月儿童中医药服务记录表.doc

1岁以内儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
体重（kg）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
头围（cm）

-

体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
颈部包块
1有 2 无
1有 2 无
1有 2 无
—————
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
—————
—————
1通过2未通过
—————
口腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
出牙数（颗）
出牙数（颗）
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常---
脐部
1未脱 2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常
—————
—————
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
可疑佝偻病症状
—————
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
IU/日
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
其他

转诊建议
1无2有

原因：

机构及科室：
1无2有

原因：

机构及科室：
1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

中医药健康管理

1 中医饮食调养指导
2 中医起居调摄指导
3 传授摩腹、捏脊方法

下次随访日期
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
随访医生签名

1～2岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月（年）龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体
格
检
查
面色
1红润 2其他
1红润 2其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
—————
眼外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
耳外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
听力
1通过2未通过
—————
1通过2未通过
—————
出牙/龋齿数（颗）
/
/
/
/
心肺
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
腹部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
四肢
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
步态
—————
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
可疑佝偻病体征
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
—————
血红蛋白值
—————
g/L
—————
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
—————
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
—————
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
其他

转诊建议
1无 2有
原因：
机构及科室：

1无 2有
原因：
机构及科室：

1无 2有
原因：
机构及科室：

1无 2有
原因：
机构及科室：

指 导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

中医药健康管理
1中医饮食调养指导
2中医起居调摄指导
3 传授摩腹、捏脊方法

1 中医饮食调养指导
2 中医起居调摄指导
3传授按揉迎香穴、足三里穴技术

1 中医饮食调养指导
2 中医起居调摄指导
3 传授按揉迎香穴、足三里穴技术

1 中医饮食调养指导
2 中医起居调摄指导
3 传授按揉四神聪穴技术

下次随访日期
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
随访医生签名

3～6岁儿童健康检查记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
体
格
检
查
视力
—————

听力
1通过 2未过
—————
—————
—————
牙数（颗）/龋齿数
/
/
/
/
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
其他

两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：

1无2有
原因：
机构及科室：

1无2有
原因：
机构及科室：

1无2有
原因：
机构及科室：

指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健

中医药健康管理
1 中医饮食调养指导
2 中医起居调摄指导
3 传授按揉四神聪穴技术

下次随访日期
年月 日
年月 日
年月 日
年月 日
随访医生签名

健康教育活动记录表

活动时间：2021年1月5日
活动地点：马过河镇新街
活动形式：健康咨询
主办单位：马过河镇卫生院
合作伙伴：
接受健康教育人数：51
健康教育资料发放种类及数量：1种51余份
活动主题:中医药健康服务知识咨询
宣教人：张龙 李智 李艳敏
活动小结:
为进一步让辖区村民了解中医药相关知识，提升自我保健意识，发挥中医药在基本公共卫生服务中的特色优势，马过河镇卫生院于2021年1月5日组织相关人员到马过河新街进行中医药健康服务知识咨询活动，共咨询50余人。
活动评价：通过本次咨询，促进了辖区村民了解中医药相关知识，提升自我保健意识，发挥中医药在基本公共卫生服务中的特色优势，为规范基本公共卫生中医药服务起到了良好的推动作用。

存档材料请附后
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表
□其他材料

负责人（签字）：张龙 填表人（签字）： 李艳敏
填表时间：2021年01月05日
健康教育活动记录表

活动时间：2021年2月9日
活动地点：马过河镇新街
活动形式：健康咨询
主办单位：马过河镇卫生院
合作伙伴：
接受健康教育人数：32
健康教育资料发放种类及数量：3种90余份
活动主题:中医药养生保健知识咨询
宣教人：张龙 李智 李艳敏
活动小结:
在这次中医养生与药膳食疗中医知识健康教育咨询中，通过健康知识讲解、健康咨询指导、健康资料发放等形式开展了此次宣传教育活动，本次活动参加人数 32 人，发放《健康手册》32份，《中医药知识手册》32 份，中医处方32份，其中 32 人参加了健康咨询，通过健康咨询，使居民对中医养生与药膳食疗知识知晓率有所提高，养成良好的健康行为。

活动评价：通过本次咨询使社区居民了解中医养生与药膳食疗的相关知识，学会如何在生活中使用药膳食疗以达到养生的目的，使居民对相关知识的知晓情况有了进一步的提高， 在日常生活中能更合理的维护自己和家人的健康，达到了预期咨询目的，圆满完成此次宣传任务。为今后的健康教育起到了重要作用。

存档材料请附后
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表
□其他材料

负责人（签字）：张龙 填表人（签字）： 李艳敏
填表时间：2021年02月09日

健康教育活动记录表

活动时间：2021年3月2日
活动地点：马过河镇新街
活动形式：健康咨询
主办单位：马过河镇卫生院
合作伙伴：
接受健康教育人数：43
健康教育资料发放种类及数量：1种40余份
活动主题:高血压中医药咨询
宣教人：张龙 李智 李艳敏
活动小结:
引起高血压病的不同病因，观察自己的健康情况，及时发现异常或危险信号，能够早期发现疾病，以便进行有针对性的自我调理，及时治疗。马过河镇卫生院于2021年3月2日组织相关人员到马过河新街进行中医药健康服务知识咨询活动，共咨询43余人。解答高血压患者的咨询，为他们自我保健做好护航工作，配合家庭保健，提高老年人健康保健水平。

活动评价：通过介绍中国传统养生保健法，诸如自我按摩、叩齿等，提高居民自我保健水平。指导他们定期进行健康检查，早期发现疾病，早期治疗。宣传老年病知识及其危害性，并做好具体辅导，制定适合方案，通过体质分类，让人们更好的了解自身，有助于自我防病水平的提高，切实有助于体质的提高。大力宣传“预防从日常生活做起”，做到科学的健身、修养，克服不良生活习惯，建立健康的生活方式，做到合理安排时间。宣传并提倡进行有计划、有针对性地身体素质锻炼，通过积极有效的锻炼、活动，使精神、情绪、阴阳气血保持于相对平衡状态。

存档材料请附后
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表
□其他材料

负责人（签字）：张龙 填表人（签字）： 李艳敏
填表时间：2021年03月02日

健康教育活动记录表

活动时间：2021年4月6日
活动地点：马过河镇新街
活动形式：健康咨询
主办单位：马过河镇卫生院
合作伙伴：
接受健康教育人数：36
健康教育资料发放种类及数量：1种30余份
活动主题:糖尿病中医药咨询
宣教人：张龙 李智 李艳敏
活动小结:
中医认为糖尿病的发生和饮食有关，饮食控制的好坏直接影响着治疗的效果。马过河镇卫生院于2021年4月6日组织相关人员到马过河新街进行糖尿病中医药健康咨询活动，“以不疲劳为度”，“不能强所不能”。运动的方式多种多样：如散步、快速行走、健身操、太极拳、滑冰、游泳、老年迪斯科等。运动强度过大或活动时间太长引起劳累，会使病情加重。尤其是严重缺乏胰岛素的患者及合并冠心病、肾病者，应该限制活动量。但运动强度太小又起不到治疗作用，特别值得推荐打太极拳，它具有轻松、自然、舒展和柔和的特点，是糖尿病患者最为适宜的运动形式。糖尿病的发生和发展都和情绪有一定关系。
活动评价：
通过本次咨询，糖尿病患者正确对待生活和疾病，“节喜怒”、“减思虑”。保持情志调畅，气血流通，以利病情的控制和康复。传统的中医治疗糖尿病是根据临床症状进行三消论治。随着现代医学诊断技术的发展，不能仅停留在分析三消水平上，应该纳入包括现代医学检查项目在内的，所有能反映病情多方位的指标，用中医的辨证和西医的辨病相结合。
存档材料请附后
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表
□其他材料

负责人（签字）：张龙 填表人（签字）： 李艳敏
填表时间：2021年04月06日

健康教育活动记录表

活动时间：2021年7月5日
活动地点：马过河镇新街
活动形式：健康咨询
主办单位：马过河镇卫生院
合作伙伴：
接受健康教育人数：30
健康教育资料发放种类及数量：1种30余份
活动主题:中医药咨询
宣教人：张龙 李智 李艳敏
活动小结:
7月5日下午，马过河镇卫生院组织中医科及相关人员在医院内就中医药健康知识内容开展了咨询活动，前后共有30人参加了咨询活动，咨询吸引了大批村民参加，同时在活动现场还为村民提供疾病咨询及义诊服务。

活动评价：
通过本次咨询，医生详细为居民讲解了人体的三大穴位，合谷穴、神门穴和太阳穴，现场指导居民如何通过按摩这些穴位改善自己的睡眠质量和缓解日常生活的疲劳。同时，参加本次活动的居民还可以免费领取一些中医处方，处方中介绍了各种丰富的饮食搭配方法以及它的作用疗效，协助居民通过日常的饮食来调理自己的身体，改善身体健康状况。通过本次活动，一方面现场为居民普及了一些基本的健康知识，另一方面，也增强了他们的健康养生意识。
存档材料请附后
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表
□其他材料

负责人（签字）：张龙 填表人（签字）： 李艳敏
填表时间：2021年07月05日
老年人中医药健康管理服务记录表
姓 名： 性别： 年龄： 体质辨识结果： 编号：□□□-□□□□□
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有(根本不/从来没有)
很少(有一
点/偶尔)
有时(有些
/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是
(非常/每天)
(1) 您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）
1
2
3
4
5
(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）
1
2
3
4
5
(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）
1
2
3
4
5
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）
1
2
3
4
5
(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1
2
3
4
5
(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?
1
2
3
4
5
(9) 您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)
[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]
1
(BMI＜24)
2
(24≤BMI＜25)
3
(25≤BMI＜26)
4
（26≤BMI＜28）
5
(BMI≥28)
(10)您眼睛干涩吗?
1
2
3
4
5
(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）
1
2
3
4
5
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）
1
2
3
4
5
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）
1
一年＜2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5
几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
1
2
3
4
5
(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1
2
3
4
5
(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
1从来没有
2.一年1、2次
3.一年3、4次
4.一年5、6次
5每次遇到上述原因都过敏
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)
1
2
3
4
5
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）
1
2
3
4
5
(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）
1
2
3
4
5
(21)您皮肤或口唇干吗?
1
2
3
4
5
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有(根本不/从来没有)
很少(有一
点/偶尔)
有时(有些
/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是
(非常/每天)
(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？
1
2
3
4
5
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）
1
2
3
4
5
(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?
1
2
3
4
5
(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？
1
2
3
4
5
(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1
2
3
4
5
(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）
1
2
3
4
5
(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）
1（腹围<80cm，相当于2.4尺）
2(腹围80-85cm2.4-2.55尺)
3(腹围86-90cm，2.56-2.7尺)
4(腹围91-105cm2.71-3.15尺)
5（腹围>105cm
或3.15尺）
(29) 您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？
（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）
1
2
3
4
5
(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?
(大便容易粘在马桶或便坑壁上)
1
2
3
4
5
(31)您容易大便干燥吗?
1
2
3
4
5
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）
1
2
3
4
5
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？
（可由调查员辅助观察后填写）
1
2
3
4
5
体质类型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
平和质
体质辨识
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．基本是
中医药
保健指导
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健

1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健

1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健

1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健

1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健

1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健

1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健

1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健

1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健

填表日期

医生签名

下次随访日期

被指导人签名