

1
门急诊西医诊断编码
是

1
中医诊疗
 （7分) 
实施临床路径
是

1
使用医疗机构中药制剂
是

1。5
中医诊疗设备
是

1.5
中医诊疗技术
是

1。5
辨证施护
是

1.5
出院诊断
 (14。5分）
西医诊断
 （3分）
疾病名称
是

1
疾病编码
是

1
入院病情
是

1
中医诊断
 （9分）
中医主病名称
是

2
中医主病编码
是

2
中医主证名称
是

2
中医主证编码
是

2
入院病情
是

1
损伤中毒（1分)
外部原因

是（主要诊断为损伤或中毒）
0.5
疾病编码

0。5
病理诊断（1。5分）
病理诊断名称

是（送病理检查)
0。5
病理诊断编码

0。5
病理号

0.5
手术与操作（5分）
主要手术操作
 (5分）
手术/操作代码1

⒈是（有手术操作)
0.5
手术/操作名称1

⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作
0。5
手术/操作日期时间

0.5
手术级别

0.5
手术者签名

0。5
Ⅰ助签名

是（手术操作有助手）
0。5
Ⅱ助签名

0。5
手术切口愈合等级

0.5
麻醉方式

是（手术操作有麻醉)
0。5
麻醉医师签名

0。5
诊疗信息（53分）
其他（7分）
药物过敏
(1.5分)
有无药物过敏
是

1
过敏药物

是(有药物过敏）
0。5
尸检
(0。5分）
死亡患者尸检
是（住院死亡)

0.5
血型输
血反应
(1分）
ABO血型代码

是（住院输血）
0.5
RhD血型代码

0。5
离院方式
 (1。5分）
离院方式
是

1
拟接受医疗机构名称

是（有明确接受医疗机构)
0。5
再住院计划
 (1。5分)
出院31天内再住院标志
是

1
出院31天内再住院目的

是(有再住院计划）
0.5
颅脑损伤昏迷
 （1分)
入院前昏迷时间

是（颅脑损伤昏迷)
0.5
入院后昏迷时间

0.5
签名
 （6分)
科主任签名
是
三级医院可由病区负责医师代签
1
主任（副主任）医师签名
是

1
主治医师签名
是

1
住院医师签名
是

1
责任护士签名
是

1
编码员签名
是

1

终末病历质量评分表
医院： 科室： 病人姓名： 住院号： 主要诊断：
项目
缺陷内容
扣分标准
扣分
扣分理由

病
案
首
页

医疗信息未填写或填写错误》3项
单项否决

传染病漏报
单项否决

血型填写错误或漏填
单项否决

主要诊断与入院记录的主要诊断不相符
单项否决

无科主任、主(副)任(或病房主管医师)签字
2

医院感染未填
2

药物过敏未填
2

非标准化书写
1/项

入
院
记
录

无入院记录
单项否决

由实习医师或试用期医学毕业生书写入院记录
单项否决

入院记录未在24小时内完成。
单项否决

无主诉
单项否决

无现病史
单项否决

现病史描述有缺陷
3

主诉与现病史不符；或不能体现入院主要诊断
2

无既往史／家族史／个人史
1/项

无体格检查
单项否决

体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征
3

无专科检查
3

专科查体记录有缺陷
2

无初步诊断或初步诊断书写有缺陷
2

未按病历书写格式的要求进行书写
1/项

病
程
记
录

（续）

病

程

记

录

首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
单项否决

首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
单项否决

患者入院48小时内无主治医师首次查房记录
单项否决

患者入院72小时内无科主任或（副）主任医师查房记录
单项否决

医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录
单项否决

24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录
单项否决

临床路径病历未按规定进行书写
单项否决

对危重症者不按规定记录病程
5

疑难、病危、病重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录
单项否决

抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，危重患者无病情书面告知及签字
单项否决

无特殊检查、治疗同意书(含自费应用的药品、医用材料设备、假体)或特殊检查、治疗同意书无患者／家属或授权委托人及医师签字
单项否决

中等以上（C、D型病例）手术无术前讨论记录
单项否决

新开展的手术及大、中型（C、D型病例）手术无科主任或授权的上级医师签名同意
单项否决

输血病历未按要求进行书写（包括输血前、输血中、输血后的相关记录）
单项否决

无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字
单项否决

无麻醉记录及麻醉师术前、术后访视意见
单项否决

无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字
单项否决

手术记录未在术后24小时内完成
单项否决

无手术记录或术者未书写手术记录（特殊情况如请外院专家手术除外）
单项否决

无死亡抢救记录
单项否决

无或未在一周内完成死亡病历讨论记录
单项否决

抢救记录未在抢救后6小时内完成
单项否决

未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字
单项否决

有创操作无记录（含腰穿、腹穿、胸穿、骨穿、透析、深静脉穿刺等治疗）
5

自动出院或放弃治疗无患者／家属签字
5

无术前小结记录
单项否决

无手术前术者查看病人的病程记录
5

无麻醉医师术前查看病人的病程记录
5

手术记录内容有明显缺陷
3